脊柱外科感染

外科发展的三大要素是麻醉、无菌术、输血。

所以脊柱外科发展追求的目标：无痛、无感染、不输血。

微创脊柱外科相比传统开放手术确实有这三点优势，但是由于技术局限性，微创技术解决不了所有问题，临床中仍需要开展很多开放手术。

所以感染是避不开的话题，整体感染率在3%左右，但是如果细节控制的好可以远低平均。

01

感染

后路多于前路；

开放多于微创；

神经肌肉型脊柱侧凸高达13%

定义

脊柱手术以深筋膜为界分为浅部感染、深部感染甚至椎间隙感染，所以深筋膜屏障非常关键。

危险因素

多因素事件包括很多细节，比如上台人员，手术台次，术后是否进ICU苏醒等等。

浅部感染

浅部感染，清创即可，深筋膜完整，摆引流，可以考虑贴VSD，可以保持缝合张力及伤口表面的清洁，减少换药次数和汗液的污染。

深部感染

深部感染，彻底清创 双管冲洗 双管引流，可以考虑贴VSD，可以保持缝合张力及伤口表面的清洁，减少换药次数和汗液的污染。

深部感染

深部椎间隙感染，彻底清创 去除内固定 椎间隙冲洗 引流。

02

怎么减少感染

·术前可控制的注意事项包括：

1，有条件可以术前使用洗必泰（双氯苯双胍己烷）洗澡；

2，去除毛发，但是不要剃须刀刮毛囊

3，糖尿病患者需严格控制血糖；

4，戒烟；

5，国外习惯做MSSA和MRSA携带者的筛查和治疗，筛出重点人群；

6，减重；

7，纠正低白蛋白血症。

8，手术往小做，尽量避免长时间的大手术。

术中细节

术中可控制的注意事项包括：

1，医生的手部消毒；

2，术区皮肤消毒（建议复合碘：碘；醋酸氯己定；乙醇三合一）；一头一尾要消毒到位，特别是腰后路，消毒到膝关节。

3，双层手术手套的应用；

4，因为贴膜有固定铺巾和防水的功能，要贴就使用含碘贴膜

5，切皮的纱布，要早换

6，术中需“及时”“足量”冲洗术区

显露-冲洗–打钉透视–冲洗–减压上棒–冲洗，三次；手术时间很重要。

术中及时大量生理盐水（文献报道每小时手术增加量1400ml）冲洗伤口，闭合伤口前，可用稀释碘伏浸泡5分钟 冲洗

7，维持患者术中体温，不要着凉；

8，尽量使用一次性手术器械；

9，关闭伤口局部万古霉素的应用；

10，抗菌缝线的应用；分层缝合伤口。
11，缝皮没有完成不建议撕掉贴膜，会把皮肤毛囊的细菌带出。可以用碘伏纱布撕。

12，手术顺序（台次）同样影响脊柱术后SSI的发生率。

术后细节

1，24小时引流量低于50ml，及时拔除引流管，使用氨甲环酸可以降低引流量，减少引流管放置时间，从而降低感染的发生率。

2，术后30天内称为早期急性感染，90天后称为迟发性感染。一旦发生感染，往往患者抱怨很多。

3，早期感染靠“压”，迟发性感染靠“清”。

4，及时压住主要靠预警感染苗头：术后第4-7天CRP下降, CRP通常在脊柱术后1～3d达到峰值，3～5d随后逐渐下降；再次升高是脊柱手术后感染的敏感标志。特别重视术后6-7的体温升高。

5，预防抗生素只有预防的作用，没必要延长使用时间，（1，对于常规的脊柱手术来说，预防性抗生素的最佳选择是第一代或第二代头孢菌素，目前常规使用头孢唑啉钠，在手术切开60分钟内静脉注射。2，头孢过敏的用万古霉素（15毫克/千克）或者克林霉素（600毫克）。3，手术时间长的（大于半衰期的两倍）或者出血量大于1500ml的，术中带两组药。）

6，“压”主要靠经验抗生素使用：特别早期的伤口侵入性感染，使用强效阳性菌抗生素：万古霉素（1.0g iv q12h） 磷霉素（8.0g iv q12h）；    怀疑是内植物、定植菌感染：头孢哌酮舒巴坦（3g iv q8h ）或莫西沙星（0.4g iv qd）或美罗培南（2g iv q8h），加服用利福平0.6g 每日早餐空腹。

7，如果不能判断阳性还是阴性菌，可考虑广谱联用，但是目前抗生素管理有处罚风险。可考虑自己买口服药代替。

万古霉素（1.0g iv q12h） 头孢哌酮舒巴坦（3g iv q8h）

万古霉素（1.0g iv q12h） 莫西沙星（0.4g iv qd）

利奈唑胺（0.6g iv q12h） 美罗培南（2g iv q8h）。
8，急性感染控制住，延长抗生素5-10天。迟发性感染（反复取细菌培养根据结果可以修改抗生素）需要使用较长时间抗生素，建议3个月到半年。