|
心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。根据左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。 近 6 年来，心力衰竭（心衰）的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。现在保持既往《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》基本框架的基础上，对心衰领域新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新。 慢性 HFrEF 的药物治疗 慢性 HFrEF 的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。 1. 一般性治疗 包括病因治疗，去除心衰诱发因素，调整生活方式。 2. 利尿剂 利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量，减少心衰住院。准确评估患者的容量状态，恰当使用利尿剂是心衰药物治疗成功的关键和基础。 3. 肾素⁃血管紧张素系统抑制剂 推荐在 HFrEF 患者中应用 ARNI 或 ACEI 或 ARB 抑制肾素⁃血管紧张素系统以降低心衰的发病率和死亡率。 4. β 受体阻滞剂 临床试验已证实 HFrEF 患者，无论是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同种族的 HFrEF 患者中，长期应用 β 受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛），均可改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。 5. MRA 研究证实，在使用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂的基础上加用 MRA，可使 NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ 级的 HFrEF 患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。 6. SGLT2i 有症状的 HFrEF 患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用 SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受。 7. 可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂 近期发生过心衰加重事件、NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ 级，LVEF < 45% 的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱。NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ 级、LVEF < 45% 的心衰患者，可考虑在标准治疗基础上加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。 8. 伊伐布雷定 有症状的窦性心律 HFrEF 患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定，（1）β 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍 ≥ 70 次/min；（2）心率 ≥ 70 次/min，对 β 受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。 9. 洋地黄类药物 适用于已应用利尿剂、RASI、β 受体阻滞剂、SGLT2i 和 MRA，仍持续有症状的 HFrEF 患者。 慢性 HFimpEF 的治疗 指南指导的药物治疗（GDMT）可 使 HFrEF 患者的 LVEF 完全正常（即 > 50%）或部分正常（40%~50%）。因此，美国心衰学会牵头制定了心衰通用定义和分类共识声明，提出心衰分类中增加 HFimpEF 的概念，定义为基线 LVEF ≤ 40%，第 2 次测量 LVEF > 40% 并较基线增加 ≥ 10%。 建议治疗后的 HFimpEF 患者，无论有无症状，应继续使用 GDMT 预防心衰和左心室功能障碍复发。 慢性 HFmrEF 的治疗 HFmrEF 可能包括 LVEF 从 < 40% 提高或从 > 50% 下降至此区间的患者，部分 HFmrEF 也可转变为 HFpEF 或 HFrEF，从 HFmrEF 进展到 HFrEF 的患者预后比保持为 HFmrEF 或转变为 HFpEF 的患者更差。 1. 利尿剂 目前尚没有应用利尿剂治疗 HFmrEF 的 RCT。推荐在有淤血表现的 HFmrEF 患者中使用利尿剂来减轻症状和体征。 2. SGLT2i 推荐在 HFmrEF 患者中应用 SGLT2i 降低心衰住院和心血管死亡的风险。 3. 其他药物 RCT 亚组分析以及荟萃分析表明，对目前或既往有症状的 HFmrEF 患者，可考虑应用ACEI/ARB、ARNI、β 受体阻滞剂、MRA 降低心衰住院风险和心血管死亡。 4. 器械治疗 目前 HFmrEF 患者中尚无 ICD 的一级预防研究。较早期的研究显示，植入 ICD 对 HFmrEF 患者猝死二级预防无益处。 慢性 HFpEF 的治疗 HFpEF 患者的治疗主要使用利尿剂和 SGLT2i，以及针对心血管基础疾病、合并症和心血管疾病危险因素采取综合性治疗手段。
推荐有液体潴留的 HFpEF 患者使用利尿剂，利尿剂使用方法见「慢性 HFrEF的药物治疗」中利尿剂部分。 2. SGLT2i 推荐 HFpEF 患者使用 SGLT2i 降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险。 3. 病因和合并症治疗 建议 HFpEF 患者进行病因、心血管和非心血管合并症的筛查和治疗。 4. RASI 临床研究未能证实 ACEI/ARB/ARNI 降低 HFpEF 患者病死率和心衰住院风险。基于 ARB 和 ARNI 在 HFpEF 中的研究，可以在部分 LVEF 介于 45%~57% 的 HFpEF 患者中使用这两种药物，降低心衰住院风险。 5. MRA TOPCAT 研究显示，螺内酯未能降低 HFpEF 患者心血管死亡、心脏骤停和心衰住院的复合终点，但可使心衰住院风险降低 17%。因此，可考虑在一些特定 HFpEF 患者中（LVEF < 55%~60%，BNP 升高或 1 年内因心衰住院）使用 MRA 以降低住院风险。 6. 其他 不推荐常规使用 β 受体阻滞剂，除非有适应证。不推荐常规使用伊伐布雷定、外源性硝酸盐和 5 型磷酸二酯酶抑制剂。 急性心衰的治疗 急性心衰治疗目标为：稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能，减少对脏器的损伤；纠正急性心衰的病因和诱因；改善急性心衰症状；解除淤血；预防血栓栓塞；避免早期再次入院；避免心衰加重；改善生活质量；改善远期预后。治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。 1. 一般处理
（2）吸氧 无低氧血症的患者不应常规吸氧。当 SpO2 < 90% 或动脉血氧分压（PaO2）< 60 mmHg 时应给予氧疗，使患者 SpO2 ≥ 95%（伴 COPD 者 SpO2 > 90%）。
阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。 2. 根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因
最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要调整口服药物即可。 （2）干冷 机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。 （3）湿暖 分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿剂抵抗可行超滤治疗。
3. 容量管理 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度；不合并明显低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每日摄入液体量一般宜在 1500 mL 以内，不要超过 2000 mL；保持每日出入量负平衡约 500 mL，严重水肿者水负平衡为 1000～2000 mL/d，甚至可达 3000～5000 mL/d，以减少水钠潴留，缓解症状；3～5 d 后，如肺循环和体循环淤血明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡；在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。 4. 药物治疗 5. 非药物治疗 （1）机械通气 ① 无创呼吸机辅助通气 有呼吸窘迫者（呼吸频率 > 25 次/min，SpO2 < 90%）应尽快给予无创通气；无创正压通气可使血压下降，使用时应监测血压，低血压患者需谨慎使用。 ② 气道插管和人工机械通气
（2）超滤治疗和肾脏替代治疗 高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗；难治性容量负荷过重合并以下情况时可考虑肾脏替代治疗：液体复苏后仍然少尿；血钾 > 6.5 mmol/L；pH < 7.2；血尿素氮 > 25 mmol/L，血肌酐 > 300 mmol/L。 （3）机械循环辅助（MCS） 对于心原性休克或者药物治疗无效的急性心衰患者可以考虑短期（数天至数周）使用 MCS，作为心脏恢复或其他循环辅助装置或心脏移植前的过渡治疗，主要包括主动脉内球囊反搏、经皮心室辅助装置和体外膜肺氧合。 6. 心原性休克的监测 对所有疑似心原性休克的患者应转移至有条件（有心脏监护室/重症监护室、可进行心导管治疗、MCS 治疗）的医疗机构；给予持续心电和血压监测，推荐行有创血流动力学监测，如动脉内血压监测，有选择地使用右心导管监测，有助于鉴别休克的原因，并可用于 MCS 治疗监测。 7. 急性心衰稳定后的后续处理 每天评估心衰相关症状、容量负荷、治疗的不良反应；根据心衰的病因、诱因、合并症，调整治疗方案；注意避免再次诱发急性心衰，对各种可能的诱因要及早控制；对伴基础心脏病变的急性心衰患者，应针对原发疾病进行积极有效的预防、治疗和康复；对于慢性心衰失代偿的患者，应恢复或启动慢性心衰的治疗方案，评估有无器械治疗的适应证，制定随访计划。 更多「诊疗」内容及指南原文 请扫描下方二维码即可阅读： 打开用药助手 App，在首页搜索或点击底部「临床指南」，进入指南专属页，即可查看所有最新指南。 |
|
|
