整理:Gcplive 来源:药评中心 研究表明,收缩压每降低10mmHg,或舒张压每降低5mmHg,死亡风险降低10%~15%,脑卒中风险降低35%,冠心病风险降低20%,心力衰竭风险降低40%。预防和控制高血压是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略之一。 一、正确测量血压 1.测量前30分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶等,排空膀胱,安静休息至少5分钟。 2.首诊测量双上臂血压,以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超过20mmHg,应除外锁骨下动脉狭窄的可能。 3.每次门诊测量两次,间隔1~2分钟,取两次的平均值记录。如果两次差异>10mmHg,则测量第3次,取后两次的平均值记录。 二、诊室及诊室外高血压诊断标准 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,建议在4周内复查两次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊。 三、血压≥180/110mmHg的紧急处理 1.血压≥180/110mmHg,不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状: 口服短效降压药物,如卡托普利12.5~25mg,或酒石酸美托洛尔25mg口服,1小时后可重复给药,门诊观察,直至降到180/110mmHg以下; 注意:不建议舌下含服硝苯地平快速降压。 2.初诊转诊建议 1)血压显著升高≥180/110mmHg,经短期处理仍无法控制; 2)怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况; 3)妊娠和哺乳期女性; 4)发病年龄<30岁; 5)伴蛋白尿或血尿; 6)非利尿剂或小剂量利尿剂引起的低血钾(血钾<3.5mmol/L); 7)阵发性血压升高,伴头痛、心慌、多汗; 8)双上肢收缩压差异>20mmHg; 9)因诊断需要到上级医院进一步检查。 四、降压目标 1.一般高血压患者,血压降至140/90mmHg以下。 2.合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者,如能耐受,血压应降至130/80mmHg以下; 3.65~79岁的患者血压降至150/90mmHg以下,如能耐受,血压可进一步降至140/90mmHg以下; 4.80岁及以上的患者血压降至150/90mmHg以下。 五、健康生活方式六部曲 健康生活方式六部曲:限盐减重多运动,戒烟戒酒心态平。 六、启动药物治疗时机 所有高血压患者一旦诊断,建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。 仅收缩压<160mmHg且舒张压<100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者,医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药,采用单纯生活方式干预最多3个月,若仍未达标,再启动药物治疗。 七、常用降压药及优缺点 1.ACEI和ARB(缩写:A) 两类药物降压作用明确,尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者,有充足证据证明可改善预后。 用于蛋白尿患者,可降低尿蛋白,具有肾脏保护作用,但双侧肾动脉狭窄、肌酐(Cr)≥3mg/dl(265µmol/L)的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。 妊娠或计划妊娠患者禁用。 基层常用ACEI类药物用法、适应证、禁忌证及不良反应。 基层常用ARB类药物用法、适应证、禁忌证及不良反应。 2.β受体阻滞剂(缩写:B) 可降低心率,尤其适用于心率偏快的患者,用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者,可改善预后;用于冠心病、劳力性心绞痛患者,可减轻心绞痛症状。 但注意急性心肌梗死后早期(24小时内)应慎用,心力衰竭急性期(气短、端坐呼吸、不能平卧)不适合应用,应待病情平稳后使用。 心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用β受体阻滞剂。 以β受体阻滞作用为主的α-β受体阻滞剂,如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等,也适用于上述人群。 β受体阻滞剂可降低心率,禁用于严重心动过缓患者,如心率<55次/分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。 支气管哮喘患者禁用。 大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响,高选择性β1受体阻滞剂及α-β受体阻滞剂,如比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等对糖脂代谢影响较小。 3.CCB(缩写:C) 最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂,如氨氯地平、硝苯地平缓释片或控释片、非洛地平缓释片等。 此类药物降压作用强,耐受性较好,无绝对禁忌证,适用范围相对广,老年单纯收缩期高血压等更适用。 常见的不良反应包括头痛、面部潮红、踝部水肿、心跳加快、牙龈增生等。 4.利尿剂(缩写:D) 噻嗪类利尿剂较为常用,尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。 噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低钾血症,且随着利尿剂使用剂量增加,低钾血症发生率也相应增加,因此建议小剂量使用,如氢氯噻嗪片12.5mg,每日1次。 利尿剂与ACEI或ARB类药物合用,可抵消或减轻其低钾的不良反应。 痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。 严重心力衰竭或慢性肾功能不全时,可能需要应用袢利尿剂(如呋塞米),同时需补钾,此时建议转诊至上级医院进一步诊治。 八、高血压药物治疗方案 1.无合并症高血压药物治疗方案: 2.有合并症高血压药物治疗方案 九、高血压患者血脂管理目标 高血压合并相关疾病或情况的降脂目标见下表。 他汀类药物总体耐受性好,但有导致肌病、横纹肌溶解、转氨酶升高等不良反应的可能,且随剂量增加,风险升高。 对初始用药的患者,6周内应复查血脂、转氨酶和肌酸激酶,无不良反应且LDL-C达标后,可调整为6~12个月复查1次。 十、高血压长期随访管理 1.随访频率 血压达标患者至少每3个月随访1次;血压未达标患者,2~4周随访1次。 2.随访内容 是否有新诊断的合并症,如冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病等。 每次随访均应查体(检查血压、心率等,超重或肥胖者应监测体重及腰围),生活方式评估及建议,了解服药依从性及不良反应情况,必要时调整治疗。 3.年度评估 所有患者每年应进行一次年度评估。 除了进行常规体格检查外,每年至少测量一次体重和腰围。 建议每年进行必要的辅助检查,包括血常规、尿常规、生化(肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血钠、血氯、血糖、血脂)、心电图。有条件者可选做:动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐比、胸部X线片、眼底检查等。 |
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