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“失精家”一词，语出《金匮要略▪血痹虚劳病脉证并治第六》中桂枝加龙骨牡蛎汤一条，原文曰：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。” “失精家”之解，注家多以经常梦遗滑精之人释之，比如在吴谦在《医宗金鉴》中释曰：“失精家，谓肾阳不固精也。”高学山言：“失精家，凡多梦及梦遗滑脱者皆是也”；胡希恕胡老也仍为“失精家”为频繁遗精的人；《中医药高级丛书▪金匮要略》解释为“经常梦遗滑精之人”，几乎所有的教材也都如是解释。 本条条文开头言“失精家”，继而又言“脉极虚芤迟为清谷、亡血、失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交”，如果前后的“失精”为一个意思，语义不就重复了？如果“失精家”仅仅是指频繁滑精遗精者，根据《素问▪阴阳应象大论篇》中“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的原则，为什么不用熟地、黄精、鹿茸等厚味之品？所以本条中第一个“失精”绝对不是梦遗滑泄房劳那么简单。 佛有佛、法、僧三宝，道有道、经、师三宝，人亦有三宝，名曰：精、气、神。所谓精，《灵枢▪本神》曰：“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也，故生之来谓之精；两精相搏谓之神；随神往来者谓之魂；并精而出入者谓之魄；所以任物者谓之心；心有所忆谓之意；意之所存谓之志；因志而存变谓之思；因思而远慕谓之虑；因虑而处物谓之智。”人生而所有者为“精”，精液只不过是“精”中的生殖之精。所谓“失精”，《素问▪疏五过论篇》明言：“尝富后贫，名曰失精”，又曰：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气；精气竭绝，形体毁沮。”《素问▪本病论篇》又曰：“又遇惊而夺精，汗出于心，因而三虚，神明失守。”《灵枢▪本神》也说：“恐惧而不解则伤精”。“夺精”也好，“伤精”也好，最终的结果都是“失精”。所以失精的原因一个是“尝富后贫”，曾经富有突然失去曾经的财富，整个人精气神都没有了；再一个是“暴乐暴苦，始乐后苦”，本身很快乐的一家人，突然故去这是“暴乐暴苦，始乐后苦”，范进中举这也是“暴乐暴苦，始乐后苦”，突然失去巨额财富这还是“暴乐暴苦，始乐后苦”；再有一个就是“遇惊而夺精”、“恐惧而不解则伤精”，重大的变故导致心理创伤，这也是“伤精”；以上这些可以说都是持续性的“伤害输出”，谓之“失精家”有何不可？ 这些看起来和“虚劳”没有什么关系，比起频繁的梦遗滑泄来说，梦遗滑泄更接近虚劳，不以梦遗滑泄理解“失精”似乎没法把“失精家”放在“虚劳病”篇里面。首先，在临床实际中，“尝富后贫”者也好，“暴乐暴苦，始乐后苦”者也好，“恐惧而不解”也好，长期处于很大的精神压力之下，吃不好，睡不好，能不虚劳么？其次，《素问▪生气通天论篇》还说：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥”，张志聪曰：“盖阴阳之要，阳密乃固。烦劳则阳气外张，阴不得阳之温固，则精自出而绝于内矣。”所以烦劳也是“失精”的一个重要原因，而且“烦劳”同样属于持续性的“伤害输出”。 在“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”一条中，“失精家”共有的症状为“少腹弦急，阴头寒，目眩，发落”，为什么会出现这些症状？教材是这么解释的：“本条论述阴阳两虚失精证治。条文可分为两段解释：第一段，从开头至'清谷、亡血、失精’。论述失精家的证状脉象。遗精的病人，起初多数有梦引起，所谓梦遗，乃由相火妄动所致。若日久未愈，逐渐会出现无梦亦遗，此为滑精。所谓失精家是指久患遗精，精液耗损太过，阴损及阳的人。因下焦阳虚，不能温煦内脏及经脉，故少腹弦急，阴头有寒冷感；目眩，即头晕眼花，为精血衰少，不能上荣头目之征；发为血之余，精血亏损，故发落。'脉极虚芤迟，为清谷亡血失精’是插笔，意思是说，极虚芤迟的脉象，既可见于失精家，也可见于亡血或下利清谷病者。'极虚”为精血不足所致。与第三条极虚相同；芤脉即大而中空，也是严重失血失精阳浮所致；迟为脉搏至数不足，为阳气虚弱引起。故此'极虚’，或芤或迟之脉既可见于失精家，而亡血者，下利清谷等阴阳两虚者，皆可见。” 关于精气，《灵枢▪营卫会生》曰：“营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。”所以“失精”，意味着营卫的不足或不调，得之于“烦劳”则营卫不足，得之于“暴乐暴苦，始乐后苦”则营卫不调；无论营卫不和还是营卫不调都会导致营卫不能正常发挥其功能，“营行脉中，卫行脉外”共同发挥温分肉、养骨节、通腠理、蒸津液、秘糟粕、以及固摄的作用。《灵枢▪经脉》言“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”，又曰：“是动则病腰痛不可以俛仰，丈夫㿉疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色；是主肝所生病者，胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃”，其中“妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色”，与条文中的“少腹弦急”以及本条前相关条文中的“男子面色薄者，主渴及亡血”、“小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满”等有明显相关性，可见失精家的症状皆病在足厥阴肝脉。“发落”同样与足厥阴肝脉相关，其一足厥阴肝脉“与督脉会于巅”，头发所生之处为人身之巅顶；其二发为血之余，肝藏血。 如果“脉极虚芤迟”，那么这样的“失精家”则是因为“清谷，亡血，失精”导致的，脉“芤迟”为荣气不足，所以是因为下利清谷、亡血以及失精，这里的“失精”才为我们今天所理解的频繁的梦遗滑泄；张仲景惜墨如金，不可能在这里做无意义的重复；在这一条中“失精家”见“脉极虚芤迟”者，张仲景并没有给出对应的方药。紧接着仲景又说：“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”这里的“男子失精，女子梦交”应该是互文见义，即男子有失精梦交，女子也有失精梦交，“梦交”应该有两层意思，其一梦中交媾（性交），古代还有个病名叫梦与鬼交；只要出现交媾，无论男性还是女性都会分泌阴精，在男性则表现为遗精，在女性则表现为分泌粘液；其二则为梦中交往，有个词叫“神交古人”，这里的梦交则往往表现为梦见妖鬼等；所以“梦交”的的交不仅仅是交媾的意思，还有交往、交集的意思，临床中有的人做噩梦，梦见与妖魔鬼怪共同生活工作或者互相争端，这就是《素问▪本病论》所说的“人神失守，神光不聚，邪鬼干人”。这个时候张仲景给出的方药是桂枝加龙骨牡蛎汤。 这里有一个问题，“失精家”所表现的症状为什么与肝或者说“足厥阴肝经”的关系那么密切？如果按照通常理解的话，“失精家”是频繁梦遗滑泄的人，那么病位应该在肾或者肾经循行的部位，但是这些症状与肝经关系更密切，也说明了“失精家”并非仅仅是频繁梦遗滑泄那么简单。至于为什么“失精家”的诸多症状都表现在肝经？首先，《素问▪生气通天论》有言：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也”，说明精伤首先是因为“邪伤肝”，与肝有关；其次，“失精”，在《黄帝内经》中提到的几个地方，几乎都与情志有关系，比如“尝富后贫，名曰失精”，比如“暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气”，比如“遇惊而夺精”，比如“恐惧而不解则伤精”，无不与情志有关。 再看桂枝加龙骨牡蛎汤，即桂枝汤加龙骨三两、牡蛎三两。为什么用桂枝汤？首先“营卫者，精气也”，“失精家”有营卫不调的一层，也有营卫不足的一层，桂枝汤为调和营卫第一方，且桂枝、甘草、生姜合用助卫气，芍药、甘草、大枣合用补营气；其二，桂枝汤中，桂枝《本经》谓之“久服通神”，生姜《本经》谓“久服去臭气，通神明”，在现在的《中药学》教材中已经把这些内容删除了，因为鬼神被认为是封建迷信；在临床实际中，中医古籍中所提到的鬼神之类的症状往往与今天的精神类疾病直接相关。为什么加龙骨牡蛎？高学山认为“加龙骨者，取其镇重而通山龙之灵脉，所以安宁其心神、肺魄也。加牡蛎者，以动脉、紧脉为下阴上乘之诊，故以沉潜招摄之性，敛伏其冲气耳。”《中医药高级丛书▪金匮要略》认为“龙骨、牡蛎，功能重镇固涩，又可潜阳入阴，使阴精不致下泄，虚阳不致上浮，阴阳相济，心肾交通则诸证可愈。”总不离重镇安神。在《神农本草经》中，龙骨“久服，轻身通神明”，牡蛎能够“杀邪气”。 从情志病的角度来看，“失精家”因“尝富后贫”、“暴乐暴苦，始乐后苦”、“遇惊”、“恐惧而不解”，肝气因上述种种因素而失于调达、不能藏魂，桂枝汤中桂枝、生姜辛温发散而助肝木之调达，芍药、甘草、大枣酸苦甘而养肝柔肝，一疏一柔，以恢复肝之功能，“精失”而“魂魄飞扬、志意恍乱”，则有龙骨、牡蛎重镇以安神魂。 在实际临床，我曾数次使用桂枝加龙骨牡蛎治疗频繁滑泄遗精者，几乎没有取得满意的疗效；追谁师父侍诊期间也见到很多例梦遗滑泄数年，前医用桂枝加龙骨牡蛎汤未获良效，师父改用他法获效者；但翻阅诸家注解，皆言桂枝加龙骨牡蛎汤治疗频繁梦遗所引起诸症，自己所经历的十几例又无效，疑惑难解。直到听何庆勇教授提出“失精家”是另有所指，然后从《黄帝内经》中去找答案，才似有所悟。 总的来说，条文有三个“失精”，“失精家”的“失精”是因为“尝富后贫”、“暴乐暴苦，始乐后苦”、“遇惊”、“恐惧而不解”等导致精气被伤；“清谷、亡血、失精”以及“男子失精”中的“失精”方为梦遗滑泄，为“失精家”的症状之一。而桂枝加龙骨牡蛎汤的辩证要点：有重大情绪波动或精神打击、噩梦、脱发；往往伴随有恶风、怕冷、头晕眼花等症状。 （本期并附何庆勇教授验案数则） |
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