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一 绒毛状管状子宫内膜样癌 1 是子宫内膜样癌的亚型，表现为乳头状结构，乳头有纤细的纤维血管轴心。被覆柱状上皮，肿瘤细胞形态温和。临床表现与低级别子宫内膜样癌类似。 2 典型表现是乳头细长，被覆复层柱状上皮，核卵圆，核异型性轻到中度，核分裂象活性变化较大，子宫肌层浸润常表浅。 3 鉴别诊断：浆液性癌： 绒毛状管状腺癌的癌乳头较细长，被覆柱状上皮，核中度异型，细胞具有明显子宫内膜样特征，腔缘平滑。只有在大多数区域具有绒毛管状形态才能诊断； 浆液性癌乳头粗短、密集，细胞学特征(最重要）：细胞圆，常从主乳头脱落形成小乳头状细胞簇，腔缘扇贝状，细胞核多形性和异型性明显，有明显樱桃色大核仁，细胞可出现靴钉样形成，核深染、污浊。 形态不能排除浆液性癌，免疫组化（P53、P16、ER、PR）有助于鉴别。绒毛状管状腺癌P53野生型表达，P16斑片状表达，ER、PER弥漫强表达
子宫内膜样癌，绒毛状管状亚型：肿瘤具有乳头状结构，易误诊为浆液性癌，具有低级别细胞学特征的柱状上皮。 二 分泌性癌 1 是子宫内膜样癌的亚型，癌细胞具有核下可可核上胞质空泡，类似于分泌早期的子宫内膜。多为绝经后患者，也可见于子宫内膜样癌孕激素治疗后。 2 组织学特征：表现为分化良好的腺样结构，腺体由柱状细胞构成，无分层，伴有核下或核上空泡，肿瘤细胞核常为1级。 3 鉴别诊断：透明细胞癌（预后差）：都具有透明、富含糖原的细胞质。通常以结构和细胞学特征来区分。 分泌性癌表现为腺样结构，类似子宫内膜样癌，少见乳头或囊状结构，不出现实性区域；细胞呈柱状，有核下或核上空泡； 透明细胞癌表现为管状和/或乳头状结构，也可腺样，细胞有明显的核异型性。
子宫内膜样癌，分泌型，FIGO1级：子宫内膜样腺体伴分泌性改变，位于促结缔组织增性性间质内，明显的核下空泡类似于月经周期第17天分泌期子宫内膜
子宫内膜样癌，分泌型，FIGO2级：子宫内膜样腺体和实性非鳞状上皮细胞显示弥漫性分泌性分化，表现为胞质透明变性。肿瘤具有一致的低级别细胞学特征，缺乏透明细胞癌的特征性结构。 三 纤毛细胞癌 1 是一种罕见的低级别子宫内膜样癌。需注意伴有纤毛的子宫内膜增生性病变仍有可能是癌。 2 纤毛细胞癌几乎总是高分化癌，呈筛状结构，筛状区的腺腔细胞具有明显的嗜酸性胞质和纤毛，纤毛细胞核核膜不规则，核染色质粗糙，核仁明显。真性癌中纤毛的存在是低级别肿瘤的标志。 四 子宫内膜样癌伴性索样结色和玻璃样变 1 可能被误诊为癌肉瘤，癌肉瘤中上皮细胞和肉瘤成分均表现为高级别异型性； 2 典型特征是上皮细胞或梭形细胞束嵌在玻璃样变的间质中； 3 通常与经典型低级别子宫内膜样癌有关，常伴鳞状分化。
子宫内膜样癌伴性索样结构和玻璃样变：a 低倍镜下典型的子宫内膜样腺成分与性索样上皮成分混合，二者均具有低级别核的特征；b 高倍镜下见玻璃样变背景，上皮细胞束嵌在结构良好的腺体旁边 七 黏液性癌： 1少见类型，形态学类似宫颈内膜黏液性癌。诊断黏液性癌，需50%以上肿瘤细胞含有PAS阳性、耐淀粉酶消化的胞质内黏液。趋于低级别和轻度侵袭性，预后好。 2 镜下，腺样结构常见，通常为绒毛状管状结构，衬覆腺体和乳头状突起的上皮细胞多为大小一致的柱状细胞伴轻度复层化。典型的形态学特征为充满黏液的囊状扩张的腺体和由细胞外黏液糊（含有中性粒细胞）围绕的乳头结构。HE染色，胞质内黏液呈独特的颗粒状、泡沫状或水泡样形态，可以识别，也可以用PAS、黏液卡红或AB染色证实。黏液可弥漫存在于胞质内、局限于胞质顶端，或两种形式混合。 3 刮宫标本难以区分原发性宫颈内膜黏液性癌与子宫内膜黏液性癌； 4 与透明细胞癌或分泌性癌鉴别： 1）分泌性癌癌细胞胞质透明，而不是颗粒状或泡沫状，PAS阳，淀粉酶消化后呈阴性，肿瘤内黏液最多呈局灶性分布； 2）透明细胞癌几乎总分存在乳头状或实性区域，与黏液性癌的腺样结构不同，透明细胞癌的细胞倾向多角形而不是柱状，可见靴钉样细胞。
黏液性癌，FIGO1级，腺体融合，胞质含有丰富黏液，核小，伴于基底部
黏液性癌，FIGO1级：肿瘤内广泛的黏液样分化，腺体融合、乳头状生长 八 浆液性癌 1 浆液性癌与其他类型肿瘤鉴别特征是一致而显著的细胞异型性。 2 结构特征变化多端，以乳头状结构为主，可见腺样和实性结构。常含嗜酸性胞质和透明胞质的多角形细胞，靴钉样细胞常见，存在显著的核异型性。浆液性癌具有组织学结构和核异型性不一致的特征：结构呈高分化（乳头或腺样结构），而核形态为高级别（3级核）。含有透明细胞区域时不能排除浆液性癌的诊断。 3 浆液性癌的外生性成分常具有乳头状结构，乳头粗短、致密纤维化，亦可纤细和易碎。乳头和腺体衬覆细胞形成细小的乳头簇，易脱落、漂浮于乳头之间的腔隙内和腺腔内。肿瘤细胞立方或靴钉样，胞质丰富，嗜酸性颗粒状或透明，细胞黏附性差。细胞具有明显异型性（核多形性、核深染、巨大核仁）。易见异常核分裂象，可见砂粒体。浸润成分可表现为与肿瘤主体相邻的连续向下延伸的乳头状突起、实性肿块或腺体结构，常有肿瘤周围裂隙。血管腔内常见肿瘤细胞巢。 4 浆液性癌的子宫切除标本，肿瘤周围子宫内膜萎缩，邻近癌的表面子宫内膜或远离肿瘤的其他部位子宫内膜被一层至数层高度异型细胞取代，覆盖于萎缩性子宫内膜之上或延伸进入正常腺体，可形成微乳头状突起，称浆液性子宫内膜上皮内癌。上皮内癌能广泛取代表面子宫内膜和其下方腺体而无间质浸润。
浆液性癌：乳头状肿瘤衬覆明显异型的上皮，腺腔缘呈扇贝状，部分细胞靴钉样
浆液性癌：细胞核空泡状，伴有明显红色核仁，脱落的异型细胞核污浊、深染
浆液性癌：腺上皮腔缘光滑，可见乳头状上皮细胞簇，明显的核异型性和大量核分裂象（浆液性癌的特征） 5 鉴别： 1）绒毛状管状亚型：以细长乳头为主，不出现乳头状细胞簇，缺乏高级别核异型性。 2）伴有明显腺样结构而缺乏显著乳头状结构的浆液性癌与子宫内膜样癌： 子宫内膜样癌腺腔缘光滑，内衬柱状上皮细胞，细胞核为1级或2级，伴有3级核的子宫内膜样癌呈实性结构，而不是腺样结构； 浆液性癌的腺体内衬高级别核，腺腔缘呈扇贝状。 免疫组化：P53、P16、ER、Ki-67 3）乳头状合体细胞的嗜酸性改变：嗜酸性改变的乳头状突起缺乏纤维血管支撑，乳头内的细胞较小，缺乏明显的核异型性或核分裂活性，合体细胞团内可见含有中性粒细胞的微囊。 6 免疫组化：P53突变型，P16弥漫强阳性（P16表达并非意味着高危型HPV感染，而是反映了细胞周期的紊乱，导致细胞具有高度增殖活性）。 7 分子遗传学：抑癌基因TP53是浆液性癌最常见的突变基因。 九 透明细胞癌 1 可呈实性、乳头状、管状和囊状结构。 2 实性结构由大量透明细胞混杂嗜酸性细胞组成，而乳头状、管状和囊状结构主要由靴钉样细胞组成，其间散在透明细胞和嗜酸性细胞。囊状结构衬覆扁平细胞，砂粒体可见于肿瘤内乳头状区域。细胞体积大，胞质透高或轻度嗜酸性。胞质透高是由于含有糖原，释放糖原并丢失大多数胞质的细胞特征性表现为裸核，即靴钉样细胞。异型性表现为多形性，核大、核仁明显，核分裂象多见。近2/3透明细胞癌内可见PAS阳性耐淀粉酶消化的细胞内和细胞间透明小体。
透明细胞癌：腺体衬覆多形性细胞，有些细胞扁平，有些靴钉样
透明细胞癌：乳头状肿瘤显示透明细胞癌的特征，包括间质透明变性，胞质透亮呈嗜酸性颗粒状，以及靴钉样细胞。
透明细胞癌：靴钉样细胞有深染的细胞核和空泡状透高的胞质 3 鉴别： 浆液性癌：根据结构和胞质特征而不是核的特征，因为二者均是高级别核（包括空泡状伴明显核仁、靴钉样细胞和核深染且污浊）。浆液性癌不会显示透明细胞癌中的管状囊状生长模式、透亮胞质和透明变性的间质。 十 未分化/去分化癌 1 未分化癌：主要由黏附性差、形态一致的小到中等大小的细胞组成，肿瘤细胞成片排列，没有明显的巢状或小梁状结构或腺腔形成。低倍镜下类似于子宫内膜间质肉瘤，但无舌状的肌层浸润和特征性的血管。 细胞核的特征：空泡状染色质伴微粒或核仁，核分裂像非常高。
未分化癌：缺乏任何分化特征的实性肿瘤邻近FIGO1级子宫内膜样癌，但二者不相互混合
未分化癌：黏附性差的异型细胞缺乏任何分化特征，应与淋巴瘤鉴别 2 去分化子宫内膜癌：含有未分化成分的子宫内膜癌也含有灶性高分化或中分化子宫内膜样癌，称去分化子宫内膜癌。 3 免疫组化：未分化成分的特征是CK局灶弱阳性表达 十一 癌肉瘤（恶性苗勒混合瘤，MMMT）： 1 癌肉瘤由组织学上恶性的上皮和间叶成分混合组成。 2癌肉瘤的上皮成分难以分类，可见浆液性癌、高级别非特珠癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌、黏液性癌、鳞状细胞癌和中肾管癌等。 3 同源性间叶成分有高级别梭形细胞（如纤维肉瘤）、多形性（如恶纤组），平滑肌肉瘤、低级别子宫内膜间质肉瘤等； 异源性间叶成分有横纹肌肉瘤（通过圆或长梭形细胞伴纤丝状嗜酸性胞质可识别）和软骨肉瘤
癌肉瘤：具有浆液性癌特征的高级别腺癌与恶性梭形细胞成分（肉瘤）密切混合
癌肉瘤：腺癌与异源性成分（包括软骨肉瘤和横纹肌肉瘤）密切混合 癌肉瘤：横纹肌肉瘤的特征性表现为球状多形性细胞伴大量嗜酸性胞质 4 鉴别诊断： 去分化子宫内膜癌：一种含有分化和未分化肿瘤成分的双相性肿瘤。去分化癌中的分化性癌为高分化子宫内膜样癌，未分化成分由大小一致的小圆形细胞组成。其中子宫内膜样成分可见鳞状分化，与组织学上不是高级别的梭形细胞微妙地移行、融合。 癌肉瘤中高级别上皮和间叶成分之间界限清楚，而伴鳞状分化的子宫岗位膜样癌显示两种成分之间完美的融合。 |
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