  全髋关节置换术（THA）是世界上最常见的骨科手术之一。在过去的十年中，英国植入了62万个初次假体，挪威登记表报告了随访期间533%的增长（1987年至2009年）。外科医生有必要恢复髋关节机械结构以改善植入物的存活和功能。如果未能这样做，可能会导致下肢长度差异（LLD）；在美国，这是关节置换后诉讼的主要原因，在英国排名第四。 LLD的发生率在报道中介于1%到60%之间，其中以加长为主要表现。关于下肢长度差异的定义及其临床意义存在争议。大多数文献将1厘米的差异视为可接受的定义。在没有髋关节病理学的正常人群中，可能存在多达2厘米的无症状差异。LLD与跛行、腰痛、膝痛、不稳定、松动甚至神经损伤有关。与加长相比，缩短往往更容易被人体所容忍。在小于2厘米的差异中，大多数症状最终会消失，如果不消失，可以考虑初始治疗，包括物理治疗、鞋垫甚至修复手术。 已描述了用于术中评估下肢长度的各种技术。直接比较双腿是一种广泛使用的技术，但已显示出很大的观察者间和观察者内的变异性，这可能是由于患者的体位和手术布所致。有各种各样的设备设计用于精确测量颈部长度和骨切角度，还有一些固定在骨盆上并用作标记物的设备，用于确定植入物植入后的长度变化。在肥胖患者中存在限制，并已报道了与骨盆固定相关的并发症。使用辅助导航系统植入的假体也可能产生良好的结果，但由于在肥胖患者中难以找到解剖标志点和可用性减少而限制了这一选择的普及。 本研究旨在比较全髋关节置换术后下肢长度差异，采用术前规划和三种不同的术中测量方法。 （1）比较术中对侧膝关节和脚跟的位置（双腿比较法）； （2）使用类似指南针的装置测量长度和偏移（指南针法）； （3）遵循股骨轴或股骨头假体中心旋转点到转子尖端之间的距离（转子间隙/关节比率），使用附在植入物上的设备进行测量。 在2009年1月至2016年8月期间，对485名被诊断为髋关节骨关节炎的患者进行了使用侧卧位后外侧入路的全髋关节置换术（THA）。所有手术均由同一名外科医生（J.M.N.）执行。从该组中排除了31名患者，其中20名被诊断为Crowe IV型髋关节脱位，2名患者存在与髋关节无关的下肢长度差异，7名患者无法使用提出的方法进行测量（因近端股骨缺失、端骨假体等原因），剩余2名患者的信息不完整。 测量结果被任意分为三组：(i) 无差异，定义为差异<5mm，该研究团队认为这是最理想的结果；(ii) 差异>5mm；(iii) 差异>10mm。 根据文献报道，这大大增加了患者报告症状的可能性。研究人群被以非随机方式分为三组，并且测量方法随时间改变。第一组包括了最初的198例病例，其中术中测量方法是直接比较双腿（双腿比较法）（图1a）。该组使用的植入物要么是无水泥的，要么是混合型。第二组包括151个髋部，用指南针状系统测量（图1b），该组使用的植入物要么是无水泥的，要么是混合型。第三组包括105个髋部，使用先前描述的转子间隙/关节比率装置进行测量（图1c, d），在最后一组中使用的植入物是Polarstem。
图1：（A）双腿比较法，（B）类似指南针系统，（C、D）转子间隙/关节比率装置。 对所有病例进行了仔细的术前规划。使用双坐骨线作为标志物，通过Ranawat方法测量股骨偏移、转子/关节比率和髋关节旋转中心，并通过假体成形对比板进行下肢长度差异的测量，以及髋臼和股骨假体的大小（图2）。
图2：I. 下肢长度差异，II. 转子/关节比率，III. 识别旋转中心，IV. 股骨偏移。 在两名接受过髋关节手术的住院医师的测量结果达成一致后，下肢长度差异的程度被确定。差异被定义为从小转子到分割坐骨结节的线的距离差。使用米制刻度进行放大调整。当手术的腿更长时记录为正值，负值表示缩短。任何差异均以毫米为单位记录。 患者人口统计学特征以描述性分析和中心趋势测量呈现。该研究团队使用ANOVA和卡方检验比较了各组中定义为正例的差异>5mm和≥10mm的情况。统计分析使用SPSS软件版本20（SPSS Inc.）进行，显著性水平定义为p<0.05。 本分析包括2009年1月至2016年8月间进行的454例全髋关节置换手术。 人群根据前述描述分为三组：第一组，双腿比较法，198例髋部；第二组，类似指南针系统，151例髋部；第三组，转子/关节比率系统，105例髋部。三组患者的年龄分布均匀，然而术中诊断比例和所使用的植入物显示出不均匀的分布。 总体而言，差异超过5mm的组别中，平均差异为11mm（范围为6-20mm）。每组的平均差异见表1，该研究团队发现在至少三组中存在差异超过5mm和≥10mm的情况下存在统计学差异（p=0.01和p=0.001）。
表1 对于差异超过5mm和≥10mm的情况，关于所使用的植入物（有水泥、无水泥和混合型）未发现显著关联（分别为p=0.92和0.42）。将转子/关节比率装置组与其他两组混合比较时，在LLD >5mm和≥10mm的差异方面存在统计学显著性（分别为p=0.004和p=0.002）。类似地，与其他方法相比，转子/关节比率组的差异呈下降趋势：对于>5mm组和≥10mm组，分别下降了47.8%和59.0%（相对风险[RR]分别为0.522，置信区间[CI] 95%，0.323-0.843；0.401，CI 95%，0.216-0.744）。  已描述了许多设备和方法来减少下肢长度差异。尽管有直接比较双腿等简单选项，以及计算机辅助遥测等复杂策略，但并不存在金标准。该研究团队记录的分析显示，尝试的每种方法都获得了不同的结果。 在进行全髋关节置换时，保持或恢复杠杆臂是首要任务。为了获得最佳效果，必须考虑髋关节偏移、转子/关节比率和下肢长度。有研究证实，异常的杠杆臂会增加假体聚乙烯磨损并可能导致无菌性松动。将股骨偏移重建到与本地髋关节相差不超过5mm可能与体积性聚乙烯磨损减少相关。纠正杠杆臂对于确保臀部外展肌机制的效率、避免阻塞以及降低异常步态的风险至关重要。 与下肢长度差异相关的症状往往随着时间的推移而减轻。然而，约有15%的患者仍然存在症状，并需要进一步干预。重要的是要澄清，下肢长度差异的症状不仅仅是感觉到一条腿较短，腰痛、步态速度减慢、神经瘫痪和髋关节不稳定可能直接与下肢长度差异有关。该研究团队认为，这个问题（LLD）需要特别关注，不仅因为其生物力学相关性，还因为它影响了患者的满意度，并成为常见的诉讼原因。 全髋关节置换术后的三大诉讼原因是感染、下肢长度差异和神经瘫痪。值得注意的是，其中两种原因可能与下肢长度有关。尽管下肢长度差异和神经瘫痪是全髋关节置换术的固有风险，但建议进行仔细的术前咨询，特别关注这些潜在的并发症。此外，应采取极端谨慎的措施，包括利用所有可用的工具来预防出现差异。 关于可容忍的差异程度仍存在争议，被认为具有症状性的差异程度尚未明确定义。文献认为，高达7-10mm的差异是可以接受为良好的结果，然而Renkawitz等人研究显示，术后差异超过5mm会改变正常步态动力学，特别是步行速度、髋关节运动范围和弗洛德数，增加步行的能量消耗。该研究团队选择了5mm的阈值，以便包括更多可能投诉的患者。在放射学测量中，该研究团队选择了普通X线片，这种方法廉价且易于用于所需的测量。在普通X线片上测量的下肢长度，使用小转子到双坐骨线的距离，显示了良好的术内和术间观察者的可重复性，方差分别为3.5，p=0.006。 文献中描述了不同的方法来减少下肢长度差异。McGee和Scott报告了一种简单的方法，即将一根线放置在髂骨上，伸向大转子；Woolson等人使用了固定在髂骨翼上的卡钳；Ranawat等人使用了一个Steinman钉，位于骶骨上髋臼后角的下部；所有方法报告了在87%-89%的病例中下肢长度差异<6mm。 在这项分析中，该研究团队发现26%的病例存在超过5mm的差异，这与文献报道相符。本研究最重要的结果是，在术前规划与术中测量设备相结合的情况下，与更主观的双腿比较法相比，差异得以减少。该研究团队发现，在转子/关节比率组中取得了最佳结果，下肢长度差异的百分比为15.2%，相比之下，双腿比较法（30.8%）和指南针组（27.1%）的差异最大。当将转子/关节比率组与其他两种方法进行比较时，差异百分比是第一组的一半（分别为15.2%和29.5%）。 这是一项非随机研究，使用的方法随时间改变，从双腿比较法开始，然后是指南针，最后采用了转子/关节测量。这可以被视为一个局限性。未应用满意度评分，因此无法解决有症状的差异。 外科医生应该了解全髋关节置换的每一个步骤，并分析植入物位置和软组织张力。本研究描述的临床下肢长度差异测量方法不推荐作为单一的术中技术。该研究团队认为，旨在避免术中测量主观性的工具可能会改善结果。从这项工作中，该研究团队得出结论，术中测量设备的使用可以减少全髋关节置换后的下肢长度差异，其中转子/关节比率测量提供了最佳的结果。 声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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