真武汤方证

不点蓝字，我们怎会有故事？

真武汤人

一、药物组成

白术（二两）              茯苓（三两）        

芍药（三两）              生姜（三两）     

附子（一枚，炮）

二、方证表现

①典型：畏寒肢冷、脉弱无力、水饮上泛/下利，常伴萎靡疲乏。

②上冲型：体虚脉沉、眩悸震颤，不必伴寒证。

③下利型：腹泻尿少、腹软停水，常伴怕冷疲乏、眩悸。

④迟钝型：不自觉的发热（甚至怕冷），脉（浮）弱数，自觉症状少。

⑤皮肤病：凹陷浮肿/稀薄分泌物、肤白松软，或心悸/小便不利。

三、啰嗦两句

典型的真武汤，多为极度怕冷、疲乏显著之人，但也有例外，比如在外感发热中，有的患者常表现为虽发热，但自觉如常人一般（既不觉热，亦不觉冷），脸色不红，少有不适。

水饮上泛：头晕眼花，心悸心慌，心下悸动，站立不稳（身潤动、振振欲擗地、运动失调、抽搐、肌肉跳动），咳嗽，呕吐，水肿（尤其是晨起睑肿），多汗，肩凝，舌苔水滑齿痕等。

腹泻：虽下利而无口渴，次数不定，有失禁倾向，泻后常有脱力感，无里急后重，腹痛多为轻症，腹部多软弱无力，多伴有振水音。

一般情况下，本方证的水饮引起的是肌肉颤动，但有时也会表现为肢体痛痹失仁或萎跛不用（四肢沉重疼痛的引申）。

脐上正中芯证：用手指尖轻轻按巡腹皮，于脐上前正中线部位可触及直线状、长5-15cm铅笔芯状硬物。［大塚敬节］

四、体质

多是体弱多病之人（小孩、老人），体型多消瘦或浮肿。面无光泽，面部颈部肌肉下垂、全身皮肤干燥粗糙、毛发脱落，容易感到疲倦、嗜睡、没有精神、反应迟钝、记忆力减退，自觉症状少。常常有重要脏器（心、肝、肾）损伤，容易四肢沉重疼痛、腹痛下利、手足冷、排便后脱力感，男性容易性欲减退、女性容易月经不调。

舌湿润，无苔或具有微薄白苔，或呈淡黑色。脉沉微或浮弱，总之“无力脉”是其特征。

腹皮薄，腹部软弱、皮温低，以脐周及小腹显著，亦有腹肌拘挛者，心悸/心下悸动、身瞤动，脐上多有正中芯证。

五、方证鉴别

寒证的鉴别：

1.四逆汤：发热而无热感、疲倦无力、下利、手足冷、脉无力等是共同点，但真武汤多有水饮上泛的表现。若无此表现，则极难鉴别。

2.附子汤：精神差、脉微细、怕冷、肢体疼痛是共同症状，但真武汤以呕吐下利为特点，而附子汤更适于背部恶寒。

3.桂枝加附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤：偏于急性的肢节肌肉疼痛。亦有合方的时候。

4.芍药甘草附子汤：慢性的肢节肌肉疼痛疼痛或腹部疼痛，或颈肩腰背部的外伤性的疼痛。

5.栝蒌瞿麦丸：同是治疗下焦阳虚（怕冷、脉沉）水饮证，但本方证上燥下寒，故有口渴、津伤，甚至表现为口咽面部有热感［刘保和］，而真武汤一般不渴、无津伤。（吴雄志则认为，瓜蒌瞿麦丸治形质病，多用于癌症，如泌尿系统及妇科癌症；而真武汤调气化，治疗功能性疾病，如心衰。）

6.大建中汤：手足冷、呕吐、下利、腹胀或腹痛是共同点，但本方证的特点为肠蠕动亢进或腹壁极度松软。

水饮上泛的鉴别：

7.吴茱萸汤：头眩，轻则头昏，重则天旋地转，甚至出现恶心、呕吐，且同有水饮证。这些表现和真武汤证很类似，容易造成误诊，但吴茱萸汤证多伴剧烈头痛，或者其左关脉偏弦而迟缓或细弱无力，而真武汤证因为存在阳浮的病机，故脉多见滑动之象[余秋平]。真武汤条文解析及临床运用

8.苓桂术甘汤：起则头眩、心悸小便不利、振水音等水饮证等是共同点，但本方证脉沉紧，亦不如真武汤证严重，而后者多表现为站立不稳、肌肉瞤动、脉无力，有时还会有正中芯证。

9.五苓散：呕吐、腹泻、小便少、浮肿、头晕、心悸/悸动、怕冷、振水音、水滑苔等水饮证是共同点，但本方多伴有口渴或水逆，精神正常或烦躁；而真武汤多不口渴（但不排除口渴的可能，如大塚敬节曾用本方治疗一口舌干燥、下利、发热微汗出的患者；和田东郭认为即使在“大渴引饮、热如火烧、谵语如狂”的情况下，也有运用本方的可能），且大多伴有明显疲倦萎靡和怕冷、站立不稳、面色不好、营养不良等表现。

10.小青龙汤：用于外感时，咳喘、发热怕冷、脉浮数、振水音、齿痕舌水滑苔等是共同点，但本方以脉不弱、分泌物清稀量多为特点，而真武汤以心慌心悸、精神萎靡、站立不稳、脉无力等为特点。

11.（东垣）半夏白术天麻汤：体质虚弱、眩晕、振水音、低血压等是共同点，但本方以痰厥头痛为特点（浅田宗伯：凡食后胸中热闷，手足倦怠、头痛、欲睡眠者，用此方皆效），而真武汤以眩晕而疲劳明显为特点。

慢性胃肠疾病的鉴别：

12.六君子汤：脸色差、食欲减退、容易下利、容易疲倦、头晕、手足冷、脉弱等是共同点，但本方证一般有胃部痞塞感，而寒证不如真武汤。

13.附子理中丸：脸色差、食欲减退、手足冷、容易下利等是共同点，但本方有人参，主心下痞硬；而真武汤有芍药、茯苓，可有下腹部的拘急、眩悸震颤等表现。

14.参苓白术散、启脾汤：腹泻水样便、消瘦、脉弱、腹软弱、振水音、手足冷、肩凝等表现相似，但真武汤偏于腹泻伴腹痛，而参苓白术散、启脾汤偏于腹泻伴食欲不振。对于体质瘦弱、胃肠虚弱的腹泻的患者，如果实在辨不清楚，可首选人参剂如归脾汤、启脾汤，无效，再改用真武汤。

发热的鉴别：

15.麻黄附子细辛汤/麻黄附子甘草汤：不自觉的发热是共同点，但真武汤有水饮证可作区别。

16.白虎汤：阴极似阳，真武汤有时也会表现为发热不恶寒、口渴、舌干燥等类似本方之症状。（如《医学救弊论》载：一61岁男子，外感后先后服用葛根汤、小柴胡汤，表现为发热不恶寒、舌干燥、全身稍微汗出而体温未下、始下利、脉稍浮大（84.5次/分），与真武汤数日而愈）

其它：

17.防己黄芪汤：浮肿、乏力、汗出、怕冷、小便不利等是共同点，但本方脉浮，真武汤脉多沉。

18.桂枝茯苓丸加大黄牛膝：本方证为肾病而有血肌酐升高、少腹充实或有压痛、大便成形或便秘；而真武汤证为尿蛋白高、腹泻、腹部软弱无力。但有时候，使用桂枝茯苓丸加大黄牛膝后，血肌酐能降下来而尿蛋白居高不下，这时需要合用附子或黄芪，黄煌教授常采用两方交替服用的办法。

六、名家运用经验

1.《中医诊疗要览》：老年人或虚弱者在冬季出现“皮肤无任何变化、仅觉瘙痒”者，适用本方。或用于虚弱、寒冷、贫血体质患者出现“渗出液稀薄、瘙痒、色白不充血”者。

2.寺师睦宗：脐左1-2横指（左天枢穴附近）的局限性压痛和抵抗可以作为真武汤腹证。（高木嘉子试验27例均有效，参考此文：真武汤的腹证）（另外，刘保和认为左肓俞穴压痛是四逆散证，此两穴较近，注意鉴别）

3.龙野一雄：其（真武汤）发热的特点为“即使体温是高热，也表现为颜面苍白、几乎无自觉发热感的轻症”。总之其特征是局部症状较少，全身性虚证明显。

4.山田光胤：若休息痢表现为连续下利20日，并始终带白色粘液，可直接用真武汤。

七、常见的加减法

1.舌质暗，加肉桂。（肉桂还可以引火下行，治疗口腔溃疡，严重者可再加牛膝）

2.脉搏快、悸动明显，加龙骨、牡蛎。

3.脐中痛，加大剂量葫芦巴（30g）。[余国俊]

4.蛋白尿持续者，加黄芪。

5.咳嗽，去生姜，加姜辛味。

6.下利甚者，减芍或去芍。

7.甲减而腹胀、畏寒，加麻黄5g、甘草5g。[黄煌]

八、疾病谱

1.虚脱类：休克、心衰、低血压、发汗过多等。

2.眩晕、震颤类：高血压、脑动脉硬化、共济失调、帕金森病等。

3.浮肿、体腔积液类：慢性肾病、 肝硬化腹水、充血性心力衰竭。

4.功能低下类：甲状腺功能低下、更年期腹泻、更年期疲劳、更年期失眠等。

5.腹泻类：更年期腹泻、溃疡性结肠炎、慢性肠炎、结核性腹膜炎、慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、Milroy病腹泻等。

6.感染性疾病，但见发热而自觉症状少，面色苍白者：阑尾炎、膈下脓肿、肺炎等。

九、注意事项

1. 大塚敬节认为，本方用于治疗慢性腹泻时，会出现利止而浮肿的情况，此时不必惊慌，继续服用本方，浮肿自然会消失。

2.本方被誉为少阴病的葛根汤，尤其在外感中常表现为“发热、恶寒、项背肌肉拘急”，此时很容易误诊，需仔细鉴别。（如葛根汤之脉紧有力、体质好，而真武汤为脉弱无力、体质差、水饮证）