中医证候

《中医证候学》是中国医药科技出版社2008年出版图书，作者是李洪成、李新平、李新晔。

　　中医证候是指疾病发生和演变过程中某阶段以及患者个体当时所处特定内、外环境本质的反映，它以相应的症、舌、脉、形、色、神表现出来，能够不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病势等病机内容。

　　为辨证论治提供依据。中医的“证”是指疾病在演变过程中各种病理因素在体质、自然环境、社会心理等因素和多种矛盾综合作用于机体的整体反应，是诊察和思辨所得。“证”实际上包括“证候”和“证名”。在疾病过程中，都具有各个内在联系的一组症状和体征，如发热恶寒，头痛，身痛，无汗，脉浮紧，舌苔薄白等，可将其称为风寒表实证的“证候”。对病变过程中某阶段所表现的证候，通过辨证而确定其病位、病性本质，并将其综合归纳而形成“证名”。证候是证的外在表现，证名是代表该证本质的名称。以“病”为经，以“证”为纬，病证结合才能正确把握疾病的整个发展过程。所以说：单一的症状和体征无法表现一个完整的证候，证候一定是不同的症状和体征的综合，证候无论如何千变万化，都不能脱离疾病而独立存在，疾病的病因、病理和临床表现共同构成了证候的本质。

　　辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊研究和处理方法，也是中医学的基本特点之一。辨证就是将中医望、闻、问、切四诊法所收集的资料和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某一种性质的证候。论治就是在辨证的结果，确定相应的治疗方法。中医认为：疾病是机体在一定条件下，受病因损害作用后，因自我稳定调节紊乱而发生的异常生命活动过程。同一邪气致病，由于个体的差异性可以导致疾病的多变性和证候的多样性，表现出不同的证候，例如：感冒，见发热、恶寒、头身疼痛等症状，病属在表，但由于致病的因素和机体反应的不同，可表现为风寒感冒和风热感冒两种不同的证候。只有辨别清楚感冒的症状是属风热或是风寒，才能确定采用辛凉解表或是辛温解表方法，给以适当的治疗。例如：用辛温解表方药麻黄汤来治疗风寒感冒，用辛凉解表方药银翘散来治疗风热感冒。再以感冒为例，由于发病季节的不同，治法也不相同，夏季感冒，多挟暑挟湿，须用芳香化浊药物，以祛暑湿。故治疗暑月感冒时可用新加香薷饮方药来治疗，这就是同病异治。又例如二个不同的病人，一个是患久泻脱肛，另一个是子宫下垂，这些都是不同的病证，但如果都表现为中气下陷，就可以用补中益气汤的方药治疗，补中益气汤能升举清阳之气，使中气旺盛，达到治疗脱肛和子宫下垂的目的，故可采用异病同治方法。从上面的例子我们可以看出：中医治病不是着眼于“病”的异同，而是着眼于病机的区别。不同的病因可以导致相同的机体反应状态；相同的病因，由于机体自身的调节功能或其他影响因素的不同，可以出现不同的机体反应状态，这就是同病异治和异病同治。

　　每个疾病都有其特定的病因和病理，有一定的发展演变规律，包括了邪正斗争的全过程。证候是呈现于外的综合性、特征性的总结，是邪正斗争在特定阶段总的形式，是认识疾病的途径和方法。由于病种不同、个体差异、病程变化、治疗影响等因素，使得疾病中所表现的证候是处在不断地变化之中，有些疾病患者，其病情可出现瞬息变化。原来是薄白苔，现已为黄腻苔；昨日恶寒发热，今日但热不寒；昨日尚在气分，明日可能已入营分或血分等。病情的变化，有可能提示疾病本质已有变异。因此，一旦证候变化，其证名诊断也应随之而变。故辨证也是一个动态的过程，不能把证候诊断固定在一个时间或空间，而应进行动态观察，随着证候的变化而变化。

　　证候诊断的步骤主要有：

　　1.探求病因——询问病史找病因，通过审症求病因；

　　2.落实病位——明确病变所在的表里上下、脏腑经络、官窍形体等；

　　3.分辨病性——区分寒热虚实病性及具体的痰、湿、瘀、滞、虫、食，气、血、津、液、阴、阳、精髓的亏虚等；

　　4.判断病情——辨别病情的轻重、标本、主次、先后、缓急，以及阻、积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等；

　　5.审度病势——把握病变发展演变的趋势，推测病证的转归与预后；

　　6. 阐释病机——根据中医学理论，将证候的病因、病性、病位、病情、病势综合起来进行分析，做出全面而统一的机理解释；

　　7. 确定证名——通过对病因、病性、病位、病机的高度概括，提出完整而规范的证名诊断。

　　中医辨证不能诸病一律、前后固定不变，有的先定病位，有的先辨病因病性，如身体困重、关节肌肉酸痛，食欲不振、腹胀、便稀，舌苔滑腻，脉濡等为湿的证候；固定刺痛拒按，有包块，舌暗有斑点，脉涩等为血瘀之症；气短，乏力，神疲，舌淡，脉弱等为气虚的表现；面色淡白或萎黄，唇舌爪甲色淡，脉细等为血虚的表现；潮热，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数等为阴虚的表现等。只有灵活运用中医辨证，才能正确做出证候诊断。

　　证候分类

　　分类主要有：虚证、实证，阴证、阳证，标证、风淫证、寒淫证、暑淫证、湿淫证、燥淫证、火热证、毒证，脓证、痰证、饮证、水停证、食积证、虫积证、石阻证，气滞证、气逆证、气闭证、血瘀证、血热证、血寒证，气虚证、气陷证、气不固证、气脱证、血虚证、血脱证、阴虚证、亡阴证、阳虚证、亡阳证、阳亢证、阳浮证、津液亏虚证、精亏证、髓亏证、营亏证、喜证、怒证、忧思证、悲恐证等。

　　中医辨证的方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及病因（六淫、疫疠等）病性（气、血、津液）辨证等。

　　证候是疾病某一发展阶段病因、病理、病位、病势的综合表现，辨证是中医学所独特的认识疾病，诊断治疗

　　疾病的途径和方法。因此，对证候进行深入研究，具有十分重要的理论意义和实用价值。作者在自己对中医学理论和实践研究成果的基础上，结合古今文献和搜集有关医著、医话、医案，编成此书。本书首先从临床着眼，分门别类加以论述，整理古今文献和搜集有关医著、医话、医案，结合临床实际，以病因为纲，分为12门，以脏腑为目，构成以证、候、方症三级诊断体系，并附有古今名医医案、医话二万余条，其中不乏现代名医诊治疑难和抢救危重病患的病案。该书的出版为今后论述系统化的证候模型——病候学，以及更高层次的中医学理论——辨证论治一体化理论体系铺垫了基础。

　　病证概论

　　病与证，原是两种概念。“病”指疾病，“证”指证候。疾病是由一定的病因作用于一定病位，而发生的一系列病机过程的概括称谓；而证候则是疾病过程中具有阶段性的概括。由此可见，证候是从属于疾病，而疾病又是通过证候来体现的。换言之，疾病的发生、发展过程，即是证候的演变过程，是由一系列不同性质变化的证候来体现疾病经过的整个过程。因此，临床上的表述就有了疾病、证候双重诊断。

　　然而，传统的认识，对疾病与证候的概念不够清晰，往往病、证混淆，没有严格的规范的命名，或称之为疾，或称之为证，各循惯例，特别是将疾病称之为证。如春温证、秋燥证、痹证、痿证等。而将证候称之为病的，如《伤寒论》就是先例，将“六经”证，称作：太阳病、阳明病、太阴病、少阴病等。后世亦有称表证为表病，里证为里病，热病、寒病等。

　　总之，由于概念不清，导致称谓的不规范。因而后世又有了笼统的称谓，即“病证”一词。“证”与“候”也一样，被统称为“证候”。

　　理论上，病、证、候应该是有严格内涵的临床表述形式。疾病，是具有特定的病因，所产生的一定的发病机转和病理转归，其整个过程是相对稳定的。而证，则是疾病过程中，各个时期的阶段反映，随着疾病的发展转归，证在不停变化着。候，又是证的发展演变中不同病机变化的体现。三者，证起到了中轴作用，它不仅表现了某种疾病的病变性质，又对能表现特殊病变状态的候，起到统帅作用，使医者能从整体上考察疾病的发展变化，对指导临床治疗提供了思路。

　　证候组合模式

　　证，作为中医学临床诊断的特殊的表述形式，是有其一定的内容的，但是历来的传统概念证、候不分，未能具体规范其内容，造成证、候混称。历代对“证”的表述大都从病因或病位来命名，如伤寒的“六经”证、温病的卫、气、营、血证以及风寒、暑湿、湿热、风燥等证，痰饮、水饮、郁证、瘀血证等。又有以病因病位再结合病机来命名证候的，或单纯以病机来命名证候的，如心肾不交、虚阳浮越、热极生风、清气下陷等等，对于病理、病势、病性、病况等，也都属于病机范畴。由此可见，证的内容不出病因、病位、病机三者。

　　但从历代中医文献所见，有两种情况：一是在一证之后，罗列不同病机所出现的证治条文；一是名医医案医话中常见到的，在先述病因病位之后，接着出现了候的断语，此种情况表明，病机虽作为证的重要内容之一，更作为同一证中不同病机变化的表述形式，不少医案医话就干脆用“候”的形式来表示，但因为没有严格定义“证、候”二者的内涵，便造成了二者混称。

　　古今对证候的描述，仅仅满足于一些症状、脉、舌的罗列，很难体现出证候的模式特征，更不能具体反映证候的病机状态，因此，被人们说成是“症候群”或“症状群”，或称作“病状信息组成的模糊集合。”具体反映了临床识别证候的高难程度，致使古今医家常有“难于识证”之叹！就某些著名医家对部分证候，确有经验，往往也有“只可意会而不可以言传”之感。其原因在于对证候只满足于症状的罗列形式，未能从病机状态，这一证候本质上提供识别的依据，是一种只看现象，不看本质，“只见树木，不见森林”的描述形式。罗列过多使人目眩，有无所适从之感。罗列过简又局限了见识，临床难以重复。要改变传统证候的描述，必须在思维方式上进行突破，首先发展中医学的分析思维，把常规的以一个“证”为识别单位的习惯认识方法，进一步深入、解析下去，以“证象”为识别单位，以证象的组合与转化为基础，把握动态的病机形态，也就是我们命名的“候”，进一步确诊“候”所在的部位和原因，就确立了疾病的整体：“证”。这是更深更高层次的分析综合方法。

　　这就首先要改变证候的组合形式，重新定义“证、候”，仍按传统惯例，以病因、病位、病机为基本内容，即“病因+病位=证，病机+病变层次=候。”

　　即以证象、候、证三级组合形式。先以临床现象，包括症象、舌象、脉象，按病机形态单位，进行组合称为证象，以反映单位病机为目的。再由几个单位病机即证象，组合成 “候”，以反映复合的病机形态。不同的“候”，组合成一个“证”。“证象”是“证”、“候”组成的最基本的单位，而“候”又是“证”的基本单位。

　　证候组合形式：症象+脉象+舌象—→证象—→候—→证。

　　据此，为进行辨证论治一体化理论研究，创立和重新定义了几个概念，以下详述。

　　一、证象：

　　证象是证候的外在表象，是由临床现象所组成，包括症象、脉象、舌象三个要素，其中症象不同传统的症状，包含西医学的症状、体征，以及理化检测结果；脉象含手三部九候、趺阳等动脉；舌象含舌质、舌苔。按人体的基本生命物质：气、血、阴、阴及腠理、经络、空窍的病机变化，划分为13个类，76个病机单位，称为证象，命名为单位病机，组合和表述可能发生的所有临床现象，外有临床表象，内合病机形态，便于进行临床分析辨证。

　　证象是反映单一的病机状态的识别单位，而不是一个独立的证候，但是组成证候的基本单位，其中罗列的临床表象，应具有该症象的特异代表性。临床上同一证象在不同时间、不同证候中是不会完全重复相符，也不必完全符合，因为证象中所列的表象都具有同等的效价，即“但见一症便是，不必悉具”。

　　证象在一定形式上与前人的症状分类法相似，也与徐迪华所称的“临界状态”相似，但这二者仅是识别症状的方法，未用来作为单位病机的分离，所以不能作为证候的组合单位，而不能进行病机组合，因此不能相提并论。证象体现了症状与证候的有机联系。

　　证象的优点在于：①性专，代表性强，②便于组合，适用于复杂证候的某一特殊阶段，或诸多症象出现时，应用迭加、分流、相干、系统等原则（后面将提到），组织新方，形成症——证候——方药的——对应；③便于分解、分析历代方剂，及进行方药的现代化研究，使方药使用，从定性趋于定量，成为规范性、标准化的系统；④更重要的是这一概念的创立，为以同等效价为准则，组建更加专一的症象识别系统，起到指导性作用。

　　这无疑是对传统思维的突破，证里分候，候又分解为证象，更是中医学分析思维的发展。因为，证象作为识别单位，可以作为寒、温、时、杂诸辨证体系的基础，是中医学临床的识别元素，而作为单一证象，范围局限而内容有限，也许也有利于生物模型的重复制作，有利于进行实验验证和研究，也可以看作中医学现代化发展的新起点。这一发展就有望在基础层面上解决中医学理论一体化，进一步认识中医学整体，从而发现自我的优势和缺陷，深入探求，清楚该与哪些学科怎么样结合，加快发展和完善中医学学术体系和实践体系的过程。

　　二、候：

　　“候”是复合的病机状态在临床上的具体组合形式，是由多个证象所组成的，即三个及三个以上的单位病机所构成。表述上用“病层+病机状态”，如“卫气失宣候”。在其组合形式上，包括三个要素，即主症、副症、宾症。主症即本候主要的常见证象，反映本候的主体病机，在识别本候时，起主导作用，但不一定是病人的主诉，或患者自觉的主要痛苦。副症即次要的常见症象，也包括常言的兼症，但不完全是通常所说的兼证，有时患者也可能作为主诉提出来。主、次症只是从反映病机的主次而言，并非患者自身感觉的轻重。所谓宾症，是不常见的症象，如宾客的往来，一般来说可有可无。但在某一特定情况下，却可以“反客为主”，作为辨证的重要依据。所以，主、副、宾症象，不同于主、兼、夹症的划分。前者主要着重于病机的组合，而不仅仅从症状上来区分，即使某一主症状未出现，只要这单位病机形成了，便可用药，从而透过现象，抓往本质。用药时，以相应于主、辅、佐、使的配伍组合，从整体上做到系统协同，体现“治病求本”的宗旨。

　　候，是疾病的动态表现形式，是正邪斗争在气、血、阴、阳等各种有层次标志的基本功能单位（病层）中的矛盾运动。既是独立的复合病机单位，又是组合“证”的基本单位。

　　候以气、血、阴、阳为纲，再根据其分布浅深和四者相互之间的病变，共分44目，结合30个病机类型，组成322个候，按病变层次浅深程度的顺序，病机轻重，依次排列，构成一个较稳定的分类系统。

　　三、证：

　　“证”，是致病因素在病变部位上的矛盾反映。表述上用“病位+病因”，如“肺卫风热证”。证与候的关系表现在矛盾与同一之间。在正邪斗争中表现为诸多的一致，都是致病因素与机体斗争的表现，但病机之不同于病因与机体这种形式上的对立，是这种邪正斗争的正与邪，分别代表致病因素与病理损害、抵抗力和代偿力的协同，不同点还在于，从局部与整体看，病位与病层，在广泛联系上，病层是整体；在局部定位上，病位是整体，而病层只作为这一病位的某一层次，是局部的。相对而言，证是静的，是标志性的；候是动的，是机制性的。类似于现代医学的病名与病理机制的关系，从形式上看也极相似，但有质的不同，但可以从这里沟通，以便于用现代科技揭示证候的本质。证的创立，有利于中医学疾病的现代命名；候的创立，有利于疾病临床分期。