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九 九 茵陈五苓散治疗脂肪肝案  经 方 在经方医案的课堂上，2022经方班同学们通过翻转课堂形式进行医案分享，本则茵陈五苓散治疗脂肪肝案由第五组的张徵羽进行资料查找，刘智博同学进行PPT制作，齐艺博同学进行汇报分享。  案例分享 陈-男-55岁。2020-07-14初诊： 病史：近日体检发现肝功能异常，2020/07/10：ALT 97.2(5-40)，AST52.9(8-40)，总胆红素25.8(3.4-17.1)，直接胆红素8.8(0-6.8)，葡萄糖6.27(3.9-6.1)。头汗出，饮水多，每日一水瓶左右。大便时干时稀，易腹泻。既往白细胞偏低，3000左右一年余。 家族史：母亲肝硬化，父亲胃癌。 体征：170cm/73kg（BMI=25.3），面色黑黄，眼皮外侧有黄色瘤。舌偏红，苔薄白腻，舌边齿痕，脉滑96次/分（60-100），腹壁脂肪厚。 处方：茵陈五苓散 茵陈蒿30g 桂枝15g 白术20g 茯苓20g 猪苓20g 泽泻30g，“五二”服法（吃五天停两天），20剂。 2020-12-08：服用上方25剂后脂肪肝转正常，肝功能指标转正常。体重减轻3公斤。 2021-09-10：影像示轻度脂肪肝，胆囊息肉。续服原方。每周2剂。 各家经验 《金匮要略》：黄疸病，茵陈五苓散主之。 南宋·陈言《三因方》：五苓散治伏暑郁发黄，小便不利，烦渴用茵陈煎汤调下。 南宋·严用和《严氏济生方》：加减五苓散（即五苓去桂加茵陈）治饮食伏暑郁发黄，烦渴，小便不利。 《景岳全书》卷五十四：主治伤寒温湿热病，汗下太早，湿热未除，以致遍身发黄，小便赤黑，烦渴发热。 《陈宝田教授经方临床应用》：茵陈五苓散、茵陈蒿汤均以口渴、尿少、黄疸作为投药指征。但茵陈蒿汤证有便秘，其黄疸亦鲜明，属黄疸中偏热型，茵陈五苓散证偏湿型，以资区别。茵陈五苓散证、五苓散证均以口渴、小便不利作为主证。但茵陈苓散证有黄疸，即或没有黄疸，其小便也短赤，以资区别。 黄煌教授：使用人群：大多面黄、面部或下肢有轻度浮肿、大便不成形者效果较好。 现代应用 01 肝胆系统疾病 脂肪肝、酒精性肝病、肝炎（慢性肝炎、急性黄疸型肝炎、小儿黄疸型肝炎、病毒性肝炎高胆红素血症、新生儿高胆红素血症）、肝硬化（肝硬化难治性腹水）、慢性胆囊炎等。 02 急性痛风性关节炎 王国栋[1]用茵陈五苓散治疗痛风性关节炎60例，总有效率达95%，表明茵陈五苓散有清热利水渗湿，促进尿酸排泄等作用。现代药理学研究表明[2]其有清热利湿、扩张血管、促进一氧化氮（NO）及前列环素（PGI）等的释放的作用。 03 湿疹 目前已有临床研究表明[3]茵陈蒿汤合五苓散可显著改善湿疹患者的皮损症状，且对消化系统症、肢体肌肉酸痛感等全身症状的效果更为明显。 04 高血压（脾虚湿滞型） 服药之后头昏目眩头闷痛很快消失但对无效病人尽管血压未降临床感觉均有不同减轻[4]。 05 化疗相关性腹泻（湿热型） 肿瘤患者因多次化疗后使脾胃受损，运化失司，以致清阳不升，浊阴不降，水湿反趋肠腑，肠道泌别清浊失调而泄泻，湿邪久而化热，治疗上以急则治其标为主，当以清热止利，和中除湿。常用茵陈五苓散加味治疗[5]。 应用参考 茵陈蒿末十分，五苓散五分。右二物和，先食饮方寸匕，日三服。（《金匮要略》） 五苓散：泽泻一两一分，猪苓三分，去皮，茯苓三分，白术三分，桂枝二分，去皮。 右五味，为末。白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。（《伤寒论》《金匮要略》） 加减配伍 面色萎黄，肝功能失代偿期，加附子； 有腹水，加怀牛膝； 浮肿、血清白蛋白低下者，白术可重用； 大便干结，黄疸不退，加赤芍，可重用； 无黄疸，可去茵陈。 服药注意 服用本方期间饮食宜清淡，不宜饮酒，鱼肝油、人参、阿胶等保健品也不适合同时服用。 本方建议使用散剂，散剂经济、便于服用，也有较好疗效。（黄煌·《各科经方》） 现代药理 一、利胆作用：胆红素代谢障碍导致胆汁不能正常流入十二指肠，淤积进入血液。茵陈五苓散中的茵陈有效成分6，7－二甲氧基香豆素、对羟基苯乙酮及、绿原酸等，均具有促进胆汁排泄、减轻胆汁郁结的作用。 二、保肝作用：茵陈五苓散中的6，7－二甲氧基香豆素有抗脂质过氧化作用，色原酮、泽泻醇乙酸酯等对四氯化碳导致的肝毒性也有一定的治疗作用。茯苓醇、茯苓多糖及茯苓三萜可以缓解肝硬化变结节程度，促进肝再生，抑制肿瘤坏死因子RNA的表达，通过免疫调节，有退黄保肝的作用。 三、对心血管系统的作用：茵陈五苓散中黄酮类成分能减轻高胆固醇家兔的动脉粥样硬化现象，减少脂肪沉着。在对肥胖型大鼠的实验中发现，茯苓多糖提高谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶和过氧化氢酶的浓度，降低脂质过氧化产物的浓度。泽泻中的胆碱和卵磷脂也能抑制肝内脂肪堆积，其水溶性和脂溶性成分有不同程度抗血小板聚集、抗血栓及增强纤溶酶活性等作用。 四、抗炎镇痛作用：茵陈五苓散中的6，7－二甲氧基香豆素等有显著的镇痛作用。  以病选方 水：茯苓类：茵陈五苓散——阳黄湿重于热 附子类：真武汤——腹水 热：栀子类：茵陈蒿汤——阳黄热重于湿 栀子柏皮汤——分泌物多黄 大黄类：泻心汤——吐血 大黄蛰虫丸——虚劳干血 黄芩类：黄芩汤——清伏热，消癌毒 急：芍药类：芍药甘草汤——缓急 虚：桂枝类：小建中汤——促营养 当归类：当归芍药散——血虚水停 郁：柴胡类：四逆散——畅情绪 柴归汤——自免肝 柴苓汤——病程反复，病情复杂 经 方 茵陈蒿汤——阳黄 经典方证：但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄。茵陈蒿汤主之。（236） 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260） 谷疸之为病，寒热不食，食则头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。（十五） 适用人群： 整体：营养状况较好，发热/身热烦躁，睡眠障碍。 皮肤：身目黄染色鲜明，色如橘皮。 体液：口干，头汗多，小便黄赤。 消化：不欲食，厌食油腻，腹胀便秘。 舌脉：舌红苔厚，脉滑数。 适用病症：肝病、胆道疾病、皮肤病（皮肤瘙痒）、代谢病（2型糖尿病、单纯性肥胖、高脂血症） 药物加减： 恶心呕吐，上腹部充实满痛：合大柴胡汤。 小便黄赤，皮肤瘙痒：合栀子柏皮汤。 与茵陈五苓散鉴别： 经 方 栀子柏皮汤——分泌物多黄 经典方证：伤寒身黄发热者，栀子柏皮汤主之。（261） 适用人群：面油光亮，身热多汗烦躁。 分泌物发黄量大（黄疸、黄汗、尿黄、带黄、脚气多汗等）、舌红苔黄腻。 适用病症：皮肤病（皮肤渗液）、肝胆病、五官科炎症、生殖道、泌尿道炎症、关节炎 芍药甘草汤——腹痛便秘脚挛急 经典方证：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳，若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。（29） 适用病症：药物性肝损、慢性乙型病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、肝硬化、胆汁淤积性肝硬化。 适用人群：便秘、肌肉挛急（下肢、腹部、平滑肌……） 提示：黄疸不退、大便难下、腹中拘急疼痛，腹肌紧张——芍药可大量用（汪承柏经验） 脚挛急——白芍；舌紫暗，肌肤甲错——赤芍。黄疸严重可合用。 延伸：情绪低落、面色青黄、冰棍手、棱角脸、脉弦——四逆散（柴胡、枳实）。 怕风肤痒、关节痛、浮肿貌、贫血、月经量少——柴归汤（柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、当归、川芎、茯苓、泽泻、白术）。 易饥喜甜食，面黄，舌淡红，苔薄白脉弱缓——小建中汤（桂枝、生姜、红枣、饴糖）。 唇红肤白，肠热宫热，脉滑数——黄芩汤（黄芩、红枣）。 …… 选方用药 1.姜男，58岁，175cm，65kg。2021年3月3日初诊。 病史：2021年2月因吐血诊断为肝癌、肝硬化、脾大、腹水、食管胃底静脉曲张。 诉每日鼻衄、齿衄，反复口腔溃疡，口干，大便黏，肛门痛，入睡困难，多梦，情绪易于波动，有皮疹，左侧腹股沟有肿大的淋巴结。 体征：BP145/106mmHg。眼睛有血丝，胬肉明显，舌暗红苔厚，脉浮弦大而数，上腹按压痛。 处方：三黄泻心汤；黄芩汤。 方1：制大黄 5g，黄连5g，黄芩10g，沸水泡服，日分3次服完； 方2：黄芩15g，白芍 15g，灸甘草5g，红枣20g，水煎服。各15剂，2方隔日交替服。 2021 年4月7日复诊：鼻衄己4天未见。药后淋巴结或消失或减小，诉腹水消失，皮疹消失，失眠好转，目睛血丝好转，眼睛胬肉缩小，脉象稍缓和，心态转好平稳，体重增5.5kg。原方续服。（黄煌医案） 2.杜男，68岁，165cm 61kg，2019 年8月19日初诊。 病史：肝窦阻塞综合征、肝硬化、门脉高压、脾功能亢进，今年7月份行经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术，手术后腹水好转，但胆红素持续升高。检查：2019年8月9日查总胆红素216.3umolL，直接胆红素195.5umol/L，间接胆红素20.8umol/L。 精神差，疲劳，食欲一般，每日小便2L，小便黄，味觉差，走路多则脚肿，口渴不明显。既往高血压、慢性支气管炎、肺气肿病史。 体征：疲倦貌，语速缓慢，肤色黄如橘色，双目黄，腹软无抵抗，苔黄厚舌红，下肢轻度浮肿。 处方：茵陈五苓散；茵陈蒿汤。 方1：茵陈蒿50g，桂枝15g，白术30g，茯苓30g，泽泻30g，猪苓30g，10剂 方2：茵陈蒿30g，栀子15g，制大黄5g，10剂。两方隔日交替服用。 2019年9月23日复诊：药后味觉恢复，胆红素下降。2019年9月22日检查：总胆红素 88.9umol/L，直接胆红素 76.5umo/L。 参考文献 [1] 王国栋. 茵陈五苓散治疗痛风性关节炎60例［J］.中国中医药现代远程教育，2013，11（4）：94． [2] 董岩，王新芳，崔长军，等. 茵陈蒿的化学成分和药理作用研究进展［J］.时珍国医国药，2008，19（4）：874. [3] 钱昕妤． 茵陈蒿汤合五苓散治疗湿疹临床疗效及多因素分析［Ｊ］．四川中医，２０１７，３５（４）：１２９－１３２ [4] 罗万英.茵陈五苓散加减治疗高血压102例[J].现代中医药,2002(04):22. [5] 翟鑫,冯正权.茵陈五苓散加味治疗湿热型化疗相关性腹泻30例[J].浙江中医杂志,2017,52(12):886. 图文 | 齐艺博 编辑 | 齐艺博 乔蕾颖 校对 | 乔蕾颖 审核 | 梅莉芳 张薛光 |
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