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近日，《国家心力衰竭指南2023》精简版正式发布在《中国循环杂志》。本文对指南中心力衰竭的定义、分期、诊断和治疗等要点内容进行梳理，供大家参考学习。 01 心力衰竭的定义 心衰是一种复杂的临床综合征。定义包含三个方面： （1）心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张功能）和（或）射血能力（收缩功能）受损； （2）产生心衰相关的临床症状和（或）体征； （3）通常伴有利钠肽水平升高，和（或）影像学检查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据。 02 心力衰竭的分类 1.根据心衰发生的时间和速度分类  2.根据患者初次评估时超声心电图检查的左心室射血分数（LVEF）水平分类  此外，还有几种特殊类型：“射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）”、“射血分数恢复的心力衰竭（HFrecEF）”、“射血分数下降的心力衰竭（HFdecEF）”和“改善的射血分数保留的心力衰竭（HFpimpEF）”。  心力衰竭的分类 03 心力衰竭的分期 根据心衰的发生发展过程可以分为4期：A期为心力衰竭风险期，B期为心衰前期，C期为症状性心衰期，D期为晚期心力衰竭。  心力衰竭的分期 04 心力衰竭的评估和诊断 1.临床评估： 包括病史、家族史（对可疑家族性/遗传性心肌病导致心衰患者，应开展包括至少3代亲属的家族史采集）和临床表现[主要为体循环淤血、肺循环淤血和/或心输出量降低（低灌注）引起的症状和体征]。 2.实验室检查：包括心脏生物标志物检测和基因检测。 3.无创性心脏影像学检查：  4.有创性检查及血液动力学监测： （1）心内膜心肌活检（EMB）：对于经过规范治疗后仍快速进展的心衰或心室功能不全恶化、伴或不伴有恶性心律失常和（或）心脏传导阻滞，其他无创性影像学检查评估不能明确诊断时，应该考虑在有经验的中心进行EMB检查，有助于特定心衰病因的诊断。 （2）有创性血液动力学监测：主要用于血液动力学状态不稳定，病情严重并且治疗效果不理想的心衰患者或计划行心脏移植或机械循环支持（MCS）的晚期心衰患者。 5.其他评估手段： 包括远程监测评估、运动耐量评估（6分钟步行试验和心肺运动试验）、生活质量评估[明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）]以及容量状态评估。  心力衰竭的诊断流程 05 心力衰竭的预防 1.针对心衰A期患者的一级预防 主要通过控制心衰的危险因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、规律运动、减少久坐、保持正常体重、控酒戒烟，减少或延缓心衰的发生。  心力衰竭A期患者一级预防推荐意见 2.针对心衰B期患者的治疗 适用于心衰A期的推荐意见也适用于心衰B期患者。同时推荐采取强化生活方式管理及相应药物治疗，延缓症状性心衰的发生。  心力衰竭B期患者的治疗推荐 06 心力衰竭的治疗 指南根据慢性心衰LVEF的水平进行了治疗上的细分，治疗流程如下：  慢性心力衰竭的治疗流程 1.HFrEF的治疗 （1）药物治疗： HFrEF治疗的药物包括利尿剂、肾素-血管紧张素（RAS）抑制剂[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）]、β受体阻滞剂（比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、卡维地洛）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、SGLT-2抑制剂、窦房结起搏电流通道抑制剂依伐布雷定、口服洋地黄类药物地高辛、口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱。  HFrEF患者药物治疗的推荐汇总 目前研究显示，可以显著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡风险的GDMT（遵循指南的医学治疗）主要包括ARNI/ACEI（ARB）、β受体阻滞剂、MRA及SGLT-2抑制剂四类药物，称为“新四联”。 推荐患者在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物；如果患者不能耐受“新四联”药物同时启动，可以根据患者个体情况和药物特点个体化选择1-2种药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在4-6周内序贯启动“新四联”药物。启动“新四联”药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量。 （2）心血管植入型电子器械治疗： 包括埋藏式心脏转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）及心肌收缩力调节器（CCM）等。 2.HFmrEF的治疗 HFmrEF的治疗药物包括SGLT-2抑制剂、利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和MRA。  HFmrEF患者的药物治疗推荐 3.HFpEF的治疗 HFpEF患者，多合并有高血压、肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、房颤和慢性肾脏病，常缺乏体力活动，缺血性心脏病比例较低。其诊断流程如下图所示： HFpEF患者的诊断流程 HFpEF的治疗药物包括SGLT-2抑制剂、利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。 HFpEF患者的药物治疗推荐 4.HFimpEF和HFrecEF的治疗 HFimpEF或HFrecEF只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解，并不是真正意义上的治愈或者完全正常化。其管理意见包括： （1）继续生活方式管理：避免大量饮水、过度输液、酗酒等诱因，避免心衰复发。 （2）对于围生期心肌病（PPCM）女性，即使LVEF恢复正常，也应避免再次妊娠。 （3）维持药物治疗：即使无心衰症状，也推荐继续应用“新四联”药物，减少心衰复发风险。 5.晚期心衰的治疗 晚期心衰是指给予GDMT、器械或外科治疗后，患者仍存在进行性和（或）持续性严重心衰症状，伴有严重体力活动受限，需要采取进一步更高级的干预措施，以改善症状，提高生活质量，延长生命。晚期心衰的诊断标准必须同时满足4点，如下图所示： 晚期心力衰竭的诊断标准 晚期心衰的治疗包括： （1）及时转诊：晚期心衰又称难治性心衰，一旦临床诊断，建议转诊到有治疗经验的医学中心进行更严格的治疗； （2）药物治疗：首先优化GDMT；其次，考虑间断应用正性肌力药，改善血液动力学状态，改善心功能和心衰症状。首选左西孟旦，也可以应用米力农。如果仍有持续性低血压，也可以考虑使用血管收缩药，首选去甲肾上腺素。 （3）MCS：对于优化药物治疗仍不能维持血液动力学稳定或依赖静脉持续应用血管活性药物的晚期心衰患者，应该考虑短期MCS，维持终末器官灌注；对于依赖静脉持续性应用血管活性药物或短期MCS的晚期心衰患者，如果经过评估不适合心脏移植或存在禁忌症，应该考虑在有经验的医学中心应用长期MCS，改善症状，延长生存期。 （4）心脏移植：目前仍然是无禁忌证晚期心衰患者治疗的“金标准”。 6. AHF的治疗 AHF是指心衰的症状和（或）体征迅速发生或急性加重，通常伴有循环中利钠肽水平升高，常危及生命，需要立即进行医疗干预。其治疗流程如下图所示： 急性心力衰竭的治疗流程 AHF的治疗药物包括利尿减容药（袢利尿剂、托伐普坦）、血管扩张剂（硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠和重组人利钠肽）、正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、西地兰、地高辛注射液、左西孟旦）、血管收缩药或升压药（去甲肾上腺素）、阿片类药物（吗啡）等。 由中国继续医学教育网编辑整理 参考资料： [1]国家心血管病中心，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中国医师协会心力衰竭专业委员会，《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑委员会，《中国循环杂志》编辑委员会.国家心力衰竭指南2023（精简版）.中国循环杂志,2023,38(12):1207-1238. 点击【分享】 让更多医务人员知晓 |
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