 通信作者
龚利，主任医师，硕士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承人。现任上海中医药大学岳阳临床医学院推拿学教研室主任、岳阳中西医结合医院推拿科副主任。国家卫健委与中医药管理局中医药文化科普巡讲专家，中华中医药学会推拿分会常务委员，上海市中医药学会外治分会副主任委员。 主要从事运动系统疾病推拿临床与基础研究。作为主要完成人先后获国家教育部教学成果一等奖与科学技术进步奖二等奖、上海市科技进步一等奖、上海市教学成果特等奖等成果12项。先后获“中国医师奖”“上海市杰出专科医师奖”“上海市仁心医师奖”“上海市优秀志愿者”等。 上下滚动查看更多 
膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种常见的老年退行性疾病，临床表现为关节疼痛、交锁及下肢功能障碍，严重者可伴有关节肿胀、肌肉萎缩等。据国外流行病学调查显示，KOA在美国中老年人群中的患病率高达19%。在我国，KOA的患病率约为18%，同时其患病率与年龄因素呈正相关，研究显示，40～49岁人群患病率为16．5%，50～59岁人群患病率为30．2%，60～69岁人群患病率为37．9%，70岁以上人群患病率为47．5%。因此，该病严重影响了患者的日常生活质量，造成沉重的社会与家庭负担。 临床中，对KOA患者而言，疼痛与关节功能障碍是困扰他们的两大主要问题。诸多研究表明，推拿手法治疗可促进膝关节局部组织血液循环和新陈代谢，提高局部组织痛阈，改善关节腔内压，促进关节腔内容物组织的修复，松解股四头肌和关节粘连，恢复膝关节内在力学平衡，从而达到镇痛与恢复膝关节功能的目的。在缓解疼痛方面，骨内静脉阻滞导致骨内高压形成，而骨内高压与KOA疼痛的产生相关，有研究发现，推拿治疗可改善静脉循环，降低骨内高压，从而缓解疼痛。卿伦学依据闸门控制学说原理推测，推拿手法作用于机体的应力刺激可激活脊髓灰质背角的胶质细胞，释放抑制递质，抑制T细胞的传导，形成闸门关闭效应，进而起到镇痛作用；王京良等从炎症因子入手，发现推拿能够抑制炎症因子介导的炎症反应，减少炎症因子对化学感受器的刺激，从而减少疼痛信号的传入，起到镇痛效果。在缓解功能障碍方面，有研究认为，膝关节周围肌肉肌力下降和软组织粘连是导致膝关节功能障碍的主要原因。龚利等以手法作用于下肢屈伸肌群后，发现手法能够增加患者的屈伸肌群肌力，从而改善其功能；孙超研究发现，推拿手法可缓解痉挛，松解髌骨周围粘连，修复软组织，改善关节活动度；石葛明等通过电镜观察家兔的肌肉损伤修复，推测推拿的机械性摩擦可使皮下组织与肌肉间产生滑动，使粘连带松解，最后使皮肤与肌肉间的粘连撕裂而分离，从而减轻对肌肉收缩的限制，恢复原有功能。 坐位调膝法是针对KOA形成的推拿技术，其在实际应用中能够有效缓解疼痛，改善关节的功能障碍。我们从坐位调膝法的产生思路、具体操作、适用范围、技术特点及其相关临床研究进展等方面进行阐述，分析该推拿手法治疗KOA的治疗理念与原理，以期为临床实践提供切实的理论依据与参考。  坐位调膝法的思路来源 传统丁氏推拿手法操作要求“持久、有力、均匀、柔和、深透”，讲求“循经络、推穴位”，点、线、面结合，“柔和为贵、刚柔相济”，以手法与治疗性运动结合为治疗特色。在临床上，丁氏推拿针对疼痛与关节功能障碍这两个问题，将治疗性运动融入手法操作，如扌袞法作用于股四头肌时：第一，患者需放松，术者用另一只手握住患者下肢做膝关节屈伸运动，此谓扌袞法结合被动运动；第二，术者嘱患者自行做膝关节的屈伸动作，此谓扌袞法结合主动运动；第三，在患者伸膝过程中，术者另一只手会施加与伸膝方向相反的力，此谓扌袞法结合阻抗运动。研究提示，丁氏推拿手法结合治疗性运动通过刺激膝关节周围的肌肉并锻炼关节的屈伸功能，能够有效缓解疼痛，改善关节僵硬、交锁等问题。在实际操作中，传统丁氏推拿要求手法操作时间在5min及以上，并且手法类型以扌袞法为主，再结合一指禅推法等其他手法，整套流程治疗时间至少需15min。而丁氏推拿代表性传人、扌袞法推拿流派创始人丁季峰先生主张手法“宜少而精”，那么，如何传承丁氏推拿“手法结合治疗性运动”与“手法宜少而精”的学术观点，更有效地运用手法治疗KOA？岳阳中西医结合医院推拿团队在继承丁氏推拿学术思想的基础上，总结名老中医及同道手法治疗KOA的经验，结合现代康复理念，将指按法与患者的主动运动、术者的阻抗运动及关节附属运动联合在一起，逐步发展形成了坐位调膝法。  坐位调膝法的具体操作 2.1 实施步骤 患者取坐位，嘱患者双脚平行放置在地面，术者与患者相对而坐，术者双脚以夹钳的方式固定患者患侧足部，使患者足踝关节呈解剖中立位。术者双手拇指轻轻置于髌韧带两侧凹陷处(内、外膝眼) ，嘱患者跟随口令在膝关节可活动范围内主动缓慢起立后再缓慢坐下，伴随其起立、坐下过程，术者双手拇指同时发力向上、向后顶按，以松动髌股关节；余四指环抱于患者患膝腘窝处，加以内旋、外旋胫骨，以松动胫股关节。站立过程中，患者上身保持正立位，下巴微收，眼睛平视前方，下肢尽量伸直，如此重复3次。 2.2 适宜禁忌    2.3 实施特征  坐位调膝法的治疗理念 3.1 筋骨失衡，以筋为先 丁氏推拿以经络学说为核心指导理论，尤其重视经筋理论在临床中的应用。《素问·痿论》有云，“宗筋主束骨而利机关也”，简明扼要地概括了经筋的生理功能。“筋在外，骨在内”、“筋为刚，骨为干”，“刚”即刚强之意，意为筋具有卫外防御的作用，当邪气入侵时，先伤筋、后蚀骨，故治疗上应以筋为先。目前，许多学者认为，经筋的解剖实体可对应于皮肤、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑膜和神经。肌肉作为软组织的一部分，为经筋的重要结构与功能组成。坐位调膝法通过对股四头肌所在阳明经筋的调整，恢复其“主束骨而利机关”“为一身之关纽，利全体之运动”的功能，从而达到改善患者关节活动功能之目的；通过屈伸运动与局部按压，激发经气，通畅气血运行，使经筋得受濡养，“通则不痛”，从而产生缓解疼痛之效果。 3.2 以痛为输，以刚致强 《灵枢·经筋》有云，“以知为数，以痛为输”，即产生疼痛的反应点可作为治疗的刺激点。有研究发现，内、外膝眼是KOA患者常见的疼痛点，因此，坐位调膝法借助术者双手拇指施加压力于痛点形成刺激，促进局部β-内啡肽与5-羟色胺含量的增加，达到镇痛之效果。丁氏推拿主张手法在“以柔为贵”的基础上加入“柔则为补、刚则为泻、以柔制刚、刚柔相济”等观念，不仅要有轻手法，还应有重手法。另有研究认为，重手法可通过对脊髓背角的C-纤维调节，产生镇痛效果。因此，随着患者膝关节不断增加之力矩而加大的指下压力所形成的重手法，是缓解疼痛的原因之一。 3.3 手法结合治疗性运动 丁氏推拿认为，治疗性运动可协助手法的操作，起到松弛皮肉筋脉的挛急紧张、分离粘连、纠正骨节开错、增强肌力、滑利关节、疏通经络、活血化瘀、理顺筋脉等作用。在坐位调膝法中：第一，患者站立属于膝关节的主动运动，通过股四头肌自主收缩进行的主动运动可有效提高肌力，从而增强关节的稳定性，缓解症状，这与康复医学物理治疗( physical therapy，PT) 中运动疗法的目的不谋而合; 第二，术者以双手拇指顶按的力量对抗膝关节内翻力矩属于阻抗运动，这种阻抗运动除使患者肌肉达到力量对抗训练的目的外，更重要的是通过对抗内翻力矩来矫正异常的下肢力线，在对抗的过程中不断调整下肢机械轴，从而使力线朝正常方向恢复，维持膝关节的稳定性；第三，在治疗过程中加入部分现代关节松动术的理念，利用拇指对髌骨的顶推力量，加上关节运动时髌骨在股骨面上的滑动，以及适当对胫骨施加内旋或外旋的操作，使髌股关节在冠状面上、胫股关节在横断面上均形成附属运动，从而有助于松解粘连、纠 正骨节错缝及增加关节活动度。 坐位调膝法的临床应用 4.1 改善KOA患者的疼痛与关节活动障碍 梁红广等将76例KOA患者分为坐位调膝法组与传统推拿组，进行为期4周的干预，结果发现，两组患者的西安大略与麦克马斯特大学膝关节量表(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)的总分及疼痛、僵硬、日常功能积分较治疗前均显著改善，且坐位调膝法即刻效果明显优于传统推拿组，但干预4周后两组患者上述评分、症状的改善无明显差异。提示坐位调膝法能够改善KOA患者的疼痛与关节活动障碍，且在即刻疗效上优于传统推拿。同时，该研究还发现，即刻疗效明显的患者临床表现多为内侧或膝前疼痛，上、下楼梯时疼痛加重。 张欢等基于真实世界研究方法，将1300例髌股关节病患者分为坐位调膝法组与基础手法组，进行1周干预，结果发现两组患者的美国特种外科医院( Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节评分中膝关节疼痛、活动度、功能评分以及膝内、外侧的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)较治疗前均显著改善。提示坐位调膝法能够改善髌股关节病患者的疼痛与关节功能，同时研究者认为，患者的疼痛与功能改善是因坐位调膝法改善了患者膝关节内部的生物力学属性。人的膝关节并不是一个完美且对称的结构，其存在内侧胫骨平台高度不对称、股骨内外髁形状大小不对称等问题；同时，人体先天的股四头肌角(Q角)与内外侧肌群力量不均衡，使髌骨有向外移动的趋势。随着人的年龄增长及膝关节的长期使用，Q角角度出现异常变化，导致髌股关节面的应力改变、对合不良，以致软骨磨损并不断放大这种不对称。这样的不对称进一步导致关节应力集中于膝关节内侧，逐渐造成膝关节内翻。坐位调膝法通过对胫股关节、髌股关节的调整，可增加关节间隙，降低关节内压，改善Q角，纠正髌股关节对合，从而改善内翻应力，纠正内翻力线。然而，上述分析仅是研究者的推论，在其试验中并无任何体现或证明。 4.2 改善KOA患者的步态 KOA患者由于疼痛与关节功能障碍，引起步行时的参数改变，如步行速度降低、步长缩短、膝关节屈曲角度减小等。步态分析系统的应用使KOA患者步行平衡能力的观察与步行效率的检测成为可能，可用来评估患者的步行能力。梁红广等的研究中，坐位调膝法组与传统推拿组进行4周干预后，两组患者的步速、步频、摆动相、双支撑相、步幅等数据均较治疗前显著改善，且坐位调膝法组患者在步长、摆动相、双支撑相、步幅的改善方面优于传统推拿组，提示在治疗4周后，坐位调膝法能更好地改善KOA患者的步行能力；在即刻疗效方面，坐位调膝法组患者的摆动相、双支撑相改善明显优于传统推拿组。 小结 坐位调膝法作为一种独特的KOA治疗手法，其继承点在于以中医经筋理论为指导，尊崇丁氏推拿“手法结合治疗性运动”与“手法宜少而精”的思想，不断发挥与阐释；其创新点在于融入了中医经典理论、名医观点与关节松动术、下肢生物力学等多学科理论，并将其转化为切实有效的临床适宜技术，改善患者的疼痛与功能障碍，从而提高其生活质量，并提升了KOA手法治疗的工作效率。 目前，坐位调膝法相关临床研究报道较少，其部分治疗理念与机制缺乏足够的试验结论或证据支持，因此，未来研究应在以下几方面不断发展：①增加临床研究的样本量，为坐位调膝法治疗KOA提供更多研究的角度与空间；②开展分层随机对照研究，探讨坐位调膝法对Kellgren-Lawrence(K-L)分级中哪一级患者的疗效最佳，以确定该手法最佳的治疗靶向人群；③延长研究中坐位调膝法的干预时间与随访时间，探讨其远期疗效；④加入Q角、膝关节内翻角的测量及等速肌力等生物力学指标的评价，进一步明确坐位调膝法的生物力学作用机制与原理；⑤多元化设计干预方案，将坐位调膝法与药物、运动疗法、物理因子疗法及其他中医疗法进行对比研究，或设计干预组合研究，以期对坐位调膝法进行横、纵对比研究，濯其优劣，抑或寻找出更加高效的组合治疗方案。坐位调膝法的临床研究在基于上述要点的前提下，应不断强调研究的规范性与科学性，最终为KOA患者带来更优质的治疗方案。 文章出处：康知然,龚利,邢华,戴大城.坐位调膝法治疗膝骨关节炎的治疗理念与原理初探[J].上海中医药大学学报,2020,34(4):98-102. |
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