脊柱感染的手术治疗需要深思熟虑。理想的治疗应该包含脊柱手术的几个目的，即神经的减压，脊柱的稳定，以及控制感染及感染源。治疗感染的技术已经独立发展，并伴随着植入技术和手术技术的进步。本综述将试图概述目前对原发性和继发性脊柱感染治疗方法的思考。综述
虽然颈椎骨髓炎和硬膜外脓肿的总体发病率低于胸腰椎，但颈椎感染的严重程度往往很高。在有限的硬膜外腔内压迫可迅速导致明显的神经功能缺损[1]。早期识别、诊断和治疗至关重要。血源性椎间盘炎通过直接延伸到腹侧硬膜外间隙的进展被认为是最常见的病因[2]。继发于邻近软组织感染扩散的感染，比如如咽后脓肿。既往有颈部手术、免疫抑制、放疗史的患者风险较高[3]。在这种情况下，强烈建议与耳鼻咽喉科协商科室联合手术。必须注意仔细评估影像学，因为脓肿可能从脊柱椎间盘炎的原发部位向头侧、尾侧和四周扩散。颈椎的椎间隙感染前路手术的适应证包括腹侧压迫性脓肿、需要清创的咽后壁感染和需要前柱重建的不稳定的结构破坏。累及1 ~ 2个节段往往可以通过单纯前路手术成功治疗[4]。仅累及单个椎间隙水平的感染治疗采用清创后行颈前路椎间盘切除植骨融合术。然而，2个间隙的感染往往涉及一个椎体，并可能是一个椎体后脓肿。在这种情况下，通常需要进行椎体切除以进行充分的清创，再进行钛笼支撑钢板内固定。对于多节段的椎体次全切除术，应考虑稳定性以降低假关节形成的风险[5]。随着时间的推移，已经从外固定(如Halo支架)转向了后路内固定，因为接受联合前后路固定的患者与仅前路手术相比并没有显示出并发症发生率的增加[6]。
在颈椎的椎管内背侧脓肿形成的病例中推荐使用后路手术，并且也经常与前路手术相结合。单纯背侧硬膜外感染可发生于血行播散，也可发生于硬膜外类固醇注射，脊髓刺激器等植入装置的术后感染[7、8]。行单纯多节段颈椎椎板切除术存在争议，且文献中聚焦于感染病例的研究有限。在退行性脊柱文献中，单纯椎板切除术可能并发椎板切除术后后凸畸形，其发生率为6%~47%。还需要注意的是，切除30%~50%以上的小关节需要融合[9]。有限的椎板切开术+引流管冲洗引流可能有一定的适应症，但是大部分情况下我们需要进行彻底的清创和内固定融合。
对后路可以行腹侧脓肿减压的技术也有描述。该入路包括椎板切除，椎间孔切开术（识别神经根），以及下方椎弓根的内侧钻孔用于显露、冲洗和吸引腹侧的脓肿空间。减压后，受累节段通过后路固定和融合来稳定颈椎[10]。虽然不是一种常用的技术，但是在如果不能行前方手术的情况下，它是一种选择。
上颈椎感染极为罕见。由于该区域独特的解剖结构，对齿状突间隙内脓肿的清创具有挑战性。后路手术适合内固定选择，可在必要时坚强固定和延长固定到枕骨，但通常不可能进行全面的清创[11]。虽然一期后路手术可以获得成功，但持续感染可能需要通过前方经口或经鼻入路直接清创[12]。文献描述了一种同时使用经鼻、经口内镜入路的保留齿状突手术入路，但需要更多临床研究来确定是否可以通过避免切除C1前弓和齿状突而不需要后方固定[13]。
虽然大多数颈部的硬膜外脓肿以腹侧或背侧为主，但在极少数情况下，脓液的扩散可以环绕形成一个连续的完整的脓肿。硬膜外和髓内的病例均已发表，感染的程度往往跨越多个节段区域。以前路和后路联合清创的原则，通过部分椎板切除减压提供了进入硬膜外腔的通道，可以放置一个细的软管或导管[14、15]。在远离一期后路清创节段位置，采用椎板尖切除以摆放一个细导管对治疗区域进行冲洗。这种技术在有限椎板切除范围方面很有帮助，特别是在颈胸段和胸腰段多节段感染[16]。 胸椎对前方入路提出了独特的挑战。上胸段可能需要部分切除胸骨柄或胸骨劈开。其余的许多节段可以通过开胸手术[17]。需要与胸外科入路专家协调，并应权衡肺部并发症的风险。在侧方，胸膜后的入路也是可行的，但这需要后侧肋骨切除[18]。单纯后入路可能是最常见的。如果有条件的话，肋横突切除术可以进行更广泛的清创，并且在有更多内科合并症的患者中，手术时间更短更有利于恢复[19]。
运动的保留和微创的选择也已被探索和应用。胸椎板成形术已被报道是治疗多节段胸椎脓肿的可行方案[20]。内镜下经椎间孔入路也被报道成功用于胸椎多节段腹侧脓肿的冲洗和引流[3]。在腰椎，经后外侧入路的内镜清创术也被描述[21]。 腰椎有多种入路方式可供选择。多年来，前路、斜入路和侧入路技术的发展为前柱的清创和重建提供了良好的方法。中上腰椎的斜入路和侧方入路提供了微创暴露的便利。然而，更强大的后路内固定系统的出现也扩大了单纯后路手术的适应症，单纯后路手术并不需要更换体位[22]。通过扩大的后路手术，包括关节突切除和经椎弓根，使彻底的前方清创成为可能。
虽然有一些研究试图比较前路和侧路与单纯后路，但尚不清楚哪种入路能产生最佳的临床效果。相反，最优策略是在病例数量逐渐实践出来的。手术入路的选择涉及到什么是对病人可行的，什么技术是在本单位可以达到的，以及医生是否有信心通过手术彻底暴露感染组织并很好的清除。而因为内固定和融合器的发展，在融合和稳定性方面并没有相关差异。然而，前路手术可以获得更好的前凸矫正和改善的矢状位序列，因此在临床上有意义的节段性后凸和下腰椎节段感染的病例中可能是首选的方法。较老的研究最初报告了前路减压重建+后路固定有更好的临床结果，但由随着内定的发展现如今结果是不同的[23、24]。较新的研究表明，单纯后路结合椎间支撑和长节段固定与联合入路比较同样有效，但矢状位失衡程度要有限。Choi等[25]报道，当塌陷椎体的局部后凸超过8.2°时，他们决定从单纯的后路手术转向前路或侧路手术。关于前方入路，使用经皮后路内固定已被证明是可行的，与开放后路内固定组相比，具有相似的临床结果和感染控制[26]。这使得手术时间更短，术中出血量更少，患者痛苦更小。
斜入路通道已被用作微创的选择入路可成功治疗中上腰椎节段[27、28]的单节段感染。横向的经腰大肌方法也取得了类似的成功[29]。作者注意到，当存在多节段疾病时，暴露多个节段会产生局限性，并且无法暴露后方的感染。而MIS-TLIF也得到了成功的应用，甚至在硬膜外脓肿形成的病例中也是如此。作者指出与开放组相比，出院时的术后疼痛评分有所改善[30]。
在椎间融合器选择方面，钛笼和聚醚醚酮(PEEK)融合器都并不增加再感染的风险[31]。虽然这两种选择之间没有明确的差异，但自体髂骨支撑已被证明具有较高的沉降率[32]。在植骨材料选择方面，少量研究表明同种异体移植物和自体移植物均可成功用于感染后脊柱[33]。
临床效果不好主要是因为清创不彻底。后路经椎弓根的彻底清创+引流+内固定稳定可以在病情严重无法进行前路清创的患者中取得成功，作者认为这是一种确切的手术方式[10]。脊柱术后感染往往具有独特的挑战。局限在浅筋膜的皮肤和皮下组织的感染可以通过伤口换药和抗生素治疗等非手术治疗来解决，尽管脓肿形成可能需要经皮引流或开放清创。深部感染通常需要手术治疗。很少单独使用抗生素治疗，必须制定周密的手术计划以提高成功的几率。晚期感染可能导致新的不稳定，而清创术本身也可能导致不稳定。在手术前和手术过程中，必须仔细权衡内固定是否保留、更换还是去除。 对于早期的急性感染，特别是术后第一个月内发生的感染，一般建议是保留先前的内固定和去除松散的植骨材料[34]。一个月之后，保留内固定物的单次清创的有效性可能就会降低，并且大多数外科医生认为3个月后的感染是迟发的[35]。这些迟发性感染往往需要更细致入微的治疗决策。在所有病例，松动的内固定就应该被移除。如有必要需要内固定来保持稳定，应予以更换内固定。术前应仔细检查影像学，以指导手术方案。而无论什么时候，那些伴有椎体骨髓炎的内固定都必须要取出。 椎间融合器通常被保留，但如果出现邻近骨髓炎、骨溶解或脓肿的迹象，应将其取出。如果需要取出融合器，通过融合器的大小和位置来决定手术入路。然而，前路手术在一般情况下在取出后路植入的融合器是比较方面的，其具有避免硬膜外纤维化和瘢痕组织的独特优势。更换新的融合与自体髂骨植骨均取得了总体良好的效果[36、37]。
在尚未发生融合或存在假关节的区域，去除内固定可能会导致不稳定。在长期存在的感染中，尽管反复尝试手术和抗生素治疗，但先前内固定器械表面的生物膜形成可能导致慢性感染。在这种情况下，内固定的去除和更换对于感染源控制是必要的[38]。在术中，对移除的植入物进行超声处理，以破坏生物膜，可能会产生更好的培养结果，以指导抗生素治疗，特别是对低毒性感染[39]。在假关节和明显有坚固融合的情况下，有报道称在去除内固定后出现了进行性畸形，这显示一期交换内固定的潜在保护作用[40]。对于已知的假关节，在清除感染后，也可以考虑延迟融合。对于身体无法接受再次手术的患者，去除内固定甚至手术本身可能会带来不可接受的风险。对于此类病例应考虑长期使用抗生素治疗。在复发方面，大多数研究报告通过完全去除内固定可以更好地控制感染，尽管先前数据的异质性使这些结论存在一定的不确定性。虽然没有明确的答案，但还是建议尽可能[41、42]完全去除掉迟发性感染的内固定。
清创应彻底，包括清除所有严重感染和坏死的组织以及缝合线等异物。大多数病例可通过一期手术成功治疗，但对于病情较重的患者感染不易清除彻底。糖尿病、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染、多菌感染、腰椎后路感染、非自体骨植骨材料[43、44]是增加需要连续清创风险的特异性因素。在清创过程中，先前的骨性融合区域可能被保留下来。与原发感染类似，继发于脓肿或脓腔形成的显著神经压迫，如有可能应予以减压。冲洗对于稀释细菌和帮助清除疏松的感染组织都是有用的。缺乏高质量的文献但有一些关于感染预防的小型研究表明，脉冲枪冲洗可能在后方肌肉层面是更有效的，而对于椎间隙来说，球管冲洗是足够的[45]。稀释的聚乙烯酮碘浸泡和冲洗也可能有助于减少细菌的载量[46]。整个伤口床因为去血管化，特别是在感染的翻修中，这限制了全身抗生素治疗到达感染部位的能力。通过抗生素骨水泥链珠可以代替普通伤口内抗生素粉剂来作为局部高剂量抗生素使用。负压吸引闭合伤口也可以促进伤口愈合。也可能需要修复重建科帮忙，特别是长节段的清创，多个手术部位，以及坏死肌肉清除后留下一个明显死腔时[47]。
脊柱感染的外科治疗具有挑战性。临床表现方式的异质性是开展大规模、前瞻性、随机研究的障碍。幸运的是，已经出现了多种技术用于成功的治疗，使外科医生能够根据具体的情况为每个患者制定细致的治疗计划。
参考文献略
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