嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊断、鉴别诊断与治疗进展

Zhaojunchao404 2023-12-27 发布于天津

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嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种可累及全身多个系统的、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症。由于其罕见性和独特的表现，人们对这种疾病知之甚少，又由于我国缺乏嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）大样本的数据和资料，不同学科对该病的描述与诊治存在差异。

为进一步提高我国各学科对嗜酸性肉芽肿性多血管炎的系统认识及临床诊疗水平，中国健康促进与教育协会发起了“嗜酸性肉芽肿性多血管炎系列论坛”项目，今日小编总结了EGPA的临床特点、诊断与鉴别诊断要点以及诊治进展，与读者共飨。

临床特点

EGPA发病高峰年龄为30~40岁，男女均可发病，病因不明。与其他血管炎不同，EGPA最早且最易累及呼吸道和肺脏，绝大多数患者首发症状为喘息样发作和鼻-鼻窦炎症状，常误诊为哮喘。随着病情的进展，全身多系统均可受累并造成不可逆的器官损害。

外周血嗜酸粒细胞增多是EGPA的特征之一，超过90%的EGPA患者存在外周血嗜酸粒细胞增多，C反应蛋白、血沉可升高。外周血嗜酸粒细胞的比例常高于10%，是EGPA诊断依据之一¹。此外，诱导痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸粒细胞明显增高也是重要特征之一，EGPA患者BALF中嗜酸粒细胞的比例可高达25%以上¹。

研究显示，38%～50%的EGPA患者呈ANCA阳性²。EGPA的临床表现因ANCA状态而异。血管炎特征（例如肾小球肾炎、周围神经病变和紫癜）更常见于ANCA阳性患者，而嗜酸性粒细胞特征（例如心脏受累和胃肠炎）更常见于 ANCA 阴性患者。但血管炎表型和嗜酸性粒细胞表型不能明确区分，因为大多数患者表现出血管炎和嗜酸性粒细胞特征的重叠。

诊断

最新EGPA诊断和治疗循证指南指出³，目前EGPA尚无诊断标准，诊断EGPA应基于高度提示性的临床特征、血管炎的客观证据（例如组织学）和ANCA。

对于伴有终末器官受累的哮喘、慢性鼻窦炎和嗜酸性粒细胞增多患者，应考虑EGPA的诊断,尤其是有周围神经病变、肺浸润、心肌病或其他并发症（如皮肤、胃肠或肾脏受累）者。
对于疑似EGPA患者，其诊断需多学科评估，应排除其他嗜酸性粒细胞增多和血管炎类疾病，寻找主要疾病并发症,特别是心脏、呼吸、皮肤、肾脏和神经系统受累以及ANCA和嗜酸性粒细胞增多。如果条件允许建议活检，但活检不是诊断EGPA的必需检查。
所有EGPA疑似患者均应检测ANCA。30%-40%的EGPA患者中可检测到ANCA，其中大多数MPO-ANCA检测呈阳性。MPO-ANCA阳性患者多表现为血管炎，如肾小球肾炎、神经病变和紫癜，而ANCA阴性患者多表现为心肌病和肺部受累。

EGPA一旦确诊，需要详细评估呼吸系统、肾脏、心脏、胃肠道和（或）外周神经等多器官和系统的受累情况，并依据受累部位进行分类。目前常用的分类标准为2022年ACR/EULAR 新版EGPA分类标准（表1）。

鉴别诊断

哮喘：哮喘极少出现累及其他器官的表现，外周血嗜酸粒细胞比例一般为轻度增高或正常，肺弥散功能多正常，无游走性肺部炎性浸润等胸部X线表现，ANCA阴性，活检多以支气管黏膜及黏膜下嗜酸粒细胞浸润为主，偶可见肺组织少量嗜酸粒细胞浸润，无血管嗜酸粒细胞浸润的特征表现。此外，长期糖皮质激素的使用常常会掩盖其外周血嗜酸粒细胞升高的特点，因此，临床实践时需要提高警惕⁴。

从喘息样发作人群中早期发现EGPA的鉴别诊断要点包括：难治性哮喘；外周血嗜酸粒细胞明显升高（＞10%）；肺部阴影（细支气管、结节影）；出现肺外器官损害如神经系统、皮肤、消化系统、心脏、肾脏及关节肌肉等；患者的临床症状较重，可能与气流受限和气管嗜酸粒细胞炎症有关，但与气道高反应性无关；FEV1明显降低；气道高反应性与轻中度哮喘患者相似，但明显轻于重症哮喘患者；EGPA前驱期通常非常类似于变应性哮喘，但其变应原很少。

变应性支气管肺曲霉病（ABPA）：ABPA不累及肺外器官(不包括上呼吸道)，胸部CT常见中心性支气管扩张、烟曲霉特异性IgE水平增高、烟曲霉皮试速发反应阳性及血清烟曲霉抗原沉淀抗体阳性等可与EGPA鉴别。

肉芽肿性多血管炎（GPA）：该病无喘息样症状，外周血嗜酸粒细胞增高不明显，主要是c-ANCA和（或）抗PR3-ANCA阳性，X线胸片特征性表现包括结节、空洞，且表现为多形、多变，活检组织病理可见少量嗜酸粒细胞。

显微镜下多血管炎（MPA）：该病无明显喘息症状，外周血嗜酸粒细胞无明显增高，p-ANCA和（或）抗MPO-ANCA阳性，且阳性率高于EGPA。活检组织病理无嗜酸粒细胞浸润和肉芽肿病变。

结节性多动脉炎：该病外周血嗜酸粒细胞比例增高不明显，ANCA阴性，病理活检以非肉芽肿性血管炎表现为主。

此外，EGPA还要与嗜酸粒细胞增多相关性疾病、IgG4-RD等疾病相鉴别。

治疗方案

EGPA的治疗主要包括诱导缓解和维持治疗。诱导缓解治疗应根据与预后相关的临床表现进行调整，应考虑纳入五因素评分中的因素（如肾功能不全、蛋白尿、心肌病、胃肠道和中枢神经系统受累）以及周围神经病变和其他罕见表现等危及器官的表现（例如肺泡出血）³。

最新EGPA诊断和治疗循证指南推荐³：

对于新发、活动性EGPA患者的诱导缓解，应将糖皮质激素作为初始治疗。对于重症的患者，应添加环磷酰胺或作为替代方案的利妥昔单抗。对于非重症患者，应单独使用糖皮质激素。
对于重症EGPA的维持缓解,推荐使用利妥昔单抗、美泊利单抗或传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）联合糖皮质激素。对于非重症EGPA，建议单独使用糖皮质激素或与美泊利单抗联合使用。糖皮质激素应逐渐减至最小有效剂量以降低毒性。
对于复发患者，应根据复发类型（系统性还是呼吸性）和严重程度进行治疗。对于重症全身复发患者，建议使用糖皮质激素联用利妥昔单抗或环磷酰胺。对于非重症系统和呼吸系统复发患者，建议增加糖皮质激素剂量和/或添加美泊利单抗。
IL-5抑制剂美泊利单抗联用糖皮质激素被推荐用于无危及器官或生命症状的复发性难治性EGPA的诱导缓解治疗。美泊利单抗也可用于维持缓解，特别是需要每日泼尼松剂量≥7.5mg以控制其呼吸症状的患者。
对于患有活动性哮喘或耳鼻喉表现的EGPA患者，必须优化局部和/或吸入治疗。需与呼吸内科和耳鼻喉科医生等专家会诊后调整治疗方案。