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既往被当作是「 血流通过的管道 」而被忽视的右心，近年来被越来越多的临床医师所重视。急性肺栓塞、右心室心肌梗死、急性呼吸窘迫综合征或心脏术后并发症等多种因素均可导致急性或慢性右心室功能障碍的发生。超声心动图作为右心功能结构与功能评估的动态影像学工具，可在紧急状况下，快速针对右心功能做出测量和评估。右心室结构复杂，由含三尖瓣的充盈腔、含游离壁的心尖部及毗邻肺动脉的右室流出道构成。右室壁心肌由两层组成，浅层肌呈环形，且斜行走势并旋向心尖；深层肌由房室沟向心尖部呈纵向排列。右心室的功能是接收右心房血液，向肺动脉运输。右心室的收缩过程有三：③ 左右心室交界区继发于左心室的收缩带动。其中，纵向肌纤维的收缩是右心室收缩运动的主要动力。右心室由于自身结构和形状的复杂性，在不同超声切面所呈现的形状不同，在胸骨旁短轴切面呈新月形，在心尖四腔心切面呈三角形。左心室的心肌相对较致密，泵血能力较强，能带动 120mmHg 的收缩压，在左心室与主动脉在长期偶联的过程中彼此相适应。而右心室则产生 25mmHg 的收缩压，与低压环境的肺动脉相适应。右心室延展性较强，可调节自身容积以容纳过量的静脉回流。但对后负荷抗压能力较弱，当各种肺源性因素引起肺动脉压力（即右心室后负荷）增高时，极易导致右心功能障碍，在超声中表现为右心室扩张和功能减退。在紧急情况下，怀疑存在右心功能障碍时，床旁超声快速评估分为以下三个步骤：第一步主要采用目测法 （eye-balling） ，在标准的心尖四腔心切面，观察舒张末期右心室面积 （RVEDA） 和左心室面积 （LVEDA） 的比值， RVEDA/LVEDA 的正常值为 ＜0.6 。当 0.6＜RVEDA/LVEDA＜1 ，视为中度右心功能障碍；RVEDA/LVEDA＞1 视为重度右心功能障碍（图 1 ）。图 1 正常右室/左室面积比（左）和右心功能障碍时右室/左室面积比其次在胸骨旁短轴观察右心室形状，正常时为新月形。当右心室明显扩张，呈椭圆形，甚至挤压室间隔致其形变，提示右心室增大。室间隔为左心室和右心室共用的室壁。常态下左心室压力高于右心室，故室间隔与左室壁在短轴上构成圆形。当右心功能障碍导致右心室扩张、压力上升，超过左心室时，室间隔受压偏向左室，严重时可凸入左室，呈「 D 字征」表现（图 2 ）。图 2 正常室间隔形态（左）和室间隔「 D 字征」右心室是唯一可以急性扩张的腔室。在右心室发生扩张后，需进一步判断其急性或慢性，这影响后续的治疗方向抉择。判断右心室急性或慢性有两个标准，其一是右心室室壁厚度。于剑突下四腔心切面测量右心室游离壁的厚度（图3），正常值 ＜5mm ，因此 ＜5mm 则提示急性右心室功能障碍， ＞5mm 提示慢性。其二是测量右心房是否扩张，右心房扩张提示慢性右心功能障碍。原理与左心相同。进一步测量指标可将右心功能障碍程度进行量化，便于治疗后对比。右心室面积变化分数 （RV FAC） 于心尖四腔心切面采用辛普森法进行测量（图 4 ）， ＜35% 提示右心功能障碍。该指标略显不足之处首先在于切面，尤其对于肥胖、体位受限、透声差的患者，右室侧壁显示不完整则影响测量结果，干扰较大。其次在于右心室的结构复杂，单一切面测量面积变化，无法代表整体右心功能。TAPSE 根据右心室的纵向收缩而设定，于右室侧壁和三尖瓣环交界处，使用 M 模式测量其纵向位移（图5）。TAPSE＜16~17mm 提示右心室功能障碍。该指标易于获取，且准确性高，目前应用较广泛。③ 右心室-三尖瓣环收缩期组织运动峰速度 （S’）于右室侧壁和三尖瓣环交界处使用 TDI 模式测量 S’（图6），代表此处心肌组织于收缩期运动的峰值速度， S’＜10cm/s 提示右心功能障碍。图 5 M 模式测量三尖瓣环收缩期位移 （TAPSE）与左心室相同，采用脉冲多普勒法于三尖瓣上测量舒张期频谱（图 7 ），计算 E/A 。正常值 E/A＞0.8 ；E/A＜0.8 ，提示右心室松弛功能受损；E/A 在 0.8-2.1 之间，且 E/e’＞6 ，提示右心室充盈假性正常化；E/A＞2.1 ，且减速时间 DT＜120ms ，提示右心室限制性充盈障碍。以上三步法是急诊抢救状况下，右心功能的快速评估方法，可于几分钟内在对右心功能有一个较为准确的评价，进一步指导治疗方向。随着超声技术的发展，右心室二维整体纵向应变 （RV GLS） 、右心室三维容积和射血分数测量等技术可更直观、准确的测量右心功能。在发展新技术的同时，更应熟练掌握二维常规测量技术，便于应用在急诊条件下快速获取有用的信息。[1] Rudski LG , Lai WW , Afilalo J , et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713.[2] Calcutteea A, Chung R, Lindqvist P, et al. Differential right ventricular regional function and the effect of pulmonary hypertension: three-dimensional echo study[J]. Heart, 2011, 97(12): 1004-1011[3] Ho SY, Nihoyannopoulos P. Anatomy, echocardiography, and normal right ventricular dimensions[J]. Heart, 2006, 92(Suppl 1): 2-13.[4] Buckberg GD. The ventricular septum: the ilon of right ventricular function, and its impact on right ventricular restoration[J]. EurJCardiothorac Surg, 2006, 29(suppl 1): S272-278. [5] Haddad F, Doyle R, Murphy DJ, et al. Right ventricular function in cardiovascular disease, part Ⅱ: pathophysiology, clinical importance, and management of right ventricular failure[J]. Circulation, 2008, 117(13): 1717-1731
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