  如何理解藏结 今天这节课比较特别，因为今天所讲的条文是宋本《伤寒论》里面没有的。 所以，我们今天讲的内容是借用了桂林古本的《伤寒杂病论》里面关于藏结的内容。有很多医家认为桂林古本的《伤寒杂病论》是后世之伪作，但是我们学习知识，我们不管它是伪作也好，是真做也好，只要能够服务于临床，那么我们就去学习它。所以在这里我们不讨论桂林古本《伤寒杂病论》它的真假，我们通过剖析桂林古本《伤寒杂病论》关于藏结的内容，再掺杂一些我本人在临床当中的一些感悟，跟大家解读分析一下这个藏结在临床当中究竟是什么情况？ 就算是我讲得不够好，就算是我没有资格去补这一个《伤寒杂病论》的缺简或者是说遗失的部分，即便是没有这个资格，我仍然想通过自己的感悟来跟大家分享一下。 在宋版《伤寒论》里面关于藏结，由于它有脱简，因此一直以来传统的观念就认为藏结是指脏器虚衰，阴寒凝结的病证。又由于130条条文说藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑的不可攻也。这段条文本来就是没有上下文的，所以当他空洞的放在这里的时候，很容易让人误解藏结它就是个阴证。我在上节课已经讲过，基本上不存在哪一种病只有阴证，没有阳证，只有阳证没有阴证的。所以说孤立地看第130条。 导致了后世医家对藏结的解读就仅仅限于这些脱简的一些条文，那么，桂林古本的《伤寒杂病论》对这个藏结进行了补充。 它的原文是这么说的，桂林古本《伤寒杂病论》的原文说： 何谓藏结？师曰：藏结者，五脏各具，寒热攸分，宜求血分，虽有气结，皆血为之。桂林古本的《伤寒杂病论》明确地指出，这个藏结寒热都有，五脏各具，就是肝心脾肺肾它都有，五脏都有，有寒的，也有热的，但是他指出了他的重点在哪里，宜求血分，虽有气结，皆血为之。就算他有血瘀之后的气结，不是先气滞后血瘀，这里是先有血分，再有气分。 而宋本《伤寒论》的第130条条文，如果有上下文的话，那么我们就不会把它孤立地理解为藏结就只有阴证，没有阳证。而且藏结无阳证，根本就不是指阴阳的意思，而是指没有太阳表证。所以我们把桂林古本《伤寒杂病论》的条文，再接着到宋本《伤寒论》的130条条文来看的话，第130条的内容讲的是藏结的某一类情况而已，并非指所有的藏结。 有医家认为藏结是类似于肿瘤和癌症之间的过渡期。我张某不敢苟同。 因为癌症和肿瘤本来就是西医的一个病名，如何定义良性肿瘤和癌症，完全是看细胞是否有恶性的增殖，它是通过西医通过活检来确定的，通过微观的角度去分析问题，这本身就是一种西医的思维，当然也是西医的特长和优点。但是我们中医不是这样的，我们中医是宏观地看待问题，我们可以这么说，世界上就没有哪一种西医的病名和中医的某一种病能够划等号的，更何况肿瘤和癌症之间的过渡期，请问是什么个期？ 所以说想用西医去解释中医，这本身就不成立，但是为了能让普通老百姓能明白，有时候又需要打一些比方，做一下对比。因为中医的有些东西太抽象，太概念化，如果不给他具体化，他无法理解，所以，也可以去具体化的让大家去理解，但是千万不要划等号。没有划等号的东西，就比如说糖尿病和消渴绝对不能划等号，有的糖尿病可能属于消渴的某一种情况，有的消渴跟糖尿病一点关系都没有，所以不要去划等号。 所以，某医家认为的藏结是肿瘤和癌症之间的过渡期，这种说法不妥。 所以中医看病看的证，西医看病看的病，没有哪一个西医的病和中医的证是完全等同，包括藏结在内。 藏结就一定是肿瘤和癌症之间的过渡期吗？那不对，有的藏结可能就是癌症，有的藏结，和肿瘤一毛钱关系都没有，何谈癌症和肿瘤之间的过渡期？ 比方说宋本《伤寒论》的第167条条文：病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。这是宋本《伤寒论》里面后面的条文当中，唯一一个有藏结的，而且就说了一个死。病胁下素有痞就很有可能是肝癌的晚期。那我们回过头来再说，某医家说藏结是介于肿瘤和癌症之间的过渡期，看连宋本《伤寒论》条文都说不过去，因为它本身就已经出现了一个癌症晚期的死症，167条已经说了。 我们现在明确了一个问题，就是藏结它既不是也不能等同于癌症，但是它的某些情况可以是癌症，某一些，甚至都不是癌症，藏结就是藏结，藏结就是五脏各具，寒热攸分，宜求血分，虽有气结，皆血为之的情况。 如何理解肝藏结 还是不明白什么叫藏结？好，接下来我来用条文来给大家解读一下什么是藏结。 假令肝藏结，则两胁痛而呕，脉沉弦而结者，宜吴茱萸汤。若发热不呕者，此为实，脉当沉弦而急，桂枝当归牡丹皮桃仁枳实汤主之。 意思就是说，如果是肝藏结，那么两胁痛而呕吐，脉象沉弦而结，用吴茱萸汤。吴茱萸汤难道我们学过，肝寒胃寒都有可能会用吴茱萸汤。 问吴茱萸汤能够把一个癌症治好吗？当然不行，大不了就是治疗癌症的某一个阶段的临床表现，用吴茱萸汤能够得到缓解或者解决。但是吴茱萸汤是不能完全治好某类癌症的。 两胁痛而呕吐，脉象沉弦而结，很明显这是有寒结在了肝。我说的肝一定不是肝脏，西医所认为的肝脏是一个脏器，是可以通过解剖来获得的，但是中医里的肝脏的脏，我更习惯于写藏象学说的藏，我在讲中医基础理论的时候，重点讲过，中医的五脏绝对不是解剖上的五脏，而是藏相学说的藏，藏与象它是一个哲学概念，是一个抽象的，是你看不见摸不着的。 这里的肝藏结，千万不要把它理解成肝脏实质性的脏器它结了，不是这个意思，它是指肝在人体内的所有的功用、作用、生理作用的总和。只要是肝所在，在人体所表现出的某些功能出现了问题，我们都把它称为肝脏的问题。比方说我们所普通人所知道的乙肝、肝癌、肝硬化、肝血管瘤，肝囊肿好像是肝病，但是它是实质性在肝的脏器上的病。 如果我们偏头痛，或者说红眼病眼睛发红了，或者说视物昏花了，在中医上他们也叫肝病，因为肝胆实火上炎，它的确可以导致偏头痛，完全可以用龙胆泻肝汤来治疗。那么我们治的是谁？治的就是肝，但是我们治了解剖意义上的肝脏治了没有？没有，我们治的是肝气，肝火，治的是肝在头上的这种表现，它根本就不是在胁肋部，所以我们要理解的是整个肝在人体的功用。 有的红眼病用清肝明目的菊花就能治好，菊花可以清肝火，因为肝开窍于目，所以它能治疗眼睛红，红眼病之类的。如果肝阴亏损，肝不养目出现的视物昏花，我们用的杞菊地黄丸，杞菊地黄丸是补肝肾之阴。在治眼睛吗？没有，但是我们治好了眼睛，所以我们一定要用中医的思维去看中医的问题。再比方说，如果说是由于肝经感寒而引起的疝气，我们可以用天台乌药散，暖肝煎，这就是治肝的。但是这个它治了肝吗？它治了疝气，是怎么治疝气？它是温肝经之寒，那么疝气治好了，所以它表面上是个疝气，其实实际上是肝寒，所以不要把肝这个脏，解剖上的脏和我们中医里的肝相误解，如果我们把这个问题搞清楚了，我们接下来就好理解了。 假令肝藏结，不要以为是肝得了肿瘤啊，两胁痛而呕，脉沉弦而结者，宜吴茱萸汤。这是肝脏这个地方受寒，肝寒出现的胁痛。肝经的寒气横逆犯胃就出现呕吐，用吴茱萸汤汤很对证。 我们可以理解成肝这个地方有寒气凝结，而肝属脏，脏属阴，所以阴寒凝结于肝，你可以理解成肝经，你也可以理解成肝的系统，肝气寒了，横逆犯胃引起了呕吐，既然是肝气寒引起的，那么我们就温肝，温肝经，用吴茱萸汤。 所以这里出现的肝藏结，它确实是属于宋本《伤寒论》里所说的，阴寒凝结，脏气虚衰。吴茱萸汤里有人参，脏器虚用人参补，用吴茱萸来温寒，生姜来止呕，“见肝之病，知肝传脾”，所以用大枣来护脾气。但是他是肝癌吗？不是。肝硬化吗？也不是。它是介于肝肿瘤和肝癌之间的过渡期吗？更加不是。 我曾经接诊个病人，就跟这条条文一样，他千里迢迢来找我，就是因为他得了一种怪病，十几年没治好。他只要感受到风寒邪气，他立刻就会口苦、胁痛，想呕吐。 我在想，他一感受风寒邪气，难道就出现了柴胡桂枝汤证吗？为什么他没有经过太阳直接到了少阳？或者说直接出现了太阳少阳合病？正因为他有口苦，所以，十几年来治他的病的这些医生，没有人脱离过小柴胡汤，总是在小柴胡汤上做文章。 你想一下，如果他真的是简单的一个柴胡桂枝汤证，他怎么可能十几年治不好？当时我在想，恐怕是口苦误导了这些医家，而且这个人本身平时就怕冷，但是平时不口苦，一旦感受寒邪，立刻口苦，两胁疼痛，呕吐，作呕，这和小柴胡汤何其相似，但是就是治不好他。 我当时想，这个东西恐怕没那么简单。我就问他，你平时性格是不是有点忧郁，而且平时本身就怕冷。他说是。我在想，这不就是肝寒吗？由于肝寒在一般情况下不会引起口苦，但是一旦有表证的时候，口苦就出现了，为什么？因为你平素素有肝寒，内寒在外寒的引动之下，很容易出现少阳阳气它要往上去解表，立刻就引起了肝寒横逆犯胃出现口苦，出现了假的小柴胡汤证，或者说柴胡桂枝汤证。于是我说你的肝寒只能用吴茱萸汤来治疗。而且他的脉象并不迟，他的脉象是弦的偏沉，一般阳虚有寒的人脉象会偏迟，但是他的寒气在肝上，所以他的脉象偏沉弦，所以用了吴茱萸汤之后，跟以前的治疗效果完全不同。 有的人可能就要问了，既然藏结者五脏各具，寒热攸分，宜求血分，虽有气结，皆血为之。治疗肝藏结的寒证的吴茱萸汤里面怎么没有活血的药？问的好，为什么？因为肝藏结的寒证，他是肝血寒，肝血寒用吴茱萸去温，他并没有用丹皮、桃仁去化瘀，因为如果说是由于寒而引起的凝滞的话，温治即可。比如说一块冰，它是水，冰者水为之，是水太冷了之后聚在一起所形成的。血也是一样的，血如果冷了，它也能聚在一起，这个时候你该温化它，所以这里就用吴茱萸就可以把它温化，虽然没有用血分的药，但是达到了温化血分的目的。 这种肝藏结是不是就只存在于我说的这一个特殊病种？当然不是，但凡是两胁痛而呕，属于中医诊断为肝寒或者肝藏结的，都可以用吴茱萸汤来治疗，不管你是慢性的肝炎、胆炎，胆囊炎，胃炎，胰腺炎等等，只要你把它诊断为肝藏结实寒证，都可以用吴茱萸汤来治疗。 而且这一种肝藏结的寒，可以认为并没有结实，而是一种寒结。什么意思？我们看下一句，若发热不呕者，此为实，脉当沉弦而急。桂枝当归牡丹桃仁枳实汤主之。也就是说，如果肝藏结有两胁痛，但是没有呕，它有发热，此为实，就是在血分的血实实在在结在一起的，出现了发热胁痛，脉是沉弦而急。为什么急？急一来说明他这个痛，可能比寒证的吴茱萸汤的痛要厉害。另外一种可能，就是他发热，有点类似于阳实证了。当然，为什么我们把肝、把藏结都说成阴，是因为五脏属阴，六腑属阳，，所以藏结我们把它说成阴结，并不是虚实的意思，而是阴阳的意思。 此为实是阴实，是肝属阴，这里出现了实性的实际的结在一起的东西，所以它发热了。若发热不呕者，此为实，脉当沉弦而急。桂枝当归牡丹桃仁枳实汤主之。既然藏结者五脏各具，寒热攸分，宜求血分，在这里出现了肝藏结的实肯定要活血，所以这里用桂枝当归牡丹桃仁枳实汤，这里的当归、牡丹皮都是活血的，而且丹皮还能凉血、活血、止血。还有桃仁，桃仁活血化瘀还能活血止痛。而且，当归，从某种意义上讲，有引药入肝的味道在这里，所以它的剂量会小一些。由于他有热，所以用丹皮，仲景在有热的情况之下，化瘀好多都能用到丹皮，比如说大黄牡丹汤。 用枳实来破气，他不说了吗？宜求血分，虽有气结，结血为之，所以他以血为先，以气为后，用当归、丹皮和桃仁来活血，活血凉血、活血化瘀，凉血。再用枳实来破气结。后世医家在药性赋里面就说枳壳缓而枳实速也，所以枳实是能破气的，那枳壳只能行气。因为他的脉当沉弦而急，比较急，所以需要化瘀破气，赶紧把瘀给它化掉，把气给它破掉，这样才能解决他肝藏结的急性的疼痛。两胁痛而呕是吴茱萸汤的两胁痛。发热不呕，这个是桂枝当归牡丹皮桃仁枳实汤。 这个桂枝的用法，就有点像桂枝茯苓丸里面的味道，它也可以起到散结的作用。本经疏证》说：桂枝利关节，温经通阳，其用之道有六，曰通阳，曰和营，曰利水，曰行瘀，曰下气，曰补中。所以行瘀是桂枝的其中一个重要的作用。张仲景把它运用到出神入化。桂枝能于阴中宣阳，说白了就是入血通阳。 那丹皮呢？它又是寒性的，它善于通血脉中的热结，所以桂枝配丹皮寒热相济，仲景在很多方子里都会这么配，桂枝茯苓丸就是最典型的一个。而我们今天学到的这个方子，桂枝当归牡丹皮桃仁枳实汤方也有桂枝和丹皮。 所以桂枝当归牡丹皮桃仁枳实汤，它就能够治疗上腹部的急腹症。仲景用大黄牡丹汤可以治疗下腹部的急腹症，而我们今天学到了肝藏结里面的桂枝当归牡丹皮桃仁枳实汤，它可以治疗上腹部的急腹症，特别是有瘀热的急腹症，因为他很明显的有发热，脉相沉弦而急。 有的人问了，这是肝藏结，他治疗这种急腹症是不是就是肝或者胆的急性疼痛呢？你不能完全这么理解，因为我已经讲过了，在中医里面的肝脏，不要强行的生搬硬套的认为它就是肝这个脏器，只要是肝所循行的部位，比如说肝经，或者是肝在人体的功能的一些临床表现，符合肝藏结的，我们通通把它认为是肝藏结。 比方说，别人出现了急性的胃痛，十二指肠球部很痛，还伴有发热，而且明显的感觉它属于瘀而化热的那种，脉象沉弦而急，这个时候非常符合肝藏结，这个时候可以用桂枝当归牡丹皮桃仁枳实汤方来治疗，不要局限于它在西医解剖上的位置，只要它属于中医哲学范畴的肝所主的范围，就可以用肝藏结去去治疗它。 比方说西医解剖上的十二指肠球部，它疼起来就是胁痛，难道你把它归为胃吗？显然不是，你当然把它归为肝，因为循行的部位两胁属肝。 再比方说，有的人胃痛，但是疼的部位它根本就不是正中间，它可能会偏在左胁肋部下面，在解剖上它可能是胃痛，但是在疼痛区域内它属肝区，所以仍然可以认为它是胁痛，一样把它归入肝经所主范畴。 关于肝藏结，我们发现它并不是癌症，也不是肿瘤，也不是肿瘤和癌症之间的过渡期。很多西医的一些疾病，能够出现胁痛的，好多都属于肝藏结，它是个广义的、泛指的，而不是具体指某一种病。就是这种藏结并不是真正意义上的这一个积聚类疾病，但是藏结里面又包含了部分积聚类疾病，我们在后面还会讲。 有人说藏结和《金匮要略》里五脏风寒积聚病脉证并治第十一里面的内容是不是可以互为补充？这个我们倒是可以对比一下。 五脏病里面的肺死脏，肝死脏，脾死脏，心死脏，肾死脏，他每一个都说了死脏，说的是更多地说的是脉象。比方说肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者死。肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死，更多的有点类似于讲七绝脉。 而积聚，积一般来说属阴，聚一般来说属阳，因为藏属阴，腑属阳嘛，这是《金匮要略》里面关于积聚。积聚的基本上属于肿瘤、癌症类，就是积病属于肿瘤癌症类。聚它不一定，聚要分开，聚是属于气分病，属阳，它这种肿块，可以此起彼伏，可以消散，推之可以移动。而积就不是了，它已经成了有形的，推之不移动，痛有定处的。 比如说有一些女性朋友，她月经来之前，胸会胀，月经走了之后，胸就不胀了。用B超或者用手去按，根本没有发现任何不可移动的东西，或者是块状的东西，那么她这一种胸胀其实是一种聚，是一种气。肝气聚在这里，随着月经的起伏，气它是可以游走的，因此西医把这种情况叫乳腺增生前兆。如果说肝气不舒，气机不利，久而久之，那么就可以形成有形的积病。 这个有形的积病的话，有的也是随着月经的起伏而疼痛的，和聚病很像，但是在B超上显示，或者通过手去摸它，我们就会发现它有肿块儿，推迟不移，这个时候，就已经成了有形的积病，所以积病有形，而聚病无形。所以聚病，是属于气分，疏肝理气就能解决，或者是说行气就能解决。但是积病不同，它已经是有形的东西了，所以它必须得软坚散结了。 我们中医上大多把积病归为阴证，把聚病归为阳证，就是这么归类而已，这是在《金匮要略》里面讲的积聚，而我们讲的藏结和他们又有不同，藏结有的是可以治的，有的是不能治的，有一些藏结，它可能就是肿瘤、癌症，有一些它就不是，甚至跟肿瘤、癌症一点关系都没有。 那么关于肝藏结我们就讲到这里，我希望我自己的一些理解，能够让大家更有发散思维地去看待问题。 不要因为某一个医家他知名度很高，然后他说什么你就信什么，你一定要有自己的理解和感悟，那么等到你临床一段时间之后，你就会有分辨能力。很多人之所以没有分辨能力，是他的学习仅限于在字面上，所以他就分辨不了。正如药王孙思邈所说，读方三年，自以为天下无病不治。其治病三年才发现天下无方可用，所以在看书或者听课，如果你没有临床做支撑的话，再加上你又没有自己的理解力，很容易被某些人的观点所迷惑。 END   张胜兵 武汉名中医 |
|
|
来自： 新用户6492XJVX > 《桂林古本伤寒论》
