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周某，男，65 岁。1994 年 12 月 3 日初诊。患者自述 5 天前出现左耳灼痛，初未在意，很快出现耳部带状疱疹，继之又出现左眼不能闭合，畏光流泪，口角歪向右侧。当地医院诊为 Ramsay-Hunt 综合征（亨特综合征）Ⅱ型，予维生素B1、地巴唑口服，并肌注硝酸一叶秋碱、维生素 B12，治疗 3 天未见效果，故投治中医。 诊见患者左侧面瘫，左侧外耳道粟粒状疱疹，灼热作痛，伴胸满、口苦、不欲食，舌淡红，苔薄黄微腻，脉滑微数。证属湿热蕴结，风火上扰，少阳枢机不利。予小柴胡汤加僵蚕、蝉蜕，水煎温服。服药 7 剂，诸症均减。效不更方，继服 7 剂，病告痊愈。1 年后随访，已康复如常。 按：Ramsay-Hunt 综合征，又名带状疱疹膝状神经节综合征，是以面瘫 -耳痛 - 疱疹三联征为特征的神经系统常见疾病。Ⅰ型为单纯外耳道疱疹而无明显神经系统症状，Ⅱ型为外耳道合并同侧面瘫，Ⅲ型为外耳道疱疹合并面瘫及听力减退，Ⅳ型为外耳道疱疹、面瘫合并前庭功能障碍。 据朱树宽先生经验：Ⅰ型用小柴胡汤原方；Ⅱ型加制僵蚕、蝉蜕各 10 克；Ⅲ型加龙胆草 10克，菊花 15 克；Ⅳ型加钩藤 30 克，竹茹 10 克。方中柴胡用量宜大，即 30 克以上，基本为上方原方之量。 [ 点评 ] 本案中用小柴胡汤，除了因为耳部是少阳经脉经过的地方，更重要的是患者有“胸满、口苦、不欲食”的用药指征。 刘姓男孩，9 岁。感冒，寒热往来，欲呕不得，两侧腮腺肿大，疼痛拒按，食欲不振，苔薄白，脉数。 诊为痄腮。治法：祛风清热解毒，软坚消肿。 处方：柴胡 9 克，黄芩 9 克，法半夏 6 克，海藻 9 克，昆布 9 克，板蓝根 12克，金银花 12 克，连翘 9 克，夏枯草 10 克，瓦楞粉 9 克。2 剂。患儿仅服 1剂而愈。一般患儿 1 剂可愈，成人宜适当增大剂量。 按：本病是由风温病毒自口鼻而入，壅阻少阳经络，郁而不畅，结于腮颊所致。足少阳之经绕耳而行，故耳下腮颊部漫肿坚硬作痛。少阳居半表半里，故出现寒热，少阳与厥阴相表里，邪毒可传于足厥阴肝经，足厥阴之脉绕阴器，故较大患儿或成人可并发睾丸炎。治病必求于本，本固则并发诸症不足为患矣。 [ 点评 ] 本案和上案，治的都是耳旁的疾病，前面讲过，人的腮腺及耳部前后、大腿内侧、下阴部包括附睾部等处，都是人体淋巴及津液集中的部位，所以三焦的病变常可反映在这些部位，这也是一些患者腮腺炎好后即转为睾丸肿痛、转为阳痿的原因。 对于续发症睾丸炎，则宜用《杂症会心录》里面的方子，即桔梗、牡丹皮、当归、玉竹、何首乌、甘草，也可合用小柴胡汤；而治续发症的阳痿，就要用八珍汤加淫羊藿、鹿角、巴戟天、枸杞子等，这是前贤的经验。 郝某，32 岁，高城村人。体素虚弱，营养不良，产后 40 日伤于寒，症见寒热往来，寒时衣被重重仍战栗不已，热时汗出淋漓致头发尽湿，纳呆恶心，进食少许，顷刻吐出，大便不干，二三日一行，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦无力。脉症相参，属少阳无疑。 该村合作医疗所于老先生拟：柴胡 9 克，半夏 6 克，黄芩 9 克，党参 6 克，炙甘草 3 克，生姜 3 片，红枣 3 枚。服后症不解。于先生荐余诊治，视其方证相合，何以不效？踌躇良久，方悟产后体虚，气血双亏，正气不足，难以鼓邪外出。譬如作战，宜增兵添将，充实武力装备，则势如泰山压顶，何患匪寇不灭！ 遂将原方党参改为人参 10 克。仅服1 剂，诸症皆失。由此可见，临证必须详察证情，细析病性，丝丝入扣，格格相吻，方能效如桴鼓。 [ 点评 ] 本案中，患者是“体素虚弱”，又加上是“产后”，这时候，用党参就力有不逮了，所以要用人参效果才好。 曾治一妇，口苦干呕，寒热往来，四肢肿痛，小便短少，用小柴胡汤加车前子（包煎）、白芍各 20 克，水煎服，1 剂后诸症消失，效如桴鼓。 水肿有热象则加重黄芩用量，无热者去黄芩加茯苓，寒重者去黄芩加桂枝、干姜；气陷者加升麻、人参；气虚者加黄芪；气不虚者去生姜、大枣；尿少者加猪苓、泽泻；腹胀者加厚朴；气滞者加木香；夏月加香薷。唐容川说“凡鼓胀浮肿，俱要分阴证、阳证。阴证脉沉涩弦紧，必有寒痰诸证……阳证者脉数口渴、便短、气逆等证，宜小柴胡汤加知母、石膏、防己、丹皮、桃仁、猪苓、茯苓、车前子治之”，可借鉴。 [ 点评 ] 小柴胡汤的加减，除了医案所说之外，《血证论》中有大篇加减运用，有兴趣的读者可以自己找书看。 1973 年参加血防医疗队至沅江小波公社，一日，一病家延诊，患者为产妇，寒热如疟，口苦咽干，呈诸少阳证候，余投小柴胡汤全方，仅两帖而症状缓解。 不数日，又一妇产后发热，证如上述，余仍以小柴胡汤两帖服之而愈，乃知产褥感染多小柴胡汤证也。 [ 点评 ] 前面讲过，妇女产褥期的病理状态是血虚津伤。如果是太阳病，自然要用竹叶汤；如果是少阳病，自然要用小柴胡汤了。这一点，跟条文第 23 条讲的基本一样，第 23 条中有“头痛”的症状，而竹叶汤证中也有“头痛”的症状，大家对照一下就清楚了。 有刘谊者，其妻感症旬月。午后寒热如疟，昼日神清，夜则谵语。迭延数医，方药杂投，未获寸效，举家惶然。继延刘公诊之。刘公闻其状，即言此症必由经水适来而得，问之果然。 遂作热入血室治，用小柴胡汤（党参、柴胡、酒黄芩、半夏、甘草、生姜、大枣）服 3 剂，其症霍然。 [ 点评 ] 本案比较典型，它的症状跟条文是一模一样的。 罗 某， 女，18 岁。高 城 村 人。发 热 两 月 余， 每 日 下 午 体 温 波 动 于39 ～ 40℃，至夜热减，徘徊于 37℃左右。某医用解热之安乃近、抗菌之青霉素治疗月余，汗出热退，继而复热。自服开胸顺气丸 4 袋，亦不应。验其血、尿常规，均属正常。视其面色潮红，舌质红润少苔。询知寒热往来，热时头汗如蒸，寒时战栗欲被。恶心呕吐，口干口苦，喜冷思饮，渴饮无度，大便不干，小便色黄，脉来滑数无力。观其脉症，病属少阳阳明合病，既无表邪，复有里热，岂能舍里求表？发汗未伤及气阴，开泄未形成结胸、坏病者，正气可支也。如此简单明了之证，治不如法，迁延两月之久，《伤寒论》一书可不读乎？ 拟小柴胡汤合白虎汤，以和解少阳，兼清阳明。柴胡 24 克，黄芩 10 克，半夏 10 克，人参 6 克，甘草 6 克，石膏 45 克，知母 10 克，天花粉 15 克，生姜 6 片，红枣 6 枚。一昼夜连进 2 剂，大便 3 次，次日寒热解，渴饮止，诸症均失。 张某，女，48 岁。咽痛数日，发热（39 ～ 40℃），恶寒，头痛骨楚。注射柴胡、安痛定，静滴青霉素 4 天，汗不出，热不退，咽喉疼痛非但不减，反增恶心呕吐，嗌不容粒，心烦，遂停西药，改求中医。望其面红唇赤，舌质红，苔薄白，咽部乳蛾焮红肿大。询知大便 3 日未行，口苦思冷。诊得脉象浮滑而数。病在太阳，宜解表散邪。因治法不当，邪不得解，循经内传，步入少阳之域。今表邪甚嚣，宜太阳、少阳同治，庶免邪热内陷益深。 拟麻杏石甘汤合小柴胡汤。柴胡 24 克，黄芩 10 克，半夏 15 克，党参 10 克，甘草 6 克，麻黄 10 克，苦杏仁 10 克，石膏 30 克，葛根 30 克，生姜 6 片。1 剂。 二诊：当晚汗出热退，咽痛大减，翌晨大便一次，恶心呕吐亦止。脉仍滑数，知邪尚未全净，仍宜从表而解。拟：麻黄 10 克，苦杏仁 10 克，石膏 15 克，甘草 6 克，桔梗 15 克。2 剂。三诊：咽痛止，夜间口干思饮，舌质红，脉沉细，此热邪伤阴证也，拟麦味地黄丸善后。 [ 点评 ] 以上两个医案讲的阳明、少阳合病，分别是少阳阳明合病中胃热和肺热的两种情形。所以，案七是小柴胡汤合白虎汤证，案八是小柴胡汤合麻黄石甘汤证。 |
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