耳石症、梅尼埃病、前庭神经炎......头晕如何治疗？

眩晕/头晕是临床常见症状，病因复杂，涉及临床多学科，如何治疗是临床医师关注的问题之一。既往在病因学诊断方面，国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类，分为前庭系统性头晕/眩晕（前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕（眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性）。其中大部分为周围性头晕/眩晕疾病，占50%~70%，预后常常较好；小部分为中枢性头晕/眩晕，占20%~30%，预后较差，严重时危及生命。本篇内容主要梳理不同头晕/眩晕的常见病因、临床表现、体征与治疗。

来源：急诊室头晕/眩晕的诊断流程. 头晕/眩晕基层诊疗指南（2019年）

前庭周围性头晕/眩晕

患者眩晕程度常较重，常急性起病，持续时间短，常伴明显耳鸣、耳聋，以及恶心、呕吐、出汗等自主神经症状。

1、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

BPPV又称耳石症，是最常见的眩晕原因之一，通常为自限性，但也可能为慢性和复发性。

1）临床表现：

当头部移动或改变位置（如躺下、站起来、翻身、抬头和低头）时，患者会突然感到天旋地转。这种症状在头部运动后持续时间很短，然后会逐渐减弱消退。当患者再次以同样的姿势转动头部时，症状可能会复发，但强度会降低。强烈眩晕可伴随恶心和呕吐。

2）治疗：

首选改变生活方式，比如避免引起眩晕症状的姿势和活动。

手法复位：目前耳石复位法是BPPV治疗的首选方法；频繁复发以及复位后存在残余症状的患者，可尝试药物辅助治疗。

药物治疗：药物治疗主要是抑制前庭反应及减轻眩晕引发的呕吐。常用的药物有前庭抑制剂如地西泮、茶苯海明及甲磺酸倍他司汀等。对于极度敏感和焦虑患者，在手法复位前可以考虑使用地西泮。

手术治疗：对于顽固性眩晕发作、手法复位无效的极少数BPPV患者，可用手术治疗。

2、梅尼埃病

梅尼埃病是一种阵发性的听觉及前庭疾病，以突然出现眩晕、听力损失、耳鸣、患耳胀满感为特征。病因未明，机制复杂。

1）临床表现：

➀反复发作的天旋地转的头晕；➁发病时伴有耳鸣；➂耳闷胀感觉；➃发病时有一侧或双侧耳朵听力下降，头晕好转后听力基本恢复正常。另外会有恶心呕吐。常反复发作，时间一般在20min-12h，后可自行缓解；部分患者的耳蜗症状和前庭症状不同时出现，中间有可能间隔数月至数年。

2）治疗：

A、发作期：眩晕发作期可使用前庭抑制剂和糖皮质激素，前庭抑制剂原则上使用不超过 72 h，糖皮质激素根据情况可口服或静脉。若恶心、呕吐症状严重可用止吐药物如甲氧氯普胺等，同时补液支持治疗，辅以甘露醇、碳酸氢钠等脱水剂。

B、间歇期：间歇期的治疗为减少、控制或预防眩晕发作，同时最大限度地保护现存的内耳功能，可选用倍他司汀、利尿剂、糖皮质激素（鼓室注射）、庆大霉素（鼓室注射），庆大霉素鼓室注射宜采取低浓度、长间隔的方式，注意听力损失的风险。

3、前庭神经炎

前庭神经炎又叫前庭神经元炎、迷路炎、神经迷路炎或者急性外周性前庭病，通常认为前庭神经炎是病毒感染前庭神经后引起神经肿胀而导致的功能失调。

1）临床表现

突然急性发作的眩晕；可出现恶心、呕吐等消化系统不适；部分可见走路不稳，但大部分仍能够行走，某些人存在行走困难或跌倒等，随着时间推移症状可自行逐渐缓解。

2）治疗：

A、糖皮质激素和抗病毒药物的治疗：前庭神经炎的急性期，一般会选择激素治疗，比如泼尼松、甲基强的松龙等来改善前庭功能。当考虑前庭神经炎的原因是病毒感染的时候，可给予抗病毒药物治疗。

B、对症治疗：常采用对症治疗以减轻眩晕、恶心和呕吐。包括止吐药、抗组胺药、抗胆碱能药以及苯二氮卓类药物。

4、双侧前庭病

双侧前庭病是双侧内耳平衡器官或前庭传导通路受损导致的一组临床症状，隐袭起病，缓慢进展，表现为行走不稳且夜间为著。

1）临床表现：

① 慢性持续性症状，以行走或站立时不稳为主，可伴有行走或头部/身体快速运动时出现运动诱发的视物模糊或振动幻视，也可伴有黑暗环境中或地面不平时上述不稳症状加重；② 静坐或平躺时症状消失；③ 不能归因于其他疾病。

2）重要体征：

头脉冲试验可显示双侧前庭眼动反射阳性。

3）治疗：

以前庭康复锻炼为主。

5、其他较少见的前庭周围病变

前庭中枢性头晕/眩晕

主要为前庭中枢性结构病变引起，包括前庭神经核以上传导通路（常为脑干、小脑或前庭皮层及皮层下白质）。患者眩晕症状相对较轻，但平衡障碍明显。

1、脑干小脑病变

1）临床表现：

后循环梗死（脑干小脑为主）者出现急性头晕/眩晕、言语欠清晰、肢体无力或面部肢体麻木、视物成双、行走或持物不稳、跌倒发作等。脑干小脑出血则出现突发持续性头晕/眩晕，恶心、 呕吐，早期出现意识障碍。

2）治疗：

针对原发病进行治疗，如脑梗死者可行溶栓、抗板或血管内介入治疗；脑干小脑肿瘤者行手术治疗。

2、 前庭偏头痛

前庭性偏头痛是很常见的一种混合型眩晕性疾病，有一定的家族遗传性。目前已经成为发病率仅次于耳石症、居第二位的眩晕性疾病。

1）临床表现：

① 可表现为头晕、眩晕、姿势不稳或前庭-视觉症状；② 伴或不伴偏头痛；③ 持续 5 min～72 h；4. 常伴恶心、呕吐，畏声、畏光。

2）治疗：

主要为药物治疗：可选用氟桂利嗪、前庭抑制剂、曲坦类药物、抗癫痫药物、β 受体阻滞剂、抗抑郁药物、天麻素、尼麦角林等治疗。

非前庭性头晕/眩晕

由于各种原因损伤维持平衡的其他系统，如眼部和颈部本体感觉系统，患者表现多为头晕和姿势性症状。

1、持续性姿势性感知性头晕（PPPD）

持续性姿势性感知性头晕(PPPD)表现为持续慢性的头晕、不稳或非旋转性眩晕感，姿势或体位改变时会出现明显的加重感。

1）临床表现：

头晕和（或）姿势性不稳感持续3个月以上，发作超过15d/月；症状可为自发性，但常在直立位或置身于复杂的视觉环境中加重；多在前庭病变或平衡障碍事件后急性或亚急性发病，缓慢起病者少见。

2）治疗：

前庭康复训练、心理治疗及必要的抗抑郁焦虑药物治疗。药物治疗疗程至少维持 1 年以上，最大程度抑制头晕复发。苯二氮卓类药物以及其他前庭抑制剂治疗无效。

2、药源性头晕/眩晕

一些药物可能会导致眩晕或头晕，主要见于部分抗癫痫药、降压药、抗精神病性药物、前庭抑制剂、氨基糖甙类抗生素以及部分抗肿瘤药物等。发生机制多与前庭系统受损或体位性低血压相关。

1）临床表现：

多为发生于用药一定时期以后（过敏反应除外）；头晕/眩晕产生较快，但很少呈发作性；周围环境不稳，有颠簸不定的感觉，较少是旋转性的，可伴或不伴眼球震颤；由于受损部位不一或有所侧重，故症状各异。

2）治疗：

停用可能致晕的相关药物。

参考文献

1. 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会, 等. 头晕/眩晕基层诊疗指南（2019 年）. 中华全科医师杂志，2020，19(03):201-216.

2. 中国医药教育协会眩晕专业委员会，中国医师协会急诊医师分会. 眩晕急诊诊断与治疗指南（2021 年）. 中华急诊医学杂志，2021，30(04):402-406.

3. 中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志编辑委员会. 眩晕诊治多学科专家共识. 中华神经科杂志，2017，50(11):805-812.