植入临时起搏器方法与技巧

临时起搏器为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起搏电极放置时间一般不超过4周。用于急性心梗、中毒、电解质紊乱、外伤等引起的房室传导阻滞、严重窦缓、窦停等伴阿斯综合征发作或晕厥者；对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常，以及反复发作的快速性心律失常等给予起搏或超速起搏治疗；也可作为诊断及测试心脏功能研究性起搏；或有心脏停跳危险的，如大型手术前等作为预防性保护措施使用。

临时起搏器的组成

1临时起搏脉冲发生器种类

Medtronic 5348 单腔临时起搏器	Medtronic 5388  双腔临时起搏器

现用 Medtronic 5318

单腔临时起搏器

2临时起搏器脉冲发生器5318

3临时起搏电极

4使用电缆连接

临时起搏器的适应症

1治疗性起搏

• 对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常、反复发作的室速、室上速、房颤、房扑等给予起搏或超速起搏治疗。

• 急性心肌梗死、急性心肌炎、药物中毒或电解质紊乱、导管消融术、心脏外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦缓、窦停伴阿-斯综合征或近乎晕厥者。

2预防性或保护性起搏

• 潜在性心动过缓或房室传导阻滞者接受心血管介入治疗、外科手术、电转复。

• 心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏器或更换起搏器时。

穿刺方法与技巧

锁骨下静脉穿刺技术

解剖关系

锁骨下静脉是腋静脉的延续，始于第一肋外侧缘，在胸锁关节后与颈内静脉共同汇合形成无名静脉。锁骨下静脉从外下向内上行走，当与第一肋交叉后转至走形于锁骨下动脉前下方（锁骨中1/3后面）。颈内静脉与锁骨下静脉汇合处后方约5mm为肺尖。

注意事项

Ø防止空气进入静脉系统 

Ø减少气胸危险性

穿刺点不宜太向外侧；进针不宜太深；避免多次穿刺；

对COPD患者，存在桶状胸及双肺过度膨胀，避免穿刺锁骨下静脉

Ø老年人穿刺点的确定

老年病人的锁骨下静脉位置较低，穿刺时针尖平行指向胸骨上窝或稍下的位置；

老年病人在锁骨下面内侧部分可有一骨性突起，造成穿刺通过困难

Ø防止穿刺锁骨下动脉

如穿刺点较靠锁骨外侧，且针尖太向后成角，可导致误穿锁骨下动脉。

一旦误穿，应拔出穿刺针并重压穿刺点10分钟。

颈内静脉穿刺技术

解剖关系

颈内静脉下段位于锁骨、胸锁乳头肌锁骨头（外侧）和胸骨头（内侧）形成的三角内：

Ø颈内静脉最好的穿刺部位是在此三角的顶部稍偏外侧。

Ø进针部位颈静脉三角顶端，进针方向指向脚尖或乳头，进针角度30-45°，负压进针。 

Ø正式进针前应用麻药注射针进行探查以上各参数。

注意事项

Ø防止空气进入静脉系统

从穿刺针上取下注射器时应先让病人屏息，再移走注射器并立即用手指压住针尾，同时快速插入导引钢丝。

Ø误穿颈动脉

如误穿，立即拔出，并加压3-5分钟，可在同侧再次试行穿刺。如仍不顺利，考虑改穿锁骨下静脉，而不要穿刺对侧颈内静脉，以免对侧也发生误穿，两侧血肿相连压迫病人呼吸道。

Ø老年人应尽量避免穿刺颈内静脉

对有动脉粥样硬化的老年病人，即使轻度压迫颈动脉也可刺激颈动脉斑块或导致神经损伤，故应首选考虑其他穿刺部位。

股静脉穿刺技术

植入的技巧与方法

1临时心脏起搏植入的方法

• 经静脉心内膜起搏

• 心外膜起搏

• 经食管心脏起搏

• 经胸心脏起搏

以下以常用经静脉心内膜起搏进行分析和示例。

2术前准备材料

3电极植入途径

4电极植入技巧

5植入要点

电极导管定位与固定

Ø沿鞘管送起搏电极经锁骨下静脉、下腔静脉、右心房、三尖瓣至右室心尖部，右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。

Ø 一般要求起搏阈值应小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。

Ø电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。

使用及参数调整

1起搏电参数调节

• 起搏频率

  起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40-120次/分，通常取60次/分为基本频率。

• 起搏阈值

  引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流3-5mA，电压3-6V。

• 感知灵敏度

  起搏器感知R波的能力。心室感知灵敏度值一般为1~3mV

2起搏心电图

• VVI起搏心电图特点；

• 起搏信号后紧跟一个宽大畸形QRS波群>0.12s；

• T波方向与QRS主波方向相反，连续心室起搏后，自主心搏的T波可出现T波倒置（记忆现象）；

• 电极植入部位不同，起搏的QRS形态不同。
  

3并发症

• 穿刺并发症

  此类并发症直接与术者的经验有关。

  常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（1%～5%）。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。

• 导管移位

  为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%-8%。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极。
  

• 心肌穿孔

  该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%。与导线插入技术相关的并发症。

• 导管断裂

  因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。

• 膈肌刺激

  电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。可将导管退出少许。

• 心律失常

  最常见的是室性异位心律，多不需特殊处理。

• 感染

  可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最好不超过一周。

4围手术期注意事项

• 搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心室。

• 高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值，从而可诱发心室颤动。

• 手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器。

• 麻醉医师应该熟悉临时起搏器的应用和注意事项。

• 备好异丙肾上腺素，以防起搏器失效。  

胡大夫说

1、临时起搏器是处理紧急缓慢性心律失常的有效方法；
2、常规经脉穿刺方法是治疗的基础，规范操作是成功的基础；
3、对植入器械和心脏解剖的熟悉是成功的保障；
4、对各项参数的熟悉是临时起搏起合理应用的基础；
细节决定成败，规范完成规定动作你就是高手。

来源：危急重症规培