 中风后遗症属中医学“中风”“卒中”“偏枯”范畴，张仲景提出中风病因为“脉络空虚，风邪入中”，《金匮要略·中风历节病脉证并治》有“浮者血虚，络脉空虚……邪气反缓……正气引邪，喝僻不遂”，又“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经……邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。其后医家对中风病因病机各有见解，至清代王清任提出“气虚血瘀”理论，并创立补阳还五汤，临床应用至今。程教授认为，本病是在本虚基础上，因情志、饮食不节、劳逸过度、外邪侵袭等致脏腑功能失调，气血逆乱，引动肝阳化风，夹痰蒙蔽神窍，同时血随气逆，脑脉瘀阻不畅，日久必伤及气血，血瘀内生，致瘀血阻滞脑络引发中风，从而出现猝然昏仆、言謇、半身不遂等。总之，本病属本虚标实，虚实夹杂，其病机以脾虚、气血虚为本，瘀血、痰浊为标。 分证论治 1肝风痰热证 “因精血衰耗，水不涵木……故肝阳偏亢”，“东南之人……痰生热，热生风也”，中风患者以中老年居多，年老体衰，本有肝肾阴虚，阴虚则阳气偏亢，易化火生风，肝风夹痰，蒙蔽神窍，阻滞肢体经络致出现中风后遗症。肝风痰热证可见肢体麻木伴疼痛、活动欠利，言语不清，意识清楚，痰多，舌红，苔黄微腻，脉弦细等，治以平肝熄风、清热化痰为法，方选导痰汤加天麻、蓝布正，酌以全蝎、僵蚕、地龙等虫类药搜风通络祛痰、止痹痛，改善中风后遗症偏瘫症状；加透骨草以增强祛风通络之效；若痰热较重，佐以黄连清热。全方灵活加减，使痰热清、肝风熄、脉络通。 2脾虚肝旺、风痰阻络证 中风后遗症患者因脾虚气血虚，日久使肝血不能充盈，致肝气郁滞而引动肝阳化风，而肝旺也可因瘀血伤肝、肝气郁结所致，故可辨证为脾虚肝旺、风痰阻络证。治应健脾补益气血为基础，健脾有助气血生成，血藏于肝，肝血足则肝阴得养，肝气自舒，气郁得解，可达到潜阳熄风之效。证见肢体麻木伴活动不利，或肢体肌肉萎缩，言语謇涩，头晕明显，伴视物模糊，疲倦乏力，舌黯红，舌体胖、边有齿痕，苔黄，脉弦等，治以健脾化痰、平肝熄风通络。方选醒脾汤加减，药用茯苓、党参、白术、法半夏、胆南星、甘草、天麻、薏苡仁、炒僵蚕、全蝎、木香、橘红，若风痰阻络较重，则全蝎可用6g以增加熄风通络止痛之功：若言语涩较重，佐以远志、石菖蒲、郁金增加开窍化痰之功；肢体活动不利较重者，加伸筋草、木瓜舒筋活络，秦艽通络、止痹痛；若下肢乏力、疼痛明显，加牛膝、桑寄生补肝肾、强筋骨。 3气虚血瘀证 “卒倒多由昏愦，本皆内伤积损，颓败而然。”中风日久，必伤及气血，气虚则运行推动无力，血瘀由生，上行阻滞脑窍。王清任指出，中风后遗症乃气虚血瘀所致。气虚血瘀证可见肢体麻木乏力，口舌歪斜，流涎，言赛，伴乏力、自汗，舌黯淡，苔薄黄，脉沉细无力等，治以补气活血通络为法，方选补阳还五汤加减（黄芪、红花、桃仁、川芎、赤芍、当归、地龙、全蝎、杜仲、牛膝等)，其中黄芪益气为君药，气旺则可推动血液运行。药理研究表明，黄芪能增加脑组织血流量，改善脑部供血，同时可增强脑组织抗缺氧能力，减轻脑组织缺血缺氧所致继发性损害。对肢体筋脉拘急、屈伸不利者，佐以鸡血藤舒筋活血通络。另可根据患者病情变化合用中成药复方地龙片（主要成分为地龙、黄芪、牛膝、川芎)，以益气活血、化瘀通络。 病例 患者，男，64岁，患者无明显诱因突发右侧肢体活动不利，当地医院行完善头颅MRI提示“左侧侧脑室旁急性脑梗死”，给予对症治疗后病情稳定。患者因过劳、饮食不节、情志所伤、外邪等，出院后仍遗留右侧肢体活动不利伴麻木、口角流涎等后遗症。刻下：右侧肢体活动不利，伴麻木，言语欠清，口角流涎，行走不稳，肢冷，头晕眼花，无头痛、耳鸣，纳可，夜寐安，二便调，舌红，舌体胖、边有齿痕，苔黄，脉弦。查体：血压138/84 神志清楚，言语欠流利，对答切题，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，肌张力均增高，右手指屈伸不利，伸舌尚居中。既往高血压病史20余年，最高血压160/100mmHg,不规律服用苯磺酸左氨氯地平片，2.5mg/次，血压控制不佳。西医诊断：脑梗死后遗症，高血压病2级 (极高危)。 中医诊断：中风（后遗症期），辨证为脾虚肝旺、风痰阻络证。治以健脾化痰、祛风通络。方以醒脾汤加减：党参12g,天麻10g,茯苓10g,法半夏10g,白术10g,橘红6g.全蝎4g,炒僵蚕10g,薏苡仁15g,木香6g,胆南星6g,炙甘草6g,川芎10g,木瓜15g。14剂，每日1剂，水煎服。苯磺酸左氨氯地平片同前。 二诊：右肢体麻木、头晕减轻，右侧肢体活动不利，仍语言欠利，行走不稳，时有口角流涎，纳可，夜寐安，二便调，舌红，舌体胖、边有齿痕，苔薄黄，脉弦。查体：血压135/88mmHg,右上肢肌力4级，右手指关节活动较前灵活，右下肢肌力3级。守方加石菖蒲10g、远志10g。继服20剂。苯磺酸左氨氯地平片同前。 三诊：右侧肢体麻木缓解，肢体活动不利、语言欠利好转，仍行走不稳，偶有口角流涎，余尚可，舌红，舌体胖，苔薄黄，脉弦。查体：血压132/82mmHg,右手指关节灵活度增加，持物稳定性增加，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，行走时间延长。守方加秦艽10g。继服14剂，右侧肢体活动不利、言语欠清等均明显好转。随访3个月，病情恢复尚可。 按：本案证属脾虚肝旺、风痰阻络。患者因中风日久，伤及气血，气血本虚，加之情志、饮食、劳逸、外邪等病因所致脏腑阴阳失调，引动肝风，发为本病。本案主症为右侧肢体活动不利且麻木、言语欠清、口角流涎、行走不稳、头晕等，结合兼症及舌脉，辨证属脾虚肝旺、风痰阻络。遂选醒脾汤为主方，加川芎疏风行气止痛，木瓜舒筋活络，全方健脾化痰、祛风通络，健脾有助气血生成，血藏于肝，肝血、肝阴充盈，肝气得舒，气郁得解，可起潜阳熄风之效。二诊时，患者右肢体麻木、头晕减轻，仍语言欠清明显，右肢体活动不利，行走不稳，遂守方加石菖蒲、远志开窍祛痰、醒神益智。三诊时，患者右侧肢体麻木缓解，肢体活动不利、语言欠利、口角流涎等好转，守方加秦艽以增止痹痛、通络之功。最终，本案患者右侧肢体活动不利等均明显好转。 |
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