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医案：孙某某，女，42岁，反复呕吐1年余。患者于1年前无明显诱因出现呕吐胃内容物，呕吐物初为食物，后为痰涎，每3～4日呕吐1次，经治疗可缓解，但不治疗则呕吐。曾多次在某医院住院及门诊诊治，查纤维胃镜，B超（肝胆脾），钡餐，头颅CT等均无异常，诊断为“神经性呕吐”，每次发作均以50GS20ml vitB60.1静推或静滴方可控制，但过数天后复又发作，如此反复，几近年余，病者痛苦不堪，乃求诊于中医。 脉症：呕吐胃内容物或痰涎，甚则饮水即吐，或呕吐绿色胆液，胃脘疼痛，食后腹胀，大便稀溏，日行1～2次，厌油，精神差，小便清，心烦难寐，口干不欲饮，无畏寒发热，舌质淡红苔黄白腻，脉弦数。 诊断：上热下寒，胃失和降。 治则：清上温下，和中降逆。方用黄连汤加味： 川黄连6g，干姜6g，法夏12g，炙甘草6g，党参15g，桂枝6g，大枣5枚，瓜蒌壳10g，白术10g，栀子6g。 服上方3剂后，呕吐止，再进5剂，诸症悉除，继服上方加减15剂，随访1年未曾复发。 按： 《伤寒论》173条谓：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。” 本案以呕吐为主症，兼心烦难寐，口干苔黄，脉数，是为热邪在上，胃气不降，上逆而作呕吐；胃脘疼痛，大便稀溏，厌油，舌淡苔白腻、脉弦，是为寒邪在腹，脾气受损，寒凝气滞，经脉不和，故腹中疼痛；黄连汤清上温下，和胃降逆，用之本案，颇为合拍。本方寒热并用，以黄连之苦寒，清在上之热；干姜之辛热，温在下之寒；桂枝辛温，宣通上下；党参、甘草、大枣益气和中，恢复中州升降之机；半夏降逆和胃而止呕。胃气一和，则呕吐腹痛自除。 本方即半夏泻心汤去黄芩加桂枝。去黄芩之意，在于远寒，加桂枝之旨，使其温通上下而降冲逆。盖半夏泻心汤偏于苦降，而本方偏重于辛开，但亦不离和解之法。正如柯韵伯《伤寒来苏集?伤寒附翼?少阳方总论》谓：“黄连泻心胸之热，姜桂去胃中之寒，甘枣缓腹中之痛，半夏除呕，人参补虚，虽无寒热往来于外，而有寒热相搏于中，所以寒热并用，攻补兼施，仍不离少阳和解之治法耳。此证在太阴、少阳之间，此方兼泻心、理中之剂。”以此思之，颇得黄连汤证治之真谛。 |
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