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 以下文章转载于科学技术文献出版社--《现代脊柱内镜手术（第2卷）：腰椎》摘要： 脊柱内镜手术正在逐渐发展，并被全球的脊柱外科医师所接受。经椎间孔入路椎间盘切除术是最早采用全内镜入路的手术之一，有多种优点。然而，它也有一定的局限性，高髂嵴在解剖学上阻碍进入是其中之一。椎板间入路治疗L5～S1, 椎间盘突出利用了宽大的椎板间窗，是解决这一常见临床问题的非凡内镜入路。 关键词： 内镜入路；椎板间内镜腰椎间盘切除术；L5～S1椎间盘突出；经椎间孔入路。 1. 引 言 脊柱内镜手术最初的尝试是在透视指导下进行盲视经皮椎间盘切除术。后来，随着 Kambin等的开创性工作，全内镜椎间盘切除术成为现实。随着时间的推移，经皮内镜下椎间盘切除术已被全球脊柱外科医师接受，其结果相当甚至优于常规手术[1-2] 。内镜下椎间盘切除术虽然有各种优点，但也有一定的局限性，其中L5～S1椎间盘的入路受限于骼嵴、横突、椎间孔等解剖结构[1，3] 。脊柱外科医师通常精通椎板间入路，利用椎板间窗进入硬膜囊和椎间盘间隙。同样的椎板间窗口也可用于在内镜手术中进入L5～S1椎间盘，避开骼嵴，回避了经椎间孔入路的局限性[2-7]。本章将向读者介绍椎板间入路治疗L5～S1椎间盘的原理和技术。编者简明地描述了适应证、手术过程(包括术中标志皮肤切口)、内镜和椎间盘切除术。 由于L5~S1水平椎弓根、侧隐窝和上、下椎板之间的间距较大，形成宽大的椎板间窗， 因此内镜手术的椎板间入路很容易实现[8-9]。了解L5～S1脊柱的影像学解剖知识对于椎板间入路很重要。该入路的标志是棘突 (L5和S1) 、S1 椎体上椎板、L5椎体下椎板、S1上关节突、L5下关节突、L5～S1椎间盘和侧隐窝[2,6-7,10-12]。骶正中血管、右骼血管和左骼血管是位于L5 和 S1椎体前的重要结构。从解剖学角度看，它们离入路和手术野足够远，但应注意避免意外损伤。随着内镜技术的进步，经椎间孔入路具有很大的灵活性，早期技术的大多数限制已经被克服。然而，高位骼嵴、L5～S1水平和矢状面畸形仍然是经椎间孔入路的限制因素[1，13-14]。对于初学者来说，从手术一开始、中间步骤到手术结束，最根本的是理解停靠点。椎板间入路手术停靠点通常被描述为V点(图5-1)[5,15-16]。同侧V点为第一个停靠点，定义为S1椎板上缘最外侧点与L5椎板下缘最外侧点的交汇处，该位置即皮肤切口位置。中线V点(头侧)是L5棘突腹侧的最高点与L5下椎板最近点的交界处，也称为头侧棘突椎板交界处[5,15-16]。
在S1 棘突和S1上椎板交界处可以发现类似的中线V点(图5- 1)。对侧V点被定义为S1;上椎板最外侧面与对面S1,上关节突内侧最尾部的连接处。这些V点是手术中重要的标志，并在手术过程中指导外科医师，外科医师经常使用V点在内镜空间定位。运动节段由两个相邻的椎体和它们之间的椎间盘、小关节及其韧带组成，去除一个小关节面会使运动节段不稳定[17-19]。椎板间入路内镜可以在最低限度切除小关节面的情况下处理脊柱病变，这对于L5～S1节段内镜下椎间盘切除术很重要。切除较少的小关节突可降低运动节段医源性不稳定的风险[19-20]。俯卧，臀部和膝盖固定。建议使用Wilson体位架 (Mizuho OSI)。L5～S1椎间盘造影采用0.8%靛蓝胭脂红 (Carmine,Korea United,Pharmaceutical,Yoenki,Korea) 联合与lobrix 注射液混合 (Taejoon Pharma,Korea) 通过经椎间孔途径完成[2,5，15-16]。,这将确保椎间盘的可视化(图5-2)。
在透视引导下标记皮肤切口，位于椎板间窗的最外侧。同侧V点是皮肤切口的一个重要的透视标记[5,15-16](图5-3)。 编者使用的内镜是TESSYSR(Joimax GmbH,Germany), 该系统的工作通道外径为 7.5mm, 尖端呈斜面。内镜外径为6.5mm, 内径为3.7mm, 视角为30°。通过皮肤切口，插入一根钝头的引导杆，并停靠在同侧的V点上，扩张器逐级扩展，最后插入工作通道，然后移除扩张器和导杆。工作通道斜面朝内侧，以保护硬膜囊。通过工作通道插入内镜，切除阻挡结构(如肌肉、脂肪),清晰显露黄韧带[5,15-16](图5-4)。5.1.7 黄韧带的分离 借助剥离尺垂直劈开黄韧带，用工作套管斜面扩大间隙，右侧入路时通过顺时针旋转 (左侧入路则逆时针旋转)进入保护出口神经根。识别在硬膜外间隙的硬膜囊、神经根和脂肪，使用射频探头去除硬膜外脂肪 [Ellman's 双极射频电凝 (Elliquence,Baldwin,New York,USA)][5-6,15-16] (图5-5)。 
5.1.8 椎间盘切除 如果在硬膜外间隙看见脱出的椎间盘组织，则用髓核钳将其取出。依据MRI图像上椎 间盘突出部位，旋转工作通道，牵开硬膜囊和神经根，定位椎间盘突出。可以使用环形切割器、打孔器或剥离尺来扩大纤维环上的破口，完成椎间盘切除术[2,5-7,15-16,18](图5 - 6 ，图5-7)。 
5.1.9 纤维环成形 椎间盘切除术后，利用双极射频的凝血功能闭合纤维环破口。首先电凝周边接近完整的纤维环，然后进一步向环状缺损中心进行[5] (图5- 8)。 取出工作通道和内镜，用脯氨酸或尼龙缝合线缝合皮肤。劈开的黄韧带纤维自然闭合。不需要缝合。完整的黄韧带可预防纤维化(图5-9)。
俯卧，臀部和膝盖固定。建议使用Wilson体位架 (Mizuho OSI)。L5~S1椎间盘造影术采用靛蓝胭脂红与lobrix 混合注射液，经椎间孔造影(见上文)。皮肤切口位于中线外侧2～3 cm 处，以形成45°入路角[16]。在透视引导下，从病变对侧、中线外侧约3cm 处，以45°角插入18 G脊柱穿刺针，停靠在 L5下关节突内侧，然后插入导丝，并以其为中心切开皮肤。随后插入内芯与工作通道，插入内镜后拔出内芯，清理附着肌肉与周围软组织，暴露黄韧带(图5-10)。
通过旋转工作通道来接近中线。将黄韧带从棘间韧带分离，显露出对侧椎管和黄韧带。接近对侧椎间孔区域，时刻与MRI图像对照，劈开黄韧带，旋转工作通道扩大缺口，确定硬膜囊和神经根，用工作通道将其牵开、保护。如果在硬膜外间隙看见脱出的椎间盘组织，则用髓核钳将其取出。依据MRI图像上间盘突出部位，旋转工作通道，牵开硬膜囊和神经根，定位椎间盘突出。可以使用环形切割器、打孔器或剥离尺来扩大纤维环上的破口，完成椎间盘切除术[2,5]。椎间盘切除术后，利用双极射频的凝血功能闭合纤维环破口。首先电凝周边接近完整的纤维环，然后进一步向环状缺损中心进行(见上文)。硬脊膜撕裂是一种潜在的并发症。在扩大黄韧带破口时，黄韧带和硬脊膜之间的任何纤维粘连或钙化都应谨慎处理。同样，硬脑膜和椎间盘之间的纤维粘连或钙化也应格外小心。文献报道硬脑膜撕裂的发生率为1%～4%,其中翻修手术的发生率较高[2,5，21-22]。在2%～11%的手术中，椎间盘切除可能不彻底，尤其在高位游离和重度脱垂的椎间盘中，其失败的可能性更高[22-24]。内镜下椎板间入路对神经根和脊髓是相对安全的。有短暂性和可逆性神经根损伤发生的报道，发生率1%～17%不等[5-6,21-23,25-26]。术中出血有时难以控制，形成硬膜外血肿，而改为开放手术[5-6，21-23，25-26]。感染不是内镜手术中常见的并发症。据报道，其发病率极低(<1%),可以通过一个疗程的抗生素或开放手术清创治疗[2,5，21-23,26-27]。文献显示内镜下椎间盘切除术后复发率为1%～7%。已报道的传统椎间盘切除术的翻修率为2%～18%,很少有研究显示传统手术的复发率更高[2,4-5,7，21-22]。相对于局部麻醉，全身麻醉手术的复发率较高[27] 。其他风险因素包括男性性别、年龄、负重、肥胖、患者选择不当和外科医师经验[22,26,28-29]。有时复发可能需要术后神经阻滞。不同的研究者报道了与椎板间内镜相关的、少见的或不一致的各种并发症。这些并发症包括膀胱和肠道功能障碍、短暂性肌无力、慢性疼痛综合征、从内镜转为开放手术等[13,21,23,25,27]。术后方案类似于标准的显微镜下椎间盘切除术。我们鼓励患者在术后立即进行活动，物理治疗师早期指导十分必要。在几周内逐步恢复到正常的体力活动，鼓励患者在一个月内恢复其正常活动[4-6,15,17]。有研究者发表了一系列L5～S1椎板间椎间盘切除术的病例，包括80例患者，其中男性 51例、女性29例。研究人群的平均年龄为(40±12)岁(18～73岁),平均随访时间为 (13±6)个月(6～18个月)。腿痛平均VAS 评分从术前的7.91±0.73改善到最终随访的1.15±0.62,腰痛VAS 评分从术前的5.15±0.71改善到最终随访的1.19±0.75。结果为优和良的占96.25%,结果为一般和差的占3.75%。除2.5%的病例存在复发外，所有病例均无并发症[5]。图5-2～图5-5显示两个L5~S1水平经椎板间入路行椎间盘切除的病例。近年来，脊柱内镜手术取得了巨大的进展[1-2,5]。在手术时间、手术结果和并发症方面，椎板间内镜和传统技术是相当的，有时内镜手术被证明更好[2,6-7,30-31]。椎板间内镜手术可在局部麻醉下进行，并可减少住院时间或日间护理程序[31]。文献中描述了3种破开黄韧带的方法[1-2,5]:①切除黄韧带，形成一个破口；②顺导丝插入逐级扩张器，连续扩张打开黄韧带；③内镜直视下劈开黄韧带。第3种方法具有直接可视化、最小创伤和预防术后硬膜外纤维化的优点[1-2,5]。纤维环成形是一项非常重要的结构保留技术[1-2,4-5]。用射频探头凝固纤维环缺损周围的区域，它可以收缩组织并封闭缺损[1-2,5]。如果可能，应尽量完全封闭纤维环缺损，这很重要， 因为它可以减缓椎间盘退变，降低椎间盘突出复发率[1-2,5，32-33]。· L5～S1椎板间入路可用于中央、侧隐窝和椎间孔/椎间孔外椎间盘突出(对侧椎板间内镜下腰椎间盘切除术)。· 椎板间内镜下腰椎间盘切除术利用椎板间窗，实现最小骨结构切除。随着椎板间入路全脊柱内镜下L5～S1椎间盘切除术日益发展，一些研究者报道了可与传统技术相媲美或更好的结果。这项内镜技术还具有实施日间手术和保留脊柱重要结构的优势。 声明：本文内容仅供学习交流 【END】
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