【原】内镜黏膜下剥离术（ESD）基本功---标记篇

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万里河山始于脚下，标记就是ESD技术的脚下始发站，其基于肿瘤外科的治疗原则，暨防止术中肿瘤细胞的脱落种植和血行转移，主要包括不切割原则、整块切除原则、无瘤技术原则等。

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TIPS

什么是不切割原则？

手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。

什么是完整切除原则？

将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将其分别切除。

什么是无瘤技术原则？

无瘤技术的目的是防止手术过程中肿瘤的种植和转移，其主要内容为手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。

标记的作用

1、使得预切开路径更为明确，尤其是对于边界不规则的平坦型病变。

2、为了确切保证术后标本侧切缘阴性。

3、术中出血或液体影响病变边缘观察，观察标记点效果要好于直接观察边缘，提高预切开效率。

标记的顺序

避免标记后渗血影响其他病变边界的观察和标记难度，建议由远及近，先低位后高位的顺序标记。

标记的间隔

这里需要三维的角度考虑。

第一维为度距离病变的间隔，建议标记点距离病变外缘0.5cm，依据为病变可视边界外缘0.5cm切开既可以达到水平切缘阴性，又可以减少切除过程中下刀不准导致的肿瘤切割，因为Dualknife头端白色外鞘直径为0.3cm，刀头直径＜外缘间隔，也可以作为标记过程中的参照物。

第二维度为标记点之间的间隔，建议两标记点之间的距离为0.5cm，确保切开过程中下一个标记点在视野内。

第三维度为特殊部位和类型病变，如为了保证胃未分化癌的水平切缘，需要做精查胃镜，包括放大内镜、染色内镜确认病变范围并做阴性活检，标记应在阴性活检范围外1cm处进行。

两处标记点间间隔0.5cm

标记的设计

设计是ESD的灵魂，应该融入ESD的操作全过程中，每一个细节里。

形状设计：从治疗策略上标记点构成为圆弧形，易于预切开和标本切割，不需要完全依据病变的形状标记。

病变的形状不规则，标记点构成圆弧形

部位和边界设计：

对于大部分食管早癌的标记，因卢戈氏碘染色后边界更为清晰，建议在碘染期进行，如果即将褪色可以先标记出弧形轮廓的主要点，再逐步补充；

少部分病变多块活检后，碘染色差不如电子染色时，则以电子染色后观察到的边界为准；

对于邻近多个小块病变，可以作为整体一并标记；

对于结直肠病变大多建议因边界清楚不需要标记，标记导致的出血和穿孔极为少见，但术中出血导致边界观察受限却时有发生，因此小编建议结直肠早癌能标则标。

染色标记，白光切开

特殊部位如贲门标记设计：

①正镜与倒镜相配合：正镜可以更接近病变但存在盲区，倒镜可以看到更完整的病变，但标记时需要拉远镜身与病变的距离，并伸出切开刀进行标记；

②打气与吸气相配合：打气可以让病变展开，增加延展性和张力性，利于观察标记边界和标记点间隔，吸气可以在刀头难以够到的地方使刀头与标记处黏膜更接近于垂直；

③左手与右手相配合，对于特殊部位的操作往往需要更为精细的控镜，需要操作的部位包括：UP＆DOWN、LEFT＆RIGHT、镜身以及活检孔道处的进退，两只手需要熟练配合掌控四个部位的操作，才能达到毫米级的控镜效果！

充气观察，吸气标记

双标记

在标记圈完成后，圈内进行肛侧或口侧紧邻标记点且没有病变处标记2个点，称为双标记，以便后续标本的处理、病理的结论以及内镜还原易于识别，为后续治疗、随访和复查提供充分依据。

染色观察与双标记图示

标记虽然动作小、步骤短，在ESD中却有着定海神针的作用，看别人操作时有时在标记阶段已经能够预测到ESD过程的顺遂or坎坷，任何操作和细节都不应该轻视，迈好第一步为ESD成功布个好局！

参考资料

《消化道早癌内镜黏膜下剥离术》 王贵齐 人民卫生出版社 2019

桑山泰治 ESD：标记的技巧 2023

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