伤寒论第268条

伤寒论条文各家讲解

第268条：

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

成无己《注解伤寒论》

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

关脉，以候少阳之气，太阳之脉浮，阳明之脉大。脉浮大，上关上，知三阳合病。胆热则睡，少阴病但欲眠睡，目合则无汗，以阴不得有汗。但欲眠睡，目合则汗，知三阳合病，胆有热也。

方有执《伤寒论条辨》

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

太阳脉浮，阳明脉大，关上乃少阳之部位，故曰三阳合病。但欲眠睡者，热聚于胆也。目合则汗出者，少阳少血，虚则不与阳和，寐属阴，故盗出也。

喻嘉言《尚论篇》

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

三阳合病，五合之表里俱伤，故其脉浮大，其证欲眠， 而目合则汗，中州之扰乱可知矣。此时发汗则偏于阳，而阳明之津液倍竭，故谵语益甚，将成无阳之证也。

按：三阳经之受外邪，太阳头疼，腰脊痛;阳明目痛，鼻干，不眠;少阳寒热往来，口苦呕渴，各有专司。合病者，即兼司二阳、三阳之证也。仲景但以合之一字括其义，而归重在下利与呕喘胸满之内症。盖以邪既相合，其人腹内必有相合之征验故也。后人于此等处，漫不加察，是以不知合病为何病耳!再按;少阳篇第九条云，伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之一条，其证全是太阳与少阳合、并之病，但内无下利，其呕复微，即不谓之合病。心下支结，又与心下痞色硬，时如结胸者不同，即不谓之并病。乃知合、并之病，重在内有合、并之征验，非昌之臆说矣。

 后人谓三阳合病，宜从中治，此等议论，似得仲景表邪未散用小柴胡汤，里热已极用白虎汤之旨，然未可向痴人说梦也。设泥此，则仲景所用麻黄汤、大承气汤之妙法，万不敢从矣。噫!吾安得尽辟捷径为周行也哉!

张志聪《伤寒论集注》

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

 此三阳合病，而太阳、阳明之气从少阳之枢转以出入 也。三阳合病者，三阳之气合病于太阳也。脉浮大者，太阳之脉浮，阳明之脉大。上关上者，二阳之气从少阳之枢转而出入也。三阳之气主外，病则反从外而内，是以但欲眠睡。夫“阳加于阴谓之汗”，目合则阳气归阴，阳盛阴虚，是以目合则汗，而为三阳合病之证也。

张锡驹《伤寒论直解》

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

【注】太阳主开，阳明主阖，少阳主枢。三阳合病，则开合枢俱病也。太阳之脉浮，阳明之脉大。上关上，则关上少阳之部也。二阳开阖之机俱逆于少阳枢之内而不能出也，入而不出，内而不外，则三阳之气俱行于阴，故但欲眠睡也。阳气者，卫外者也，内行于阴则为外卫空虚，故目合则汗也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

三阳合病，脉浮大上关上，但欲眠睡，目合则汗。（此条隶少阳篇中）

三阳合病，视诸合病邪气较大矣。而太阳之腑膀胱，阳明之腑胃，少阳之腑胆，热邪盛满，自经入腑，故腹满身重，口不仁而面垢，谵语遗尿及但欲眠睡，目合则汗，皆为里为热之征也。夫里而不表，故不可汗，汗之则津亡，胃燥而谵语；热而不实，复不可下，下之则中伤气竭，而额上生汗，手足逆冷。若自汗出句，顶腹满身重四句来，谓有腹满身重等证而自汗出者，则虽三阳合病，而邪聚于阳明者较太阳为多，故宜白虎汤清而解之。若不自汗出者，则太阳为多，白虎不可与矣。脉浮大，上关上者，病盛于阳经，故脉亦盛于阳位也。但欲眠睡者，热胜而神昏也。目合则汗者，胆热则液泄也。此条盖补上条之所未备，而热之聚于少阳者，视太阳、阳明较多矣。设求治法，岂白虎汤所能尽哉！

柯琴《伤寒来苏集》

三阳合病，脉浮大在关上，但欲睡眠，合目则汗。

上条言病状及治方，此条详病脉、探病情、究病机，必两条合参，而合病之大要始得。脉大为阳，关上阳所治也，是为重阳矣。但欲睡眠，是阳入于阴矣。合目则卫气行阴，而兼汗出，热淫于内矣。与上文自汗同，与少阴脉微细而但欲寐不同。

吴谦《医宗金鉴》

三阳合病，脉浮大上关上，但欲眠睡，目合则汗。

【按】“浮大上”之“上”字，当是“弦”字，始合论中三阳合病之脉。若是“上”字，则经论中从无两寸脉主三阳病之理。

【注】脉浮大弦，三阳合病之脉也。浮大弦皆见于关上，知三阳之热邪，皆聚于阳明也。热聚阳明，则当烦不得眠，今但欲眠睡，是热盛神昏之昏睡也。昏睡自然目合，热蒸则汗自出也。若施治得宜，使邪还于表而解，否则未可卜也，宜以柴胡、桂枝、白虎三汤，酌其所当，合而用之可也。

【集注】方有执曰：太阳脉浮，阳明脉大，关上乃少阳之部位，故曰：三阳合病。

魏荔彤曰：诊其脉浮为太阳，大为阳明，其长上于关上，则弦可知矣。弦又为少阳，是三阳之经同受邪，所以三阳之脉同见病。如此再谛之于证，但欲眠睡非少阴也，乃阳盛神昏之睡也。及目合则汗出，是阳胜争于阴中之汗出也。

陈修园《伤寒论浅注》

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

【注】太阳主开，阳明主合，少阳主枢。三阳合病，则开、合、枢俱病矣。关上为少阳之部位，今脉见太阳之浮，阳明之大，二阳浮大之脉，俱上于少阳之关上，是二阳开合之机俱逆于少阳枢内而不能出也。入而不出，内而不外，则三阳之气俱行于阴，故但欲眠睡，开目为阳，合目为阴。今卫外之阳气乘目合之顷，内行于阴，则外失所卫而出汗。

此虽三阳合病，而以少阳为主也。庞安常云：脉不言弦者，隐于浮大也。

陈伯坛《读过伤寒论》

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

三阳合病，得毋太阳病表、阳明病里、少阳病半表里耶？夫使三阳皆受病，直是三分其病耳。分病何得谓合病乎？合病云者，太阳阳明缩入少阳一方面，三面合为一面病也；太阳阳明又掩却少阳一方面，三层合为两层病也。不然，胡独见太阳之浮脉、阳明之大脉，不见少阳之弦细脉乎？可知少阳之脉隐寓于浮大之中，惟脉浮显出其不浮，惟脉大显出其不大，且上关上，更显出关上未尝浮，乃不浮之上浮，关上未尝大，乃不大之上大，是少阳脉作沉小论可也。要皆不当其位之脉，虽谓太阳之脉未尝浮，阳明之脉未尝大，亦无不可也。以脉浮而太阳不能开，脉大而阳明不能阖，就令少阳脉且浮且大，亦不能转枢以代太阳之开、阳明之阖也。两阳圈入少阳势力之范围，实则三阳俱陷于无势力之范围，不书自汗出，其明征也。虽然，彼阳枢不能转者，其阴枢未始不能转也。少阳属肾，为少阴之相，阳枢固其专职，阴枢亦其兼职也。特阳枢必起坐而后转，开目行阳，直接出汗，三阳之大快也；阴枢必眠睡而后转，合目行阴，间接出汗，非三阳之大快也。其不但坐但欲起，而但欲眠睡者，不过莫可如何之变计耳。孰意目合则汗，汗则目开，目开则合病如故，无汗亦如故，徒令少阳日奔命于阳枢、阴枢之地，眠睡之私愿不能偿，少阳亦疲矣哉。少阳为寒邪所操纵，三阳亦为寒邪所操纵，虽非专属少阳，甚于属少阳矣。与白虎汤可乎？'阳明篇'之三阳合病，少阳犹托底于阳明，与白虎无抵触；本条之三阳合病，少阳不能托庇于阳明，如之何以白虎震惊少阳乎？即小柴亦无聊之作，惟祝其嗜卧以自愈而已，无专方也。

曹颖甫《伤寒发微》

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

三阳合病，太阳之病转入少阳、阳明也。阳明脉本大，太阳未罢，故浮。上关上者，左关属胆，右关属胃，胃底胆汁合胃浊并生燥热，故浮大之脉独甚于关上。湿热盛于肌腠，故但欲眠睡。肌腠为孙络密布之区，属营分，湿热在营分，故目合则汗。营气夜行于阴，以夜则为卧寐之时，卫阳内敛，营气外浮也。汗随营气外泄，故目合即汗。此证若胃中燥实，则汗为实热所致，宜大柴胡汤。若无胃实，则汗为胆中虚热，宜柴胡龙骨牡蛎汤。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。眠睡，《玉函》《千金翼》作“寐”一字。吴本与《阳明篇》第四十一条“三阳合病，腹满身重”云云，白虎汤条合为一条。

钱璜云：关上者，指关脉而言也。仲景《辨脉篇》中，称尺脉曰尺中，关脉曰关上，寸脉曰寸口。

程应旄云：大为阳明主脉，太阳以其脉合，故浮大上关上，从关部连上寸口也。少阳以其证合，故但欲眠睡。目合则汗，但欲眠为胆热，盗汗为半表里也，当是有汗则主白虎汤，无汗则主小柴胡汤也。

吴仪洛云：上关上，热势弥漫之象也。

《医宗金鉴》云：但欲眠睡，非少阴也，乃阳盛神昏之睡也。

丹波元简云：汪氏云：常器之云：可柴胡桂枝汤。庞安时云：脉不言弦者，隐于浮大也。按此说未知是否，姑附存于斯。

冉雪峰《冉注伤寒论》

【原文】三阳合病，脉浮大上关上，但欲眠睡，目合则汗。（眠睡子金翼作寐一字，总病论，目合作合目。吴本，与阳明篇二一九条三阳合病，合为一条。廉平本，此条低一格写，上关上三字为小字傍注，在大字侧。）

成无己曰：关脉以侯少阳之气，太阳之脉浮，阳明之脉大。脉浮大上关上。知三阳合病，胆热则睡，少阴病但欲眠睡。目合则无汗，以阴不得有汗，但欲眠睡，目合则汗，知三阳合病，胆有热也。

程郊倩曰；大为阳明主脉，太阳以其脉合，故浮大上关上。从关部连上寸口也。少阳以其证合，故但欲眠睡，目合则汗，但欲眠为胆热。盗汗为半表半里也。当是有汗则主白虎，无汗则主小柴胡汤也。

魏荔彤曰；诊其脉，浮为太阳，大为阳明。其长上于关上，则弦可知矣。弦又为少阳。是三阳之经同受邪。所以三阳之脉。同见病如此，再谛之于证，但欲眠睡，如少阴也，乃阳盛神昏之睡也。及目合则汗出，是阳胜争于阴中之汗出也。

唐容川曰：少阳半表半里，若从半里，而外合于阳明太阳，则为三阳合病。其脉亦应三阳主外之象而浮大。上关上则寸更浮大，皆主在表也。三阳经皆起于目，而三焦膜簇上通耳目空窍，声音从耳入，耳塞塞则聋。神魂从目出，自沉迷则但欲眠，盖邪热在里，则神魂不得入，而虚烦不眠。邪热在表，则神魂不得出，而但欲眠，神魂者阳也，与卫气为一体。神魂内返，则卫气不出而卫外，故目合则汗。其汗之道路，又从膜而蒸其肌肉，从肌肉而渗出皮毛，总见少阳三焦膜纲，外通二阳，凡一切由外入内，由内出外之理，皆可知矣。即太阳阳明，关于少阳膜纲之证。亦从可知矣。

冉雪峰曰；按此合三阳统言，以明少阳为枢之义，而模写少阳为枢出入的景像，与提纲相互发明。脉证并举，以补提纲之所未及'乃少阳全篇吃紧处。查少阳提纲为（口苦咽干自眩也。）六个实字，一个语助词，共七字。未言脉。本篇第三第四两条，有脉弦细，脉沉紧字样，是各就本条辨说，无关提纲整个宏旨。本条乃言脉的总合，曰浮大上关上，浮属太阳，大属阳明。上关上，则关上不浮而浮，不大而大。日关上，确有一个界畔，似浮不浮，似大不大，以浮大衬出弦，写出弦字真髓。人谓不言弦者，隐于浮大，我谓可言浮大者，正所以显出弦。浮而上关，则太阳难乎为开，大而上关，则阳明失其为阖。开阖不利，全赖少阳为枢以为之枢转，观所叙脉，不宁病是三阳合病的病，脉是三阳合病的脉，而此条三阳合病，以少阳为重心，亦可由此体会而得。提纲口苦咽干目眩，旦苦日干日眩，乃病理的由内而出外，而此之但欲眠睡，目合则汗，则是神气由外而入之内，而邪正相乘。又由内而出之外，开阖不利。固影响神气。神气匮乏，亦困于开阖。前言邪气出入，此言正气出入。目为神门，言为神气游行出入所开窍，人寐则魂藏于肝，醒则神寓于目。病理与生理合勘，尤为更推进一层。注家或拟将此三阳合病，与阳明三阳合病，合为一条，不知各有各的理性，各有各的意义。虽同为三阳合病，彼条以阳明为主，此条以少阳为主，不得比而同之，安能合而一之。条文词意浑含，不著方治。或谓有汗主白虎，无汗主小柴胡，似嫌泥定。或谓当是小柴胡加石膏，似类臆度。须知白虎有加桂枝法，桂枝却无加石膏法。小柴胡不主有汗，小柴胡又何尝主无汗。学者勿拘拘一方一法，致失经论灵活化机，握住重心，以枢机利开阖，不以开阖累枢机，是为得失。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

三阳合病就是既有太阳病，又有阳明病，再有少阳病，同时发作，不是有先有后，这就为合病。有太阳病的发热怕冷，阳明病的大便干或者胃家实等情况，再有少阳病口苦咽干等情况合在一起，叫三阳合病，同时发作。

（三阳合病）这个证候他没说，他是就脉上来说一说。“脉浮大，上关上”，就脉上说这是三阳合病，脉浮是太阳脉；脉大为阳明脉，阳明脉大；上关上为少阳脉。

“上关上”，靠关上一点叫上关上，上关上以候心下之疾，《金匮要略》里“五脏风寒积聚”一篇说，上关上以候心下之积。我们讲少阳病在胸胁部位，主要在胁下，胁下与心下在上下的部位上说是相当的，因此上关上以候少阳之邪。三部九候，三部是上以候上，下以候下，中以候中，这是粗糙地说，细说就是“夫脉当取太过不及”，就是“胸痹心痛短气病脉证治”讲的，非常好。浮大之脉，显现于上关上，冲着脉上说，上关上，候少阳之邪，这个地方脉浮大是少阳有热，所以（本条）就脉上说是三阳合病。这个三阳，我们一会儿再好好讨论讨论。

阳性证都是亢奋的、热性的，三阳都是热，就是表里内外全热了。在《内经》上有一句话，“壮火食气，气食少火”，人一点没有（火）是不行的，可是得不大的火——少火，人的气就能生，但火大了伤食人气，所以说“壮火食气”。那么三阳同时有热，内外表里这是壮火（俱热）了，伤人气，所以“但欲眠睡”。“目合则汗”，这是气虚。那么（换个角度）再说呢，就是热在里蒸的一个现象，内外俱热，所以人昏昏欲睡而盗汗出，“目合则汗”就是盗汗。

任应秋《伤寒论语译》

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

【校勘】《玉函经》《千金翼方》：“眠睡”两字作“寐”一字。

【句释】“上关上”，钱潢云：“关上者，指关脉而言也。”吴仪洛云：“上关上，热势弥漫之象也。”“但欲眠睡”，《医宗金鉴》云：“但欲眠睡，是热盛神昏之昏睡也”，与第6条风温病的多眠睡颇同。

【串解】程应旄云：“大为阳明主脉，太阳以其脉合，故浮大上关上，从关部连上寸口也，少阳以其证合，故但欲眠睡，目合则汗。但欲眠为胆热，盗汗为半表半里也……当是有汗则主白虎汤，无汗则主小柴胡汤也。”

【语译】凡患表里皆热的三阳合病，常常有整个寸口的脉搏都现浮大，神识昏迷，盗汗很厉害等症状。

刘渡舟《伤寒论诠解》

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

【解析】本条论述以少阳病证为主的三阳合病脉证。

凡言合病，皆指阳经合病，关于三阳合病，前已有论述，如第232条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿……若自汗出者，白虎汤主之”的证治，因阳明的热证突出，故治疗专取阳明而用白虎汤。本条三阳合病，从其脉证辨别，则是重点在少阳，故当治以和解之法，使枢机利、表里和，则三阳病解。“脉浮大”，浮为太阳之脉，大为阳明之脉；“上关上”，即浮大之脉在关上部位最明显。仲景脉法称寸脉为“寸口”，关脉为“关上”，尺脉为“尺中”。所谓“上关上”就是说浮大脉象在于关部之上，反映了阳热之邪壅盛为甚。亦有注家认为关脉以候胆，“脉浮大，上关上”，反映少阳经的邪热气盛，此说似亦可以。邪热壅盛若扰于神明，则昏昏而欲眠睡，此之“但欲眠睡”要和少阴病“但欲寐”相区别：三阳合病，但欲眠睡，脉见浮大，上关上，是一派阳热旺盛之象；少阴病，但欲寐，脉见微细，是一派阳衰阴盛之证。二者虽均有但欲眠睡，但寒热殊异，虚实迥别。“目合则汗”，即眼睛闭上就汗出，亦称为盗汗。少阳为半表半里而主枢，关系人体阴阳表里出入之机。目合则阳入于阴，少阳本主相火，阳热内迫，则里热更盛。阳加于阴谓之汗，里热盛而逼津外渗，所以目合则汗。这正是少阳经有邪热的反映。本条所述三阳合病，仍以少阳邪热为重，文中虽未提及治法，根据病情分析当和解少阳之邪，而较为适宜。

曾治一16岁女孩，证见盗汗、口苦、大便干燥、心下憋满、烦躁、月经后期等证，诊为肝胆气火交郁，经用大柴胡汤加丹皮治之而愈。这说明凡有少阳火郁者，当首选疏肝理气清透火郁之法，即所谓“火郁发之”之义。现常用柴胡清骨散、青蒿鳖甲汤治疗骨蒸劳热、盗汗等证，就说明盗汗一证确有因少阳相火郁勃而致者，在治疗的时候，也只有配合清透少阳之品，如柴胡、青蒿使相火外达，方能切中病情，提高疗效，达到治疗目的。

倪海厦《伤寒论》

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

三阳合病，应该和解少阳，如果病人脉浮，就是太阳证，脉大就是阳明证，上关上，关脉跳到上面了，右边的关是脾胃，左边的关是胆，关脉已经跳到寸了，就是阳热往上焦走的现象，因为胆胃太热了，所以胆汁上逆，病人会口苦，就知道胃热和胆热往上跑，代表小柴胡汤，所以隨在摸脉的时候可以知道身体的过程：但欲眠睡，病人体力在太阳的时候已经耗掉很多，进入少险阳的时候，肠胃吸收又不好，食物不能化生成血，因为被三焦阻隔到，所以精血的来源不够，病与人就会有但欲眠睡的现象，目合则汗眼睛闭起来会流汗，就是人很虚的现象，正常的流汗-定~是在运动或动过后，可是现在病人躺着都会流汗，代表津液-直在丧失的阶段，这就是和解少阳，这时候用小柴胡汤。

如果查到病人胃裏面有燥实、大便很少，津液一直在丧失，就知道病是介在少阳和阳明之间，所以是大柴胡汤，大柴胡汤裹面有大黄。可以同时解少阳阳明并病。