达格列净、恩格列净、卡格列净.......如何应用、如何选择？如何联用胰岛素？

近期《钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂联合胰岛素治疗 2 型糖尿病中国专家共识（2023版）》发布，现整理主要推荐意见，以供参考学习。

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何时选用 SGLT-2i？

钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2i）是一类作用机制独特的新型口服降糖药，其降糖机制为抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖从尿液中排出，可有效降低任何阶段 T2DM 患者的血糖水平。

根据 2024 年美国糖尿病学会（ADA）指南：

对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危［包括器官损伤（如左心室肥厚或视网膜病变）或存在多种心血管危险因素（高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等）］、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，治疗方案应包括具有心肾保护证据的降糖药物，如SGLT-2i、GLP-1RA等。

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SGLT-2i 有哪些类型？如何应用？

目前，在中国已获批上市的 SGLT-2i 有达格列净、卡格列净、恩格列净、艾托格列净及恒格列净。

各药物的用法见下表：

图片来源：根据《钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂联合胰岛素治疗 2 型糖尿病中国专家共识（2023 版）》整理                                    eGFR 单位 mL·min^-1·（1.73 m²）^-1

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SGLT-2i联用胰岛素，胰岛素剂量如何更改？

研究显示，在存在胰岛素抵抗并接受高剂量胰岛素治疗的 T2DM 患者中，联合 SGLT-2i 治疗可在减少每日胰岛素剂量的同时，改善患者的血糖控制，不仅可降低收缩压、血尿酸等代谢指标，还可减少胰岛素治疗相关的体重增加。

• 在口服降糖药方案基础上起始胰岛素治疗时，对于合并 ASCVD 或心血管风险高危、HF（无论射血分数）、CKD 的 T2DM 患者，如无禁忌证，建议启用 SGLT-2i 治疗或保留原方案中的 SGLT-2i 治疗，以降低 MACE、HF 住院和肾病进展风险；

• 在口服降糖药方案基础上起始胰岛素治疗时，对无心肾疾病风险，但血糖控制不达标、超重或肥胖、有减少胰岛素剂量需求的患者，如无禁忌证，建议起始或保留 SGLT-2i。

SGLT2i 联合胰岛素治疗的用药选择流程图

图片来源：《钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂联合胰岛素治疗 2 型糖尿病中国专家共识（2023 版）》截图

在胰岛素治疗基础上联合 SGLT2i 时，胰岛素剂量的调整方案如下：

• HbA1c 超出目标值 0.5% 以上的患者，建议维持胰岛素剂量不变，直接启动 SGLT-2i 治疗，并在用药初期密切监测血糖；

• HbA1c 接近目标值或仅超出目标值 0.5% 以内的患者，加用 SGLT-2i 治疗时建议减少 10% ~ 20% 的胰岛素剂量，并在调整初期密切监测血糖。

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SGLT-2i 联用胰岛素，安全性如何？有何注意事项？

▍ 低血糖风险

在胰岛素治疗基础上加用SGLT-2i治疗，总体低血糖和严重低血糖风险未见显著增加，但治疗过程中需要监测血糖变化。

▍ 尿路感染

SGLT-2i联合胰岛素治疗不会增加尿路风险，但生殖系统感染风险可见轻度增加。

建议加强患者教育，正确认识和合理防治SGLT-2i治疗过程中可能发生的生殖系统感染，应告知所有接受SGLT-2i治疗的患者保持良好的泌尿系统和生殖系统卫生，预防感染的发生。

▍ 糖尿病酮症酸中毒（DKA）

SGLT2i 联合胰岛素治疗过程中需要关注DKA，避免胰岛素不适当减量或突然中断治疗导致的 DKA 发生。

饮食不规律、手术、体弱和认知障碍患者属于DKA高危人群，应给予及时识别和监测。

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SGLT-2i 联用胰岛素，特殊人群如何应用？

▍ 老年人

SGLT-2i 在老年人群中的疗效和耐受性良好，如老年患者合并肾功能不全、血压较低、使用 RAAS 阻滞剂或正在服用袢利尿剂，开始 SGLT2i 治疗前应评估血容量和肾功能状态，在治疗期间应密切关注低血压相关的症状和体征

▍ 肾功能不全

不建议在 eGFR<25 mL·min^-1·（1.73m²）^-1 的肾功能不全患者中起始 SGLT-2i 治疗，但之前已使用 SGLT-2i 者则可以继续保留

▍ 肝功能不全

轻中度肝功能不全的 T2DM 患者无需调整 SGLT-2i 剂量。不推荐在重度肝功能不全的 T2DM 患者中启动 SGLT-2i 治疗。

▍ 儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者

暂不推荐儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者使用 SGLT-2i。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考