第六章 组方学及其分类所谓医者，一是准确的诊断，一是有效的治疗，二者缺一不可。《伤寒论》既是一部辨证学，也是一部治疗学。所载方剂，经千百年临床验证，行之有效。《甲乙经》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为汤液，汉张仲景论广汤液为数十卷，用之多验。”仲景之方称为医方之祖，万世准绳。只要辨证准确，一证一方，药到病除，此所谓经方之效。 仲景的方剂组成非常严格，方剂首在使数种药物有机地结合起来，发挥一种功能。随便加减药物只能是汇集本草，不会收到良好的效果。方剂不同于药物，数药相合不再是药物的性质，而出现了方剂的性质。各味药物由分散到组成一个方剂，不单是数量的相加，而且是有机的结合，形成一个有机整体，不是量变而是质变，这就是药物与方剂的根本区别。以桂枝汤为例，桂枝汤将芍药用量加倍，则成为桂枝加芍药汤，由治表转为治里。第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”桂枝汤三阴皆治，关键在于芍药用量，大量作用于里部，中量作用于半表半里部，小量作用于表部。第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”参第50条：“欲令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣血不足，血少故也。”芍药中量治半表半里少阴病。仲景组方之严格，选药之精良，为后世医者望尘莫及。 俗曰：中医不传之秘在药量。不同病性，处以不同用量，才能达到理想效果。桂枝麻黄各半汤可引起小发汗，仅用麻黄汤1/3量。桂枝二越婢一汤，仅用麻黄1/4量。桂枝二麻黄一汤中麻黄仅用1/5量的。由此可见仲景组方处量也是十分慎重和严格的。 一个方剂中药味和药量都存在一个最佳比例，治疗有个最佳效果。随便更动其中的药味和药量都会改变方剂的性质和作用，失去原来的平衡。方剂的成分是决定疗效的保证，方剂的浓度是决定程度的依据。一个好的方剂必须是经过多次临床检验，优者继承，劣者淘汰，而最终证实其疗效，做到非此方不能治此证，非此证不用此方。方证相对，两相呼应，相得益彰。这是研究方剂学的根本途径。 仲景组方用药的原则大致有八类： 1、一方中突出一味或数味药的主导作用，其它药为辅助作用，则以其主药命名方剂。 桂枝汤中桂枝起主导作用，与芍药相伍，全方的功效在于温阳敛阴，调和营卫，主治发热，汗自出，恶风，脉缓或肢肢痹痛的表虚寒证，故本方命名为桂枝汤。 麻黄汤中以麻黄为主导，配伍桂枝以止痛，杏仁以平喘，全方功效解表散寒，主治头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘，故本方命名为麻黄汤。 葛根汤中以葛根为主导，配伍麻黄以发汗，桂枝汤以温阳敛阴，全方功效解肌发表，和解阴阳。 小柴胡汤中起主导作用的为柴胡，配黄芩清热，半夏止呕，人参止烦，全方协调半表半里，和解阴阳，主治往来寒热，胸胁若满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。 黄连汤、黄芩汤、麻子仁丸、猪苓汤、文蛤汤、附子汤、吴茱萸汤、甘草汤、桔梗汤、猪肤汤、苦酒汤、半夏散、炙甘草汤、茵陈蒿汤、乌梅丸、白头翁汤、瓜蒂散等这此方剂中都是突出被命名药的主导作用，但是决不能说方剂就是主导药的作用。另外一些方剂的主导药并不是一味，如：柴胡桂枝干姜汤、旋复代赭汤、竹叶石膏汤、干姜附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、桂枝人参汤、枳实栀子豉汤。 2、一方中选用数种药物的联合作用，通过各药的相互作用，达到治病目的。各药之间是平行关系，互相制约，互相促进，形成一个功效，这时以各药名称共同命名。 麻杏石甘汤中四药：麻黄、杏仁、石膏、甘草缺一不可，共同担负清热解表平喘的功效，虽有麻黄而不发汗，主治汗出而喘，无大热。 麻黄细辛附子汤三药共同起到温阳解表主治表寒与半表半里寒合证之无汗，发热，脉沉。 葛根黄芩黄连汤中三药相伍，解表清热止利，达到引热出表的目的。主治表热里热合证之汗出而喘，协热而利。 茯苓桂枝白术甘草汤中四药为伍，相互为用，共同起到温阳利水的作用，主治少阴寒，太阴虚合证之心下逆满，气上冲胸，起到头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤，茯苓桂枝甘草大枣汤，麻黄附子甘草汤，栀子豉汤，栀子甘草豉汤，栀了生姜豉汤，栀子干姜汤，栀了柏皮汤，栀子厚朴汤，干姜黄苓黄连人参汤，厚朴生姜半夏甘草人参汤，黄连阿胶汤，麻黄边翘赤小豆汤，五苓散等，这些方剂都是诸药相互制约，相互促进，共同达到治疗目的，缺一不可。 3、一方之中，通过几味药的相互作用，达到一个治疗作用，以其达到的作用命名。 调胃承气汤中大黄芒硝甘草三药共同作用起到了和顺胃气的作用，胃气以降为顺，调胃承气汤其势下行，故以调胃承气功用以命名。主治胃气不和，谵语，潮热，大便硬。大承气汤、小承气汤也取意于此，只是在程度上有区别。 小建中汤中诸药相伍，共同起健脾补中的作用，主治太阴病阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛证。 小陷胸汤，大陷胸汤，大陷胸丸，取意攻陷胸胁结水之证。抵当汤，抵当丸取意直抵少腹，不可阻当之势。理中汤取于调理中焦，温补脾胃之意。 半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，大黄黄连泻心汤，附子泻心汤，桃核承气汤，通脉四逆汤，蜜煎导方等都是在突出主导作用同时，全方达到一个治疗效果，因而复合命名。 4、一方之中，数药结合，组成一种治法，采用取类比象的方法给方剂命名。 白虎汤石膏、知母、甘草、粳米四药组合构成一种疗法，清热降温，如白虎肃杀威慑。 大青龙汤，小青龙汤，取青龙行云布雨之发汗之功。 真武汤（即玄武汤）等六神二旦汤皆取类比象，以构成一种特殊治疗方法。 5、一方中，数药为伍，达到治愈某证的目的，则以其病证命名。 四逆散、柴胡、枳实、芍药三药与四逆汤完全不同，但治疗的症状是一致的，故也以四逆命名。 当归四逆汤，通脉四逆汤，茯苓四逆汤，白通汤等都是复合的命名方法，或突出主导药加主治症，或功效加主治症，或突出主药，同时加功效与主治症。 6、一方中，数药为伍，煎后出现特殊色泽，则以汤剂的色泽命名，如桃花汤。 7、药证（单证）方，以某药对某证的独特功效为基础的单方称药证方。 桂枝甘草汤温阳平冲，主治少阴寒证之发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。 芍药甘草汤清热平挛痉，主治少阳热证之脚挛急。 甘草干姜汤回阳救逆，主治少阴寒之四肢厥逆。 茯苓甘草利水止悸，主治少阴虚小便不利，心下悸，口不渴。 在方剂加减重组过程中，兼证加药都依据本原则。桂枝加桂汤，以治疗少阴病、奔豚证，气从少腹上冲心。桂枝加芍药汤治疗太阴病腹满时痛。桂枝加大黄汤治疗太阴病兼大实痛证。桂枝加附子汤治疗厥阴病之汗不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸。桂枝新加汤治疗少阴虚与表寒合证之身疼痛，脉沉迟。 桂枝加葛根汤，桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝去桂加茯苓白术汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，葛根加半夏汤，柴胡加芒硝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，黄芩加半夏生姜汤，白虎加人参汤，四逆加人参汤，通脉四逆汤加猪胆汁汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，桂枝附子去桂加白术汤等，既可以药证方组合新方，也可从兼证方中分出药证方。如桂枝加葛根汤之葛根甘草汤证为项背强几几，白虎加人参汤之人参证为时时恶风，背微恶寒，脉洪大。 8、复方，一方有两方或多方组成，同时解决相互复合的几个方证。 桂枝麻黄各半汤为桂枝汤与麻黄汤各1/3量的合方，主治阴阳俱虚，余邪未解之发热恶痛，热多寒少，如疟状，无汗身痒，脉微而恶寒，面色有热色。 桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤，柴胡桂枝汤，麻黄升麻汤等都是复方。 以上从方剂的命名和组方上讨论了仲景的处方原则，至今仍然值得我们借鉴。徐灵胎说：方剂既成，其药各失其性。一方之性决非数药之性相加，这就是方剂学真谛。以药物解方剂的方法应该说是方剂学的倒退。 方剂是为辨证服务的，离开了辨证，方剂也无所适从。因而“观其脉证，知犯何逆，随证治之，一线贯通，不可分离。组方也是这样，必须是在辨证的指导下进行，方剂组成后就表现出完整的汤性，而不再是药性，以桂枝白虎汤为例说明。 桂枝汤是温性方，白虎汤是凉性方，两方复合以后，是温是凉要依据辨证的需要，由桂枝汤和白虎汤的量来决定。如果是治疗热痹，那么桂枝汤在本方之中不表现温性，只取其镇痛之效，取白虎清热之功，全方成为清热针痛剂，这时不能取以桂枝辛温作解释。如果是治疗寒痹，那么白虎在本方之中也不再表现凉性，只取其除烦镇痛之功，不取其寒凉之性。如果本方桂枝汤与白虎汤组成平性方，以治没有明显寒热证象的痹证，方剂之中不存温凉的问题。同一方剂，由于主治不同改变药物的剂量，而使全方的温凉发生改变，可凉可热，可平，这就说明了药性是构成汤性的元素，但汤性已不再是药性。 各 论《伤寒论》三百九十八条，一百一十二方，依据立纲、归类、正误、补缺八字原则，以三部六病为准绳，进行条文重编，方剂新列。 第一篇 太阳病与厥阴病第一章 立纲第一节 太阳病提纲原纲：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1） 新纲：太阳病，头项强痛，发热恶寒，无汗，脉浮，或咳喘。 诠释：太阳病为表部阳性病，根据第七条：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒，发于阴也。”阳性病当有发热，故补入。太阳病的热型特点为：发热恶寒。根据第三十五条：“无汗而喘”为表实证主证，但咳喘非必见证，故加“或咳喘”。 第二节 厥阴病提纲原纲：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止。（326） 新纲：厥阴病，手足逆冷，脉细，恶寒，肢节痹痛。 诠释：原纲非表部阴性病，其自上而下所列皆消化道症状，病属里部范畴。《伤寒论》原文厥阴病实际为名存实亡。根据337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。”本条概括了厥证的机理为“阴阳气不相顺接。”主证为“手足逆冷”。厥阴病为厥证的一种，故应有手足逆冷。表部虚寒而引起的手足逆冷参照351条：“手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之”补入“脉细”。阴性病但恶寒不发热，故补入“恶寒”。表寒证的主证为“肢节痹痛”参照麻黄汤证、桂枝汤证，故补入 第二章 归类第一节 太阳病类证一、麻杏甘石汤证 原文：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162） 麻黄四两（去节），杏仁五十个（去皮尖），甘草二两（炙），石膏半斤（碎，绵裹） 上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 1、正误补缺：太阳病，汗出而喘，无大热者，麻黄杏仁甘草石膏汤主之；若以桂枝汤发汗，原证仍在，不可更行桂枝汤，仍与麻黄杏仁甘草石膏汤；若服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 诠解：原文“不可更行”说明已经误治，不可再误。 2、麻黄杏仁甘草石膏汤与桂枝汤证的鉴别：二证都有发热、汗出。前者无大热，并非不发热，而为热壅于肺，迫津外出故无大热而汗出，病在肺故兼喘，性为阳故小便当黄；后者发热为翕翕发热，是阳浮于外的表现。第12条“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”就是桂枝汤证发热汗出的病机解释。由于病在表，性为阴故兼恶风而小便清。 3、本条与第26条皆为麻黄杏仁甘草石膏汤误用桂枝汤发汗，前者未变，后者致变。参26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”补入。 二、大青龙汤证 1、大青龙汤主证 原文：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉润，此为逆也。（38） 麻黄六两（去节），桂枝二两（去皮），甘草（炙）二两，杏仁十四枚（去皮，尖），生姜三两（切），大枣十枚（擘），石膏如鸡子大（碎） 上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁不得眠也。 伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39） 正误补缺：38条：“太阳中风”与39条“伤寒”为错简，互换。 伤寒，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之，若脉微弱，汗出而恶风者，不可服之，宜桂枝二越婢一汤。若服之，则筋惕肉润，此为逆也，茯苓四逆汤主之。若脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，不汗出而烦躁，无少阴证者，大青龙汤发之。 诠释：38、39两条为大青龙汤证的两种表现形式。38条邪伤浅表，病情较轻，但病证反重；39条邪伤肌层，病情转重，但病证反轻。此为同一种病不同体质的两种反映，属太阳病，热重于麻黄汤证。 2、大青龙汤证鉴别 原文：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（37） 诠释：本证与大青龙汤证差别在：汗出恶风，脉微弱。 原文：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。（301） 诠释：本证与大青龙汤证的差别在：烦躁而脉沉，有少阴证。 第二节 厥阴病类证一、当归四逆汤证 原文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351） 当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚（擘，一法，十二枚） 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 诠释：本证为厥阴病主方证，为表部血虚寒凝，血行不畅所致。 二、桂枝汤证 1、桂枝汤主证 原文：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13） 正误补缺：厥阴病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。 诠释：本证为桂枝汤主证，属厥阴病类证，有此证使可用此方。 2、太阳中风证 原文：太阳中风，阳浮而阴解，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12） 桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两，生姜三两（切），大枣十二枚（擘） 上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。禁生冷，粘滑，肉面，五辛，酒酪，臭恶等物。 诠释：本证以太阳中风命名，意在与太阳病区别。本证为表虚寒证，属厥阴病类证。发热为阳浮于外，真寒假热之象，汗出为真阴外漏，阴弱之象。恶寒恶风皆虚寒之证，鼻鸣干呕为表部受邪，鼻腔通气过渡所致。 3、桂枝汤适应证 原文：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53） 病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54） 吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。（387） 桂枝三两（去皮），芍药三两，生姜三两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘） 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。 伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里，宜四逆汤，救表，宜桂枝汤。（91） 下利腹胀满，身疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表，宜桂枝汤。（372） 正误补缺：病常自汗出者，复发其汗，宜桂枝汤；病人脏无它病，时发热自汗出而不愈者，先其时发汗则愈，宜桂枝汤；太阴病，四逆汤证，病愈后，身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤。 诠释：只要是表虚寒所引起的时发热，自汗出，身疼痛，脉浮缓等轻证，皆可使用桂枝汤小和其外，使卫气和则愈。 桂枝汤证产生机理：《内经?阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”《内经?生气通天论》又说：“阳者，卫外而为固也 ……阴者，藏精而起亟也。”“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，则为圣度。”“阳强不能密，阴气乃绝。”表阳为卫，阴为营，阳虚不能密，则浮越于外，出现假热，故曰卫强营弱。桂枝汤温阳敛阴，调和营卫，为温补之小剂。 4、桂枝汤证与阳明病的鉴别 原文：伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（56） 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。（15） 正误补缺：伤寒，不大便六七日，头痛有热，其小便清者，知不在里，仍在表也，宜桂枝汤。下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。 诠释：桂枝汤证出现六七日不大便是因为病人多日无进食，只饮水而致，并非燥屎形成，其鉴别点在小便清。误下后，其气上冲，说明胃气不虚，未误治致变，故仍以桂枝汤调和营卫，平冲降逆。气不上冲，为形成太阴，方用四逆辈。 “若头痛者，必衄”为麻黄汤变证，故去。 5、桂枝汤禁忌证 原文：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病。桂枝不中与之也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16） 诠释：脉浮紧，发热，汗不出者为太阳伤寒，即表寒实证。当以麻黄汤发汗解表，祛寒止痛。桂枝汤为敛汗剂，而非发汗剂。麻黄汤证误以桂枝汤，不但病不解，反而加重病情。如果汗吐下温针病仍不解者，此为坏病，不可再用桂枝汤，一误再误，当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 三、桂枝附子汤证 原文：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。（174） 桂枝附子汤方： 桂枝四两（去皮），附子三枚（炮，去皮，破），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），甘草二两（炙） 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 诠释：本证为厥阴病类证。“风湿相搏”是讲病因病机。“不呕不渴”言里部无病。“脉浮虚而濇”言表部虚寒。卫阳受伤，不能温煦肌腠，故“身体疼烦，不能自转侧。” 四、甘草附子汤证 原文：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸，近之则痛剧。汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（175） 甘草二两（炙），附子二枚（炮，去皮，破），白术二两，桂枝四两（去皮） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。 诠释：本证与上证类似，但偏重于虚，故去生姜，减附子而加白术。 第三节 太阳、厥阴并病 一、葛根汤证 1、葛根汤主证 原证：太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。（31） 葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两，生姜三两（切），甘草二两（炙），芍药二两，大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根减六升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。 正误：表部证（并病），项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。 诠释：本证为表部同一部位上阴阳两种病性并存的病证。项背强几几，无汗，恶风非虚非实非寒非热，形成了矛盾的统一性。三部六病把此类性质的病证称之为并病或部证。 2、葛根汤适应症 （1）葛根汤兼下利 原文：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32） 正误补缺：表部证，项背强几几，无汗恶风，下利者，葛根汤主之。 诠解：合病的概念在《伤寒论》中十分模糊。三部六病把合病定义为六病在不同部位上的相互复合。合病的治疗原则为合病合方。本证葛根汤复合下利，仍然使用葛根汤治之，说明下利证不为里部本身病变，而为表部病势扩张，影响里部而出现的越部证。 （2）葛根汤证兼呕 原文：太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33） 葛根四两，麻黄三两（去节），甘草二两（炙），芍药二两，桂枝二两（去皮），生姜二两（切），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘） 上八味，以水一斗，先煮葛根，麻黄，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 正误：表部证，项背强几几，无汗恶风，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。 诠释：本证与上条为类证，呕仍然是表部越部证，加半夏的原故是呕吐影响入药，止呕以治其标。本方偏热，故适用于部证偏寒的病证。 第四节 表部兼、合证 一、麻黄汤证 1、麻黄汤主证 原文：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35） 麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），杏仁七十个（去皮尖） 上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46） 诠释：麻黄汤证为表寒实证，即大寒束表而表阳亢盛，仲景重新命名为伤寒。根据临床观察，伤寒一般在4-5小时后就发生传变，一则寒邪化热，转为大青龙汤证，或麻杏甘石汤证，一则寒邪入里，直中少阴，而成麻黄附子细辛汤证，有的可延至1-2天，但很少见。 46条为倒装句，“麻黄汤主之”应在“此当发其汗”之后。麻黄汤证八九日不解，表证仍在，化热加重，故服麻黄汤后出现衄血，这是“阳气重故也。” 2、麻黄汤适应证 原文：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。（235） 正误：伤寒，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。 原文：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36） 正误：伤寒，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。 原文：伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55） 诠释：只要是表寒实证，脉浮紧，无汗而喘，不必全俱，皆可使用麻黄汤治疗。 3、麻黄汤禁忌证 原文：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。（38） 诠释：伤寒化热，出现烦躁，不可再使用麻黄汤，而应用大青龙汤，否则出现46条之衄血。 二、桂枝加葛根汤证 原文：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14） 葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），芍药二两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 诠释：项背强几几，为太阳热证，汗出恶风为厥阴虚寒证，二者相互复合，形成厥阴病兼表热证，即桂枝加葛根汤证。 成本《注解伤寒论》《金匮玉函经》本方皆无麻黄，从之。 三、桂枝麻黄各半汤 原文：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23） 桂枝一两十六铢（去皮），芍药、生姜（切），甘草（炙），麻黄（去节）各一两，大枣四枚，杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖及两仁者） 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。 诠释：本条为仲景辨证法的体现，为中医病案书写树立了典范。辨证准确，叙述精练，病机分析，丝丝入扣，脉证描述，字字如珠。 本证的发病初期为大青龙汤证，汗不如法，形成220条之大承气汤证二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。下后不解，则形成166条之瓜蒂散证，病如桂枝证，头痛，项不强，寸脉微沉，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。这样8-9天的过程中，汗、吐、下三法使用之后，虽然大病已除，但正气也伤，余邪未尽。所谓“阴阳俱虚”，表现为发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，如疟状，面色有热色，身痒诸症，脉微而缓，此为表虚寒而余邪未尽，治以小发其汗，取桂枝汤、麻黄汤各1/3量合用。 四、桂枝二麻黄一汤 原文：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25） 桂枝一两十七铢（去皮），芍药一两六铢，麻黄十六铢（去节），生姜两六铢（切），杏仁十六个（去皮尖），甘草一两二铢（炙），大枣五枚（擘） 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云：桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服，今合为一方，将息如前法。 正误补缺：太阳病，若形似，发热恶寒，热多寒少，一日再发，脉微弱者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 诠释：本条为错简，前半段为桂枝汤证，汗不如法，出现一时性脉洪大，但证仍不变，故与桂枝汤如前法。后半段为23条类证，病情较之为轻，所以用桂枝汤2/5，麻黄汤1/5量合用。 五、桂枝二越婢一汤 原文：太阳病，发热恶寒，热多汗少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（27） 桂枝（去皮），芍药，麻黄，甘草（炙）各十八铢，大枣四枚（擘），生姜一两二铢（切），石膏二十四铢（碎、绵裹） 上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤，桂枝汤合之，饮一升。今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。 诠释：本证为23、25条类证，较二者皆重，属阴阳俱虚表热证。 《伤寒论》中无越婢汤证，而此处出现合方，可以推知，越婢汤证遗失。《金匮?水气痰饮病篇》越婢汤方为：麻黄六两，石膏半斤，生姜六两，甘草二两，大枣十五枚，参麻黄汤、大青龙汤可知，大青龙汤为越婢汤和麻黄汤的合方。本方为2/8桂枝汤量与1/8越婢汤量相合。 六、桂枝加厚朴杏子汤证 原文：喘家作，桂枝汤加厚朴杏了佳。（18） 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43） 桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），芍药三两，大枣十二枚（擘），厚朴二两（炙、去皮），杏仁五十枚（去皮尖） 上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。 诠释：本证为桂枝证兼里虚证，以方测证，补入厚朴证腹胀满。 七、桂枝附子去桂加白术汤证 原文：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧。脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（174） 附子三枚（炮，去皮破），白术四两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘） 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服，初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子，术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法。以大便硬，小便自利去桂也。以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减服之。 诠释：本证为厥阴表寒兼里虚证。“大便硬，小便自利”属太阴里虚证。“大便硬”，为初头硬，后必溏。湿气重，津液不行。去桂意在避免桂枝燥便之弊，加术用于躁湿之功。参桂枝去桂加茯苓白术汤证。 八、当归四逆加吴茱萸生姜汤证 原文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352） 当归三两，芍药三两，甘草二两（炙），通草二两，桂枝三两（去皮），细辛三两，生姜半斤（切），吴茱萸二升，大枣二十五枚（擘） 上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，温分五服。 正误补缺：手足厥寒，脉细欲绝，干呕，吐涎沫者，其人内有久寒，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。 诠释：本证为厥阴病兼里寒证，参396、378条吴茱萸汤证补入“干呕，吐涎沫”。 九、小青龙汤证 原文：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40） 麻黄三两（去节），芍药三两，干姜三两，五味子半斤，甘草（炙）三两，桂枝三两（去皮），半夏半升（洗），细辛三两 上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根二两。若微利，去麻黄，加荛花如鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者去麻黄，加茯苓四两。若喘，去麻黄，加杏仁半升，去，皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41） 正误补缺：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热，咳而微喘，口不渴，小青龙汤主之。服汤无渴者，此寒去欲解也。 诠释：40条或见证非仲景之意，违背证变方变，重新命名，另立方证的原则。药物加减上也不附合仲景用药习惯，恐后人所加，故去。 本证为太阴病兼表寒实证，为麻黄汤证不解，与里寒证相合。 第二篇 阳明病与太阴病第一章 立纲第一节 阳明病提纲原纲：阳明之为病，胃家实是也。（180） 新纲：阳明病，胃家实，发潮热，自汗出，大便难。 诠释：阳明病为里部阳性病。胃家包括了以胃为主导的整个消化道，实即有形之物结于里部而形成的病证，包括痰、水、血、食等诸多因素。 第二节 太阴病提纲原纲：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。（273） 新纲：太阴病，腹满，时腹自痛，或吐利。 诠释：太阴病为里部阴性病，腹满，时腹自痛为太阴病必见证，吐利为或见证。 第二章 归类第一节 阳明病类证一、大承气汤证 1、大承气汤主证 原文：阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。（208） 大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚，芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 2、大承气汤重证 原文：伤寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发潮热，谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212） 诠释：“潮热”是阳明病的热型，“手足澉然汗出”是大便硬的外证。“汗出不恶寒”是太阳病表解入里的指征。“脉迟”为阳明病大承气汤证之脉。吴人驹说：“一腹之中，上中下邪气皆盛，证之全实者，其脉单沉伏，不可生疑畏，惟下之而脉自渐出也。（《医宗金鉴》） 3、大承气汤适应证 （1）潮热，谵语，手足漐漐汗出，大便难。 原文：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220） 诠释：潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语四证是大承气汤四大适应证，标志着燥屎已经形成。只要胃家有燥屎则可使用大承气汤。 原文：阳明病，谵语，有潮热，反不能食，胃中有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤。（215） 诠释：“胃中”只是体表定位，燥屎不在胃而在横结肠。阳明病只要燥屎不升至模结肠，不影响饮食，同时也不会出现腹胀痛。 （2）汗出，潮热，谵语，大便难 原文：汗出谵语，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也，下之则愈，宜大承气汤。（217） 病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤；发汗宜桂枝汤。（240） 诠释：大承气汤证的“汗出，日晡所发热”与54条“时发热自汗出而不愈”之桂枝汤证有相似之处，故仲景特以“脉实”“脉浮虚”以资鉴别。同时汗出特点也不相同，参182条，阳明病外证为“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。” （3）心中懊恼而烦，腹满而痛，不大便 原文：阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238） 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满而痛者，此有燥屎，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤也。（241） 正误补缺：阳明病，下之后，六七日不大便，心中懊恼而烦，腹满而痛者，此有燥屎，所以然者，以新病差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，而成宿食故也，可攻，宜大承气汤，损谷则愈。若下后，腹微满，初头碍，后必溏，不可攻之，宜栀子厚朴汤。 诠释：阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。（203） 病人脉已解，而日暮微烦，以新病差，人强与谷，脾胃气尚解，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。（398） 上述阳明病大承气汤证的形成为伤寒下后胃气尚弱，食谷不化，形成燥屎。故民俗有“饿死的伤寒，撑死的痢疾”之说。 （4）小便不利，大便难，时有微热，喘冒不能卧 原文：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242） 若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（251） 诠释：参203条“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”本条讲述了小便与大便的关系。《内经?经脉别论》说：“食入于胃，散精于肝，淫气于筋，饮入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五精并行。”再看179条“太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”由此可知，阳明病的形成与水液代谢有密切关系，小便不利，水走胃肠燥屎不能形成。小便自利，水走膀胱，不能回流胃肠，大便则硬。 （5）目中不了了，睛不和，大便难，身微热 原文：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜承气汤。（252） 诠释：“目中不了了，睛不和”为里实影响神经系统后引起的病证，为越部证，只要攻除里实，病变即可自解，故曰：“无表里证”即非半表半里证。 （6）发热，汗多，不大便 原文：阳明病，发热汗多者，急下者，宜大承气汤。（253） 诠释：本证为大汗伤阴，燥屎内结之证，须急下之，否则很快形成212条大承气汤重证。 （7）腹满痛，不大便 原文：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254） 诠解：“腹满痛”是燥屎升至模结肠的标志，为阳明病急证，故须急下之，否则形成肠梗阻。 （8）口燥咽干，脉沉迟 原文：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320） 正误补缺：阳明病，得之二三日，口燥咽干，脉沉迟者，急下之，宜大承气汤。 诠释：“脉沉迟”为阳明病的大承气汤证常脉，为燥屎内结，邪伏于里之象，如不识此，误以为少阴病，则大错特错。 （9）自利清水，色纯青，口干燥，脉沉迟 原文：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。（321） 正误补缺：阳明病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，脉沉迟，急下之，宜大承气汤。 诠释：本证为燥屎内结，热结旁流之证，多为伤寒四五十天，不吃饭，只饮水，水伴胆汁沿燥屎间隙而下，故而形成自利清水，色纯青。内结之势更盛，故须急下之。 （10）腹胀，不大便，脉沉迟 原文：少阴病，六七日，腹胀，不大便，急下之，宜大承气汤。（322） 正误补缺：阳明病，六七日，腹胀，不大便，脉沉迟者，急下之，宜大承气汤。 诠释：燥屎内结，腑气不通，病情危急，故宜急下之。 4、大承气汤禁忌证 （1）表未解，不可攻下，先解表，后攻里。 原文：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。（44） ……若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。（208） ……其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已……乃可攻之。（106） 诠释：表证未解，攻下则引邪入里。 （2）太阴虚寒，胃中冷者，不可攻下 原文：阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。（194） 正误补缺：太阴病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。 原文：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。（204） ……若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。（208） 诠释：呕，腹大满皆为太阴虚证，治疗必须兼顾虚实两个面，方不至误。“满”与“胀”的区别在于满为患者自觉症状，腹部柔软，喜按。胀为他觉症状，腹部硬而拒按。 二、调胃承气汤证 1、调胃承气汤主证 原文：伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反以下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和之，此为内实也，调胃承气汤主之。（105） 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248） 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。（213） 若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。（29） 大黄四两（去皮，清酒洗），甘草二两（炙），芒硝半升 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。 正误补缺：阳明病，谵语，汗出，蒸蒸发热，大便硬者，调胃承气汤主之。 诠释：213条“小承气汤主之”为错简，参29条“胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。 发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70） 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207） 太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤（改为调胃承气汤）和之。（250） 诠释：阳性病，汗清不解，燥屎还未完全形成，表现为胃气不和时，使用调胃承气汤。 三、桃核承气汤证 原文：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106） 桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食，温服五合，日三服，当微利。 诠释：“热结膀胱”与“胃中有燥屎五六枚”表述方法相同。膀胱，胃中都不是指脏腑本身，只是在体表投射区，代表病位，膀胱即下焦小腹部位。 关于“热结膀胱”的问题，历代争论很大。认为是太阳病不解，遂经瘀热，结于膀胱，形成膀胱蓄血。这是六经立论的依据，但事实并非如此。这里的血不是蓄于膀胱，而是蓄于大肠，与桃核承气汤作用部位是一致的。 出血为热迫血行，同时也是泄热自救。参46条在上可衄，本条在下可便。血出热泄后，在里形成蓄血证，出现少腹急结，病机仍然是阳明里实证。 四、抵当汤与抵当丸证 原文：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（124） 水蛭（熬），虻虫各三十个（去翅足，熬），桃仁二十个（去皮尖），大黄三两（酒洗） 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。 伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（126） 水蛭二十个（熬），虻虫二十个（去翅足，熬），桃仁五十个（去皮尖），大黄三两 上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之，卒时当下血，若不下者，更服。 正误补缺：伤寒有热，表解已，少腹硬满，小便自利，其人发狂，脉微而沉者，为有血也，下血乃愈，抵当汤主之。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。 诠释：124、126两条，是完全相同的两个证，故把126条抵当丸改为抵当汤，合为一条。“太阳随经，瘀热在里”说明了经络参与了病邪传变，但必须指出的是经络并非是太阳膀胱经，血也不是蓄在膀胱腑，而是蓄于大肠。 原文：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（237） 太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125） 正误补缺：阳明证，其人喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，本有久瘀血也，若身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂，血证谛也，抵当丸主之。小便不利者，为无血也。 诠释：两条皆改为抵当丸主之，是因为喜忘，身黄非短期所能形成，皆久瘀血。“丸者缓也，汤者荡也“，新病速取，久病缓攻。小便不利者，为无血。 五、大陷胸汤证 1、大陷胸汤主证 原文：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135） ……若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。（149） 大黄六两（去皮），芒硝一升，甘遂一钱匕 上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂煮，温服一升，得快利，止后服。 诠释：本证为水热互结于胸胁，参136条：“伤寒十余日，……但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”证属阳明病。“结胸热实”既说出了病位，也指明了病机，同时也含有“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”三大主证。 2、大陷胸汤证与大柴胡汤证的鉴别 原文：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136） 诠释：大柴胡汤证为小柴胡汤证与小承气汤证的合证，病位涉及半表半里与里部，主证为发热或往来寒热，呕不止，下利，心下急，心中痞硬，郁郁微烦，但头汗出。与大陷胸汤证在病位与病证上都有相象之处，所不同的为大柴胡汤证为热结在里，心下急，心中痞硬，但不痛。大陷胸汤证为水结在胸胁，为结胸热实，心下痛，按之石硬。参条文103、165条大柴胡汤证。 3、大陷胸汤适应证 原文：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛者，大陷胸汤主之。（137） 诠释：本证为大陷胸汤证与调胃承气汤证合证，即水食互结。由于大陷胸汤本身是具备泻水，泻食的双重作用，故水食互结仍然使用大陷胸汤。 如果二证单一出现是不可混淆的，如尤在泾所言：“大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分，以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者 ，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰夹食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食……大承气先煮枳朴后纳大黄，大陷胸先煮大黄而后纳诸药。夫治上者制以缓，治下者治宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物而其用又不同如此。”（《伤寒贯珠集?太阳篇下》） 4、大陷胸汤禁忌证 原文：结胸证，其脉浮大者 ，不可下，下之则死。 诠释：阳明病脉常沉伏而迟，出现浮大数疾之脉皆胃气衰败之象，慎用攻下之法。如吴人驹说：“一腹之中，上下邪气皆盛，证之全实者，其脉常沉伏，不可生疑畏，惟下之而脉自渐出也。”（《医宗金鉴》） 六、大陷胸丸证 原文：结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。（131） 大黄半斤，葶苈子半升（熬），芒硝半升，杏仁半升（去皮尖，熬黑） 上四味，捣筛两味，内杏仁，芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚，另捣甘遂沫一钱匕，白密二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效，禁如药法。 正误补缺：阳明病，结胸热实，脉沉而紧，项亦强，如柔痉状，喘鸣迫塞，心下痛，按之石硬者，宜大陷胸丸。 诠释：大陷胸丸证为大陷胸汤证与葶苈大枣泻肺汤合证。参《金匮要略》补入喘鸣迫塞。本证较大陷胸汤证病重而久，故以丸剂缓图。 七、十枣汤证 原文：太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（152） 芫花（熬），甘遂，大戟 上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥大者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。 正误补缺：大青龙汤证，表解后，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 诠释：本条“太阳中风”非12条之桂枝汤证而是38条之大青龙汤证。“下利呕逆”与本证不符，去掉。 本证为皮水证与里水证合证，表解里未和的阳明病，“汗出不恶寒”是表解的标志。“头痛”为越部证，由水气上犯所致。 张隐庵说：“头痛，表证也，然亦有在里者”。如“伤寒不大便五六日，头痛有热者，与承气汤。” 诠释：本方服后，副作用很大，上吐下泻，丢钾严重，容易导致心衰，故凡见数、涩脉者，皆不能使用。 八、蜜煎导方 原文：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233） 食蜜七合 上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦者。欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时方去之。疑非仲景意，己试甚良。又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。 诠释：本证为麻子仁丸重证，津液内竭，不可用攻下法，当因势利导，故曰导法。 九、瓜蒂散证 原文：病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。（166） 瓜蒂一分（熬黄），赤小豆一分 上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓。取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血家，不可与瓜蒂散。 诠释：“胸中有寒”汉朝时没有痰字，借用寒字。痰饮停于胃中，因势利导，吐而越之。 第二节 太阴病类证一、理中汤证 1、理中汤主证 原文：霍乱、头痛发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386） 人参，干姜，甘草（炙），白术各三两 上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升去滓，温服一升，日三服，若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。 正误补缺：霍乱，头痛，身疼痛，自利不渴者，理中丸主之。 诠释：本证为里部虚寒证，属太阴病。以下利为主证。参277条“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜四逆辈。” 2、理中汤适应证 原文：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，以丸药温之，宜理中丸。（396） 人参，白术，甘草（炙），干姜各三两 上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三服。 诠释：本证病久证轻，以丸药缓图之。“胸上有寒”为一症状，即食道发凉，为胃中虚寒所致。参159条“理中者，理中焦”病情加重则发展为吴茱芋汤证，“干呕，吐涎沫”。参378条。 二、桂枝加芍药汤证 原文：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。（279） 桂枝三两（去皮），芍药六两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），生姜三两（切） 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云：桂枝汤今加芍药。 正误补缺：本桂枝证，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。 诠释：表虚误下，卫阳受伤，胃气被伐，而致太阴虚寒证。桂枝汤中桂枝芍药等量时，方剂作用在表，调和营卫。芍药倍桂枝时，引药入里，主治太阴。 三、小建中汤证 1、小建中汤主证 原文：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。（100） 桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），芍药六两，生姜三两（切），胶饴一升 上六味，以水七升，煮取一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。 诠释：本方为桂枝加芍药汤加饴糖而成。饴糖能延缓药物作用时间，增强止痛效果。 2、小建中汤适应证 原文：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102） 诠释：“心中悸而烦”为少阴证。三阴之寒不分家，以小建中汤治少阴病轻重，虽针对性不强，但大法不谬。 四、厚朴生姜半夏甘草人参汤证 原文：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66） 厚朴半斤（炙，去皮），生姜半斤（切），半夏半升（洗），甘草二两，人参一两 上五味，以水一斗煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 正误补缺：太阴病，吐利，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 诠释：本证为太阴病偏重于虚，主证为腹胀满。 五、五苓散证 1、五苓散主证 原文：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156） 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71） 猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮） 上五味，捣为散，以白饮和服方寸七，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。 诠释：本证为太阴病，水液代谢失常，水饮内停，不能转输而致。主证有：心下痞，脉浮，小便不利，微热消渴。 五苓散证的形成与饮水有密切关系，太阳病，发汗后，脱水伤津，胃中干出现烦躁不得眠，口渴欲饮。这时只需少少与饮之，使胃气得和，津液得充，则口渴，烦躁得解。如果大量饮水，由于病初愈，胃肠吸收功能较差，水不但不能被吸收输布，反而更加抑制其吸水功能，造成蓄水证，加剧口渴，形成恶性循环。 “微热消渴，小便不利”的病机为：肠道蓄水，吸水功能被遏制，水不能被吸收利用，造成组织间缺水，刺激饮水中枢，形成口渴证，严重者则烦渴或消渴，口渴则饮水自救，引水越多，则越压制胃物吸水功能，口渴愈甚，口渴越甚，大脑垂利分泌抗利尿素越多，抑制排尿，形成小便不利。组织间缺水，产热增高，出现微热脉浮等假象。 2、五苓散重证 原文：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74） 伤寒，汗出而渴，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。（73） 正误补缺：伤寒发热，汗出，六七日不解而烦，渴欲饮水，水入即吐，小便不利者，名曰水逆，五苓散主之。口不渴，心下悸者，有表里证，茯苓甘草汤主之。 诠释：水逆证是五苓散证重证，如发热汗出，六七日不解而烦，心下悸，小便不利，此为心阳虚，水湿不能输布而成。“表里证”为半表半里证代名词，在《伤寒论》中有七处提到。参252、93、153、163、168、257，不是少阳病，便是少阴病。 3、五苓散适应证 （1）霍乱病形成五苓散证 原文：霍乱，头痛有热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。（386） （2）太阳病形成五苓散证 原文：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72） （3）阳明病形成五苓散证 原文：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（244） 六、桂枝去桂加在茯苓白术汤证 原文：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28） 芍药三两，甘草二两（炙），生姜（切），白术，茯苓各三两，大枣十二枚（擘） 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓白术。 正误补缺：头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，大便难，此必初头硬，后必溏，不可攻之，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 诠释：服桂枝汤，或下之病仍不解，可知本证非桂枝证和阳明病。参照238条“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”可知，本证使用下法为误治，但必有大便难，故补入“初头硬，后必溏，不可攻之”。再参照174条“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”桂枝对直肠部位有兴奋作用，促进吸水，今太阴病，大便难，初头硬，后必溏，桂枝虽对太阴有利，但对排便不利，故去桂加茯苓白术。头项强痛，翕翕发热为越部证。 七、茯苓桂枝白术甘草汤证 原文：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67） 茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术，甘草各二两（炙） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 诠释：本证为太阴病里虚寒证，心下逆满，气上冲胸，起则头眩为浊气上逆而致。身为振振摇由发汗伤阳，经脉失养所致。参82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之”病机是一致的。皆发汗伤及经筋所致。《素问?生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。” 八、旋复代赭汤证 原文：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。（161） 旋复花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 诠释：本证为太阴病，胃气上逆，心下痞硬，噫气不除证。 九、吴茱萸汤证 1、吴茱萸汤主证 原文：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。（243） 干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378） 吴茱萸一升（洗），人参三两，生姜六两（切），大枣十二枚（擘） 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 正误补缺：太阴病，干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。食谷欲呕者，属太阴也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也，小柴胡汤主之。 诠释：本证为里寒太阴病。参352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。“头痛”为越部证，由浊阴上犯而致。病在上焦，得汤反剧者，为小柴胡汤证，参266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。” 2、吴茱萸汤适应证 原文：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309） 正误补缺：太阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 诠释：里部阴寒极盛，影响表部则手足逆冷，影响半表半里部则烦躁欲死，皆为越部证。 十、桃花汤证 原文：少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。（306） 少阴病，二三日到四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（307） 赤石脂一斤（一半全用，一半筛末），干姜一两，粳米一升 上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合。内赤石脂方寸七，日三服。若一服愈，余勿服。 正误补缺：太阴病下利便脓血者，桃花汤主之。 诠释：本证属太阴病虚寒证，病位在里部。参316条“少阴病，二三日不已至四五日，腹痛，小便不利……真武汤主之”307条为错简，桃花汤证无腹痛，小便不利，故去掉。 十一、赤石脂禹余粮汤证 原文：伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。（159） 赤石脂一斤，太一禹余粮一斤（碎） 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 诠释：本证为太阴病下焦虚寒证，门户失约，滑脱不止，主证为下利不止，心下痞硬。 第三节 里部部证一、生姜泻心汤证 原文：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（157） 生姜四两（切），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄连一两，大枣十二枚（擘） 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。本云：理中人参黄芩汤去桂枝术加黄连。 诠释：本证为里部寒热错杂，虚实并见的部证，以干噫食臭，心下痞硬，腹中雷鸣，下利为主证。 二、半夏泻心汤证 原文：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡汤证在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，心蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149） 半夏半升（洗），黄芩，干姜，人参，甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。 正误补缺：伤寒五六日，呕而下利，腹中雷鸣，心下痞硬满者，半夏泻心汤主之。 诠释：参《金匮要略?呕吐哕下利病》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”故补入。本证为生姜泻心汤类证，不同点在于一为干噫食臭，一为呕而不食。 三、甘草泻心汤证 原文：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。（158） 甘草四两（炙），黄芩三两，干姜三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘），黄连一两 上六味，以水一升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 正误补缺：其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，此为胃中不和，胃气虚，客气上逆，甘草泻心汤主之。 诠释：本证之下利日数十行，谷不化为胃肠蠕动加快，食物下行过速所致，其味秽臭，与四逆汤证之下利清谷不同。 四、干姜黄芩黄连人参汤证 原文：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（359） 干姜，黄芩，黄连，人参各三两 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。 正误补缺：本自寒下，若食入口即吐，此为胃中不和，寒热格拒，干姜黄芩黄连人参汤主之。 诠释：格则吐逆，格者吐逆之病名也。丹波元坚说：“然大旨不过本是胃虚膈热，医误吐下，故热搏于上，而冷甚于下也。”本证为里部寒热格拒之证。 五、黄连汤证 原文：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（173） 黄连三两，甘草三两（炙），干姜三两，桂枝三两（去皮），人参二两，半夏半升（洗），大枣十枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二，疑非仲景方。 正误补缺：伤寒解之后，胸中烦热，胃中不和，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 诠释：本证为生姜泻心汤类证。参157条“伤寒，汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”两方只一味之差，桂枝易生姜。 第四节 里部兼合证一、白头翁汤证 原文：热利下重者，白头翁汤主之。（371） 下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373） 白头翁二两，黄柏三两，黄连三两，秦皮三两 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。 诠释：本证为阳明热痢。 二、葛根黄芩黄连汤证 原文：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34） 葛根半斤，甘草二两（炙）黄芩三两，黄连三两 上四味，以水八升，先煮葛根减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 正误补缺：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，若汗出而喘者，表未解也，麻黄杏仁甘草石膏汤主之。表解已，利下不止者，葛根黄芩黄连汤主之。 诠释：本证为表热里热合证，参照163条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”本条与163条错简。桂枝证误下形成桂枝人参汤证，麻杏甘石汤证误下协热下利，形成葛根黄芩黄连汤证。 三、黄芩汤证和黄芩加半夏生姜汤证 原文：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172） 黄芩三两，芍药二两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘） 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。 黄芩加半夏生姜汤方：黄芩三两，芍药二两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），半夏半升（洗），生姜一两半（一方三两，切） 正误补缺：热利，腹中痛者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。 诠释：本证为里部阳明热利证，参358条“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。”补入腹中痛。 四、小承气汤证 1、小承气汤主证 原文：阳明病，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。（214） 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249） 阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也……若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。（208） 大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服汤当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者勿服之。 诠释：大承气汤证脉为迟脉，如阳明病出现数疾之脉，为胃气衰败的表现。正如方有执所说：“滑疾有不宁之象，不可不知。”249条为错简，参213条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”两条方证恰好相反，故修正。小承气汤证为阳明病兼太阴虚证，故尔小承气汤多用于阳明病转太阴虚的中间过程。或胃气本虚而形成阳明证者。 2、小承气汤适应证 （1）探试法 原文：……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之，与大承气汤；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，与桂枝去桂加茯苓白术汤；攻之必胀满，不能食也，欲饮水者，与水则哕，与五苓散；若其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（209） 诠释：小承气汤为一中介方，属阳明热与太阴虚合证方，仲景辨不清是阳明引起的不大便，还是太阴引起的不大便时，则以小承气汤测试，使用小承气汤后，转矢气者为阳明病，不转矢气者为太阴病。什么为“转矢气”呢？一般认为有气从肛门排出即放屁。资料表明，转是还，返回的意思。209条“腹中转矢气”腹中怎能放屁呢？实际上是服小承气汤后，肠蠕动增强，推动肠中浊气欲以肛门排出，行至燥屎处，阻塞不得出，复还腹中，移时再作，肠鸣有声，如果是太阴病，肠中无燥屎形成，就没有转矢气形成，服后则泄。 （2）慎用法 原文：得病二三日，脉弱，无太阳，柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。 诠释：阳明病出现脉弱，烦躁，心下硬说明明兼有太阴虚的成份，攻下时，要十分慎重。 五、麻子仁丸证 原文：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸气之。（247） 麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大黄一斤（去皮），厚朴一只（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂） 上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。 正误补缺：趺阳脉浮而涩，此为胃气强，脾为约，小便数，大便则硬，麻子仁丸主之。 诠释：胃强脾约，胃热肠燥，津液受伤，脾不为胃行其津浪，津液不能定期入胃中，大便则硬。参203条“以亡津液，胃中干燥，故当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”278条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”由此两条可以看出，脾主水液代谢，“脾家”是一个系统，如胃家。功能正常，津液自还胃中，失常则不能还入胃中，形成大便硬。 |
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