|
吴茱萸汤证——肝寒而郁，犯胃生饮，痰饮郁逆 一、病机要点 ·《伤寒论》第378条 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 吴茱萸一升（汤洗七遍）人参三两大枣（擘）十二枚生姜（切）六两 上四味，以水七升，煮取二升，去，温服七合，日三服。 （一）条文解读 吴茱萸汤的核心病机是：肝寒而郁，胃虚停饮，肝气夹痰饮上逆。 “干呕”：肝郁气逆犯胃，致胃气上逆，临床多见干呕、嗳气或呃逆之症。结合吐涎沫和头痛，可以定性为肝寒气逆。 “吐涎沫”：胃虚停饮，故见口水多，吐白色痰沫。今肝寒气郁，肝气犯胃，夹胃中痰饮上逆，故临床上易见泛吐酸水或黏涎，甚至痰气上逆于鼻腔、咽喉、气道、头目，导致各种病症出现。 “头痛”：结合吐涎沫与干呕可知，此头痛应为肝寒气逆，夹胃中水饮上逆丁头脑所致。因为是肝寒气逆，故其头痛多为阵发性，发作时头痛甚剧，但好转也快。 因为凡是阵发性加重的症状，大致都与肝有关。肝寒气逆的头痛，可以在头的任何部位，不一定局限于颠顶，但头痛在颠顶的多，也可出现前额痛。如果是女同志长期头痛，应重加当归，轻佐川芎等养血活血药。 干呕、头痛、吐涎沫三者并见，肯定就是肝寒而郁，挟水饮上冲，是典型的吴茱萸汤证。 （二）与同治吐涎沫、眩昏的五苓散鉴别 吴茱萸汤证的“干呕、吐涎沫”，须与五苓散证的“脐下有悸，吐涎沫而癫眩”相鉴别。两者都可有头眩昏、吐涎沫的症状，不同之处在于： 五苓散证很少出现头痛，却多有表邪未解和小便不利之症见。 吴茱萸汤证既有胃的症状，如胃胀、反酸、吐清水等，又有肝经寒凝、肝寒而郁证，如口苦、烦躁易怒、面色晦暗等，而且多呈阵发性发作。 二、论吴茱萸的药物特性 吴茱萸汤中最关键的药是吴茱萸。 吴茱萸味辛能开肝郁，性温能散肝寒，味苦烈善于燥湿化痰，又最善平降冲逆。其降逆之力特别强，对肝寒上冲之气、肝寒水饮，都有很好的治疗作用，所以能降颅内压、降血压、降眼压，降冲逆之气。 （陈潮祖：“吴茱萸苦辛大热，既长于温肝行气，又是温胃散寒和降逆止呕要药”） 吴茱萸是治疗肝寒水饮药，不是补肝阳之药，所以它是治疗肝经的实寒证，不是治疗肝经的虚寒证，故其脉多半弦紧有力。吴茱萸与肉桂不同，肉桂是补肝阳之药，是治疗肝的虚寒证。 由于吴茱萸苦烈之性很强，所以用生吴茱萸入药时，需要用开水泡洗，减轻其苦烈味，留其苦降之性。 三、方药解析 肝寒而郁是核心病机，继发有肝寒犯胃，痰饮郁逆。 故主用吴茱萸温肝散寒，燥湿化痰，平降冲逆。因为有胃虚停饮，故用生姜配吴茱萸温胃化饮，降逆止呕。加人参、大枣补虚养胃，杜绝生痰饮之来源。 同时，因为吴茱萸太过苦燥，易燥伤阴血，故用开水泡洗之外，还加用大枣滋养营血，以制约吴茱萸的燥性。 四、厥阴肝寒气逆，致阳明中寒的病机证治 ·《伤寒论》第243条 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。条文解读 外感病中，食谷欲呕者，多属胆胃不和。内伤病中，食谷欲呕者，多属肝胃虚寒，胃虚停饮，病位虽在阳明胃，病根却在厥阴肝，故宜吴茱萸汤主之。 《金匮要略》中言：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”小半夏汤是治疗胃中痰饮停积过多而上逆的专方，病机是饮停于胃，胃气上逆，与肝无关。由于肝寒而郁与胆郁有火两者的脉证病症极其相似，理论上比较好分辨，而临床上却极难分辨。所以如果服用吴茱萸汤后，呕吐变更重了，就说明其病是胆经郁火犯胃所致。由于少阳经循行于胸胁，其病位在上焦，所以宜改用清宣胆热的方剂治疗，如小柴胡汤等。吴茱萸极苦极辣，一般人很难接受，但是真正肝寒的病人吃了却很舒服。 ·《伤寒论》第226条 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。 条文解读 “若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”，说明不仅胃中虚冷，还有胃气上逆。 胃虚停饮之人，为什么会胃气上逆呢？ 主要还是因为其人多兼有肝气上逆的病机。 肝寒而郁，肝气就容易上逆，肝气郁逆就易犯胃，所以阳明中寒证，兼有肝寒气逆者，最适合用吴茱萸汤来治疗。吴茱萸汤证看似是阳明病，其实是典型的厥阴病。 （陈老亦言“本方确系温肝方剂，统编教材纯从中焦虚寒解释，与临证不符。”） ·《伤寒论》第197条 阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不顾者，头不痛。 条文解读 此处张仲景所说的“阳明病”，是指阳明气失通降，出现了不大便者。外感阳明病，多因邪热燥伤胃肠津液所致，故多汗出，小便黄少，大便干结。 其人大便秘结，却无汗，小便自利，显然不是阳明燥热在里。 今不大便二三日，同时还见“呕吐，咳嗽，手足厥冷”，显然是肝寒气逆，挟寒饮上逆之象。 如果没有肝寒而郁，肝气犯胃，光有胃虚停饮，一般是不会上冲上逆，更不会上冲至头目。 寒饮上逆，轻则至胃，故呕； 寒饮上逆至肺则咳； 寒饮上逆至头，必苦头痛。 所以，头痛与不痛，取决于肝寒上逆的程度。 由此可见，吴茱萸汤既能治疗呕吐等胃病，又能治疗咳嗽、哮喘等肺系疾病，还能治疗头晕、目眩、头痛等头面五官科疾病。 总之，只要病机符合肝胃虚寒，肝寒而郁，痰饮上逆者，就都可以治。 ·《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》 呕而胸满者，茱萸汤主之。 条文解读 单纯胃虚停饮一般不会呕吐，胃中积饮太多了也会呕吐，但不会出现胸满伴呕吐。 因为肝胆经布散于胸胁，所以呕吐伴胸闷者，在内伤病多为肝寒犯胃的吴茱萸汤证，在外感病多为胆热犯胃的小柴胡汤证。 五、与其他治疗呕吐名方的鉴别：吴茱萸汤与小半夏汤、干姜人参半夏丸 如果没有肝寒而郁，即便是有胃虚停饮，寒饮也很难冲逆到头部，一般也不会具有阵发性的特点。 仅胃虚停饮可以见到呕吐、胃胀、心悸，治疗最多只需用半夏、生姜化痰降逆，如小半夏汤、小半夏加茯苓汤。 胃虚停饮+脾胃虚寒，可以用干姜人参半夏丸之类温中健脾兼化饮，但绝不会用吴茱萸这种温肝散寒、性极苦燥、温降力极强的药物来治疗的。 六、如何鉴别“少阴阳虚”之烦躁和“厥阴肝寒”之烦躁 ·《伤寒论》第309条 少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 （一）条文解读 厥阴病肝寒也会导致肝气郁滞。如果肝寒轻，则肝气郁滞也较轻，可表现为肝经郁滞的病症，如胁肋疼痛、痛经、胸闷等。 如果肝寒重者，则肝气郁滞也重，甚至会导致全身的阳气郁滞，从而出现类似少阴病的症状，如精神萎靡不振、乏力、怕冷、手足发凉逆冷等。 肝寒而郁，肝寒犯胃，则呕吐； 肝寒乘脾，则下利。 所不同的是，肝寒而郁的病人，常有烦躁不安，甚至是烦躁欲死的特点，而少阴病阴寒证重者，其手足躁动明显，而心烦反而不重，是其主要区别之一。 （二）鉴别几种不同的“烦躁” （1）肝寒引起的阳气内郁，其人常有很严重的烦躁，甚至是烦躁欲死，并且有阵发性的特点，其代表方就是吴茱萸汤。 （2）肝气郁结可以导致阳气内郁，也可以有烦躁，但不会到烦躁欲死的程度，治宜四逆散。 （3）少阴病肾阳虚也会出现烦躁，但躁多而烦轻，而且多在烦劳后或激动后出现人躁动不安，心烦较轻，甚至不烦，治宜四逆汤辈。 七、吴茱萸汤辨证要点 1.脉诊：因为有肝寒而郁，所以左关脉多见弦紧。左关弦紧有力，提示肝寒而郁较重；左关弦迟兼虚，或轻按脉弦有力，重按脉见迟缓，提示肝虚寒而郁。因为胃虚寒有停饮，所以右关脉多见弦而虚。 2.常见症状： 干呕，吐涎沫，头痛； 呕吐伴有胸满闷； 呕吐下利伴有手足逆冷、烦躁欲死； 食谷欲呕。 总之，临床上若遇见肝经和胃经寒凝之症，再兼有痰饮上逆者，肯定是吴茱萸汤证。 （如何辨其人肝脏内有久寒呢？ （1）平时有反酸、泛吐清水、胃痛、胃胀、嗳气、呃逆等胃寒气逆之证，受凉加重，心情不好也会加重。 （2）时有头痛剧烈伴呕吐，或眩晕、天旋地转伴有泛恶呕吐。 （3）时有胸闷胸痛，伴呕吐、嗳气、呃逆。 （4）小腹痛经剧烈，伴恶心欲吐。 （5）受寒后容易胸闷，胃胀，甚至吐泻，伴烦躁欲死者。 （6）咳嗽或者咳喘，呈阵发性发作，咽喉有白色透明黏痰。 （7）常有怕冷，四肢冷痛，人特别易烦躁，脉多弦紧。 （8）常有体弱血气亏虚时接触冷水史、经期受寒史、经期静脉滴注消炎药史、刮宫人流史和过用消炎药、苦寒药史等。） 八、临证心得 肝寒而郁，在临床上辨别比较困难而复杂。因为肝寒而郁，也会出现口苦、头痛、牙痛等症。口苦不一定是实热，也可能是虚热、虚火。如果肝寒而郁较重，病人也会出现口苦、泛吐酸水等肝郁的典型表现。 （少阳病与厥阴病的鉴别，首要辨明邪毒的来路，其次要辨明病证的阴阳与虚实。临床上，少阳病常见于外感急性感染性疾病，而厥阴病多见于肝阴素虚、脾肾阳虚或肝阳虚弱之人，出现外感厥阴病以及内伤厥阴病，以虚损不足为主要特征，其病情多寒热错杂，虚实夹杂，总属阴证之病。 《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是……”历代医家多从“但见一证便是”进行解读，其实仲景开头就强调了必有“伤寒”或“中风”的病史，如果没有外感史，只有内伤史，就不能“但见一证便是”。所以，少阳证一定要有外感史，然后才出现了少阳经的郁火症，如口苦、咽干、往来寒热、胸肋苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、但头汗出、右胁叩痛、左脉弦等表现，这样的急性感染性疾病，才能定为少阳病，才能按照少阳病论治。 而肝炎病大都有特殊的传播途径，比如乙肝多从血液途径，甲肝多从消化道途径，大都不是由外感引起。而一些妇科病或肝郁生气后，引起的口苦、咽干、胸胁胀痛等肝胆经的病证，则更不能机械套用少阳病的方法来治疗。 厥阴病用少阳方治疗，常见于两种情况：①厥阴郁实证突出，遵从“实则少阳，虚则厥阴”的原则，暂时使用少阳方治疗。后期必须要以补肝养肝为主，适当疏通清泻，不可过于清疏。部分厥阴病在治疗的过程中，因为阳气振奋，阴证转阳，出现一些少阳病的表现时，也可短暂使用少阳病的治法来解决当下问题。） 肝寒而郁，夹胃中痰饮上冲，若上冲至咽喉，可以出现类似慢性咽炎的表现，咽喉有痰难出； 若上冲至气道，可以出现咳嗽，甚至是哮喘、咳喘； 若上冲至耳部可以出现耳鸣耳聋； 若上冲至眼部，可以出现眼压高、青光眼； 若上冲至头部，可以出现头痛、眩晕，甚至癫病、血压高； 若横逆犯胃，可以表现为慢性胃炎、反流性食管炎； 如果只是郁逆于胸部，可以出现心脏病的症状，如胸闷、心痛等。 临床上只要见到一两个要点，就可以用吴茱萸汤加减来治疗。 九、医案举隅 医案一：胃痛 孙某，男，51岁，2016年5月19日就途。 问诊：右侧肾结石和右侧肩周炎病史，右颈动脉斑块，HP（+）。平时胃疼，左臂发麻、右侧腰痛，曾服四逆散合桂附理中汤后上证缓解。现疲劳乏力，凌晨4~5点易头汗出。下午4~5点胃痛喜按，食后缓解。食后胃胀，打隔，喜热食，不喜冷饮；眼干眼胀，性急易怒。大便稀软。 脉诊：左细弦弱；右关弦细无力，寸缓，尺沉滑缓。 望诊：舌淡红胖大，苔根黄腻。 辨证分析： （1）右关脉弦细无力，下午4~5点（阳明主时）胃痛喜按，食后缓解，喜热食，便溏，为阳明胃虚寒。 （2）左关弦弱，凌晨1~7点汗出（厥阴主时），眼胀不适，为肝寒而郁，肝气上逆。 综上，此属肝寒而郁、木克土之证，治应温肝降逆、温胃散寒。 拟方：吴茱萸汤原方。 吴茱萸15g人参10g大枣50g生姜25g 7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 二诊（2016年5月26日）：服上方，前两日感觉舒快，然第3日起肝区不适。故服3剂后即停药，停药后缓解。现胃痛不明显，眠差改善，眼已不胀。下肢仍乏力。右脉浮缓软弱，左脉细弦弱。舌淡红胖大，苔薄腻而润。 辨证分析：患者眼已不胀，然病机未变，只是吴茱萸量大，稍嫌温燥，药病相争，反应较明显。上方吴茱萸减量，仍用此方。 吴茱萸10g人参10g大枣50g生姜25g 7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 三诊（2016年6月2日）：服上方，各证明显缓解。现肝区疼痛消失，胃已不痛。早晨汗出减少。大便较前成形。 尚眼花，面黄偏暗。后以苓桂术日汤加附子善后。 医案二：冠心病、糖尿病、头痛 王某，女，60岁。 患者素体较差，患冠心病、糖尿病20余年。 曾多次发作心力衰竭、心肌梗死，2008年曾发生糖尿病高渗昏迷，2009年脑梗死，均以中药治疗缓解。现住某三甲医院内分泌科调理血糖。 2016年6月18日患者突发左侧头痛明显，恶寒汗出，左上肢及左下肢冷痛明显。其面色黄白少华，眼睑略浮肿，人乏力无神。睡眠差，易醒。小便不利，量少而黄；大便尚可。左边太冲及合谷穴压痛明显，按压后足冷痛缓解。 脉诊：左弦细弱，尤以关弦细明显；右沉细弦弱。 望诊：舌淡苔白，舌下稍瘀。 腹诊：腹部肌肉松软，无明显压痛。 辨证分析： （1）患者素体虚弱，右脉沉细弦弱，为阳气不足。 （2）左关弦细无力，太冲、合谷压痛，为肝寒而郁。 （3）头痛、肢体冷痛呈阵发性发作，为肝寒上冲。 （4）眠差易醒，为肝寒不藏魂。 （5）小便不利是肝寒而郁，导致三焦气化不利综上，此为肝寒而郁，故应予温肝散寒降逆之法。 拟方：吴茱萸汤原方。 吴茱萸15g 人参10g 大枣30g 生姜30g 1剂，水煎服，日l剂，分2次服。 结果：当晚服药一盏，日探望其告知已不头痛，恶寒汗出亦减少，肢体疼痛减。 医案三：恶心、头痛 王某，女，59岁。 素体弱，近日受凉，咳嗽频作。 2014年8月14日恶心头痛甚求诊。 患者自述前日食“葛根面”一碗后，突感恶心欲呕，头痛难忍，恶寒，咳嗽加重。刻下：恶寒，头昏痛无神，恶心时作，痰涎清稀，面色蜡黄夹青，纳呆眠差，血压157/84mmHg。 脉诊：左脉初取弦劲有力，沉取；右脉沉细紧。 望诊：舌淡晦暗少苔。 辨证分析： （1）患者素体弱，右脉沉细兼紧，为阳虚寒凝。 （2）左脉弦劲，重取无力为肝寒。综上，此为素体阳虚，肝寒上逆之证。 拟方：吴茱英汤合小半夏汤加附子。 制附片90g 吴茱萸6g 党参15g 姜半夏20g 大枣5枚g 生姜50g 1剂，水煎服。 婴日复诊：患者自诉当晚服药一盏后一夜安睡，咳嗽未作。现头已不痛，胃中舒适，唯精神稍差，清晨血压126/65mmHg。脉沉缓，舌淡晦苔稍增。续服两三次后，头痛恶心已除。 学生自按：患者素体赢弱，脾胃虚寒，食用“葛根面”伤及脾胃阳气，肝木乘之，故成肝气挟寒上逆之象。吴茱萸汤合小半夏汤降逆暖肝，加附子以加强温阳之力。遵仲景伤寒六经辨证而施治，故疗效显著。 医案四：高血压 孙某，女，66岁。高血压多年。2016年4月21日初诊。 患者面红无华，精神差。眠差多梦易醒，头昏胀，眼昏蒙不适。潮热汗出，恶风。口干，胸口发热。咳嗽痰多，白黏痰易咳。腰腿酸软，小腹胀，左下腹常酸痛不适。夜尿多，每次量少。大便黏。 脉诊：左脉关浮弦滑长而无力，尺沉弱；右脉弦细无力，尺沉弱。 望诊：舌淡红，干燥，苔薄黄。 辨证分析： （l）左关滑长，高血压，面红、头昏、失眠、眼睛不适、胸口发热、口干、潮热汗出，为肝阴亏虚，阳亢阳浮。 （2）左关浮弦而无力，咳嗽痰多白黏，为肝寒而郁，挟水饮上冲。 （3）患者面色无华、精神差，右脉弦细无力，右尺沉弱，下肢酸软、小腹胀痛，夜尿多，是肾阳虚弱，气化不利。 总之，肝肾阴阳两虚，阳亢阳浮，兼肝寒而郁，水饮上逆。治宜调和阴阳，收敛浮阳，温肝散寒。 拟方：二加龙牡汤去白薇合吴茱萸汤加减。 桂枝10g 杭白芍10g 生姜15g 大枣15g 炙甘草6g 制附片15g 吴茱萸15g 党参10g 生龙骨30g 生牡蛎30g 7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 结果：复诊时患者告知，服上方后，睡眠明显改善，头昏胀痛等明显好转。 医案五：妊娠呕吐 李某，女，31岁。人流1次，空孕囊流产1次。 第3次怀孕40天时纳差，呕吐，恶心，白痰多，人乏力明显，头疼，如坐舟车，便秘，晨起浑身酸疼（感觉好像干了很多活，具实个然），反酸，每大早上固定吐两口酸水，时吐日沫，胃堵胀。因先兆流产住院15天。 一诊拟方：感冒小方加减。 苏叶（后下）6g 陈皮5g 生姜6g 大枣15g 党参6g 5剂，水煎服，日1剂，分2次服。 服上方两天后，痰明显减少。 二诊拟方：半夏厚朴汤加当归、党参。 半夏8g 厚朴5g 生姜8g 苏叶3g 茯苓6g 当归8g 党参5g 7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 结果：服上方呕吐改善不明显，只是乏力好点，大便不干了。 三诊拟方：吴茱萸汤加当归。 吴荣萸3g 党参3g 生姜3g 大枣10g 当归3g 5剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 结果：服后呕吐好转，食欲大增。随访1月，未复发。 （学生张玲医案） 医案六：左眼失明、右眼视物变形 姜某，男，67岁。2018年5月25日初诊。 主诉：左眼失明4年余，右眼视物模糊、视物变形4年余。 病史： （1）眼底出血、黄斑水肿。2013年，左眼眼底出血致盲，右眼轻微黄斑水肿，予中药治疗。2018年4月20日，突觉视力下降，视物发暗，遂前往中国中医科学院眼科医院住院。OCT检查示：黄斑水肿严重，伴少量眼底出血、白内障、玻璃体混浊。先予血塞通注射液，视力明显好转。后注射眼针（球内注射雷珠单抗），视力未见好转，但检查示黄斑水肿减轻。 （2）陈旧性多发腔隙性脑梗死。 （3）颈椎间盘突出。2017年1月，乘坐公交车时睡着，醒来发现双腿发软、行走困难。于东直门医院检查示颈椎间盘突出严重。本次发病原因是坐公交睡觉时车晃动，导致颈椎间盘突出加重。未行治疗，症状即消失。 （4）前列腺肥大。 问诊：左眼失明、无光感；右眼视物模糊（视力0.6）、视物变形。小便无力。手脚心热、后背发热、咽部发热。紧张时手抖，偶头颤。难入睡，怕热，健忘，不喜饮，咳嗽有痰块，色白黄、稠厚、有咸味。吸烟史50年。 望诊：面暗色紫红，舌红，苔黄腻，舌下瘀。腹部黑斑多，乳头黑，目赤，肝掌。 脉诊：左寸细涩，关脉浮弦小软，尺沉弦；右关脉小弦缓轼。 腹诊：心下无压痛，中脘压痛，小腹压痛，下肢肌肤甲错。 辨证分析： （1）肝开窍于目，左眼出血致言，血塞通点滴后，视力有明显好转，另有脑梗塞、前列腺肥大病史，左脉弦涩，面色紫红，肝掌，腹部黑斑多，乳头黑，中脘及小腹压痛，下肢肌肤甲错，均为肝经血分瘀堵之证。 （2）左关脉浮弦小软，左尺脉软，手脚心热、后背发热、咽部发热，怕热，舌红，目赤，颈椎间盘突出，健忘，难入睡，紧张时手抖，偶头颤，均为肝阴血亏虚兼见阳浮之象。 （3）左关脉小弦软，右关脉小弦缓，右眼黄斑水肿，咳嗽痰色白黄而稠厚，不喜饮，苔腻，为肝寒而郁，胃虚停饮，痰饮上逆。（吴茱萸汤证） 拟方：吴茱美汤合下瘀血汤、佛手散加减。 吴茱萸20g 党参10g 生姜18g 大枣50g 桃仁10g 酒大黄6g 水蛭粉3g 当归20g 川芎30g 7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 二诊（2018年6月1日）：服药后视力、手抖有改善，手脚心、后背、咽部发热均减轻，健忘甚，咳嗽减轻，仍有痰、痰带咸味；小便无力、色黄、有泡沫、气味大。 辨证分析： （1）服用温阳药后，热象反而减轻，证明是阳浮。 （2）因患者痰咸、小便无力、健忘严重，必有肝肾阴虚之证。 （3）前方养阴药较少，虑吴茱萸过于苦温，容易燥伤阴血，故前方吴茱萸减半，川芎减量，并加入熟地黄，含金水六君煎之意，以加强滋补肝肾，兼以化痰。 拟方：吴茱萸汤合下瘀血汤、佛手散加熟地黄。 吴茱萸10g党参10g生姜18g大枣50g桃仁10g酒大黄6g水蛭粉3g当归20g川芎10g熟地黄30。7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 结果：服后视力进一步改善，痰咸、小便无力等减轻，继续调理治疗。 医案八：过敏性鼻炎、子宫内膜增生术后 崔某，女，45岁。 病史：（1）子宫内膜增生术后；（2）甲状腺结节；（3）过敏性鼻炎23年（多发于3~4月）。 问诊：鼻痒、打喷嚏，咽干，眼肿眼痒喜揉。脾气急，偶心慌、胸闷，不耐寒热，不喜饮，二便可。术前长期痛经、经色黑，有血块，经前怕冷，喜辣，时有恶心。 脉诊：左脉浮弦；右脉细弦偏沉。 望诊：面色暗，舌淡红，胖大，苔薄白腻，咽喉暗红，头发偏白。 辨证分析： （1）左关浮弦，右关沉细弦，面色暗，舌胖苔薄腻，术前痛经、经色黑，经前怕冷，喜辣，不喜饮，时有恶心，为肝寒犯胃生饮。 （2）鼻痒、打喷嘘，咽喉色偏暗，眼肿眼痒喜揉，心慌、胸闷，为肝寒挟水饮上冲。 （3）甲状腺结节，子宫内膜增生，经期有血块，脾气急，既怕冷又怕热，为气血瘀滞，本在肝寒。 （4）中年女性，头发偏白，脉细，咽干咽红，为阴血不足。 拟方：吴茱萸汤加当归。 吴荣剪10g生差18g大枣30g人参10g当归20g 7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 结果：服上方后鼻炎迅速缓解，面色较前明润。肝寒渐去，考虑吴茱萸苦燥易伤阴血，故吴茱萸减半，再入白芍，加强滋养阴血，进退14剂得安。 医案九：子宫多发肌瘤、心动过缓、筋结 胡某，女，55岁。2018年6月15日复诊。 病史：（1）子宫多发肌瘤；（2）乳腺增生；（3）心动过缓；（4）心肌供血不足。 问诊：四肢有结，固定不移，右膝内侧有压痛，心窝处有结节。手抖，头晕，晨起手僵，脚怕冷，胆小，两胁发胀，夜里两三点易醒，按某些穴位嗳气，大便黏。 脉诊：左脉浮弦缓弱，尺沉弱偏缓；右脉浮弦缓弱，尺沉细弦缓弱。 望诊：面色暗。舌淡红，胖大，有齿痕，苔黄腻偏灰黑，舌下瘀。 腹诊：心下无压痛，中脘压痛明显，下腹压痛偏实，右胁叩痛，双腰叩痛，下肢静脉曲张。 辨证分析： （1）左脉浮弦缓，右腰胁叩痛，面色暗，乳腺增生，胆小，两胁发胀，夜里两三点易醒（厥阴主时），点穴有暖气，为肝寒而气郁。 （2）右脉浮弦缓弱，舌胖大有齿痕，苔黄腻偏灰黑，大便黏，为胃虚有停饮。（1+2即吴茱萸汤证） （3）中脘压痛，下腹压痛偏实，左腰叩痛，下肢静脉曲张，子宫多发肌瘤，四肢筋结，心窝结节，为肝经血分瘀堵。（化瘀消瘕药） （4）左脉弱，手抖、头晕、晨僵，心肌供血不足，右脉也弱，心动过缓，为气血亏虚。（当归补血汤证） 拟方：吴茱萸汤合当归补血汤加三棱、莪术等。 吴茱萸30g党参10g生姜18g大枣50g三棱20g莪术20g鸡内金6g土鳖虫6g桃仁6g当归20g川芎10g炙黄芪30g。 7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 结果：服药后，四肢筋结基本消退，胸部疙瘩缩小，余症多有好转，但服药期间出现头晕加重伴乏力、血压降低（95/58mmHg），2天后好转。考虑前方活血力大，伤及气血。 气血亏虚之体，过用化瘀药，则越化越瘀，故转用温经汤治疗以兼顾气血亏虚。后筋结全消，并未复发。 医案十：慢性咽炎 某女，55岁。 患慢性咽炎多年，咽喉异物感明显，痰黏滞。因咽喉不利，常服清热利咽中成药。前予半夏厚朴汤等效果不明显。其人脾气急，烦躁易怒。口苦明显，时有口干。眼睛胀痛，干涩，没有目哆。现已绝经，原月经颜色偏黑，易痛经。纳差。睡眠不佳，每天凌晨1~3点易醒。大便不畅而黏，前干后软，小便可。脉诊：左脉弦小按之；右脉沉细弱。 望诊：人偏胖，面色黄暗。舌淡红苔白腻，舌下瘀。 腹诊：右胁叩痛，少腹压痛。 辨证分析：肝寒夹水饮上冲，肝寒而郁导致肺气郁闭。 拟方：吴茱萸汤原方。 吴茱萸15g 党参10g 生姜20g 大枣50g 7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 二诊：服药1周，患者咽喉不利明显缓解，大便较前顺畅，眼睛胀痛似有减轻。上方虽切中病机，但稍嫌温燥，遂减吴茱萸用量，加入养血之品。 吴茱萸10g 党参10g 生姜15g 大枣50g 当归20g 川芎6g 7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 结果：后患者到海南过冬，要求继续服药，我以逍遥散加减善后。1个月后，患者微信反馈各症均缓解，咽喉不利已基本消失。 医案十一：晚期胰腺癌 任某，女，58岁，胰腺癌术后。2016年6月30日初诊。 问诊：患者几年前开始胃胀，继而左中腹疼痛，自行服止痛药缓解。 2016年春节后日渐消瘦，腹痛难忍，面色黄少华，食欲差，口干少饮，口略苦。均以胃痛治疗罔效。2016年6月24日，因胃痛难忍、发作频繁至北京某医院检查治疗，入院检查诊为胰腺癌晚期，因广泛转移并且无手术指征，因胆管狭窄行胆囊支架术，术后未大便。住院期间饮食下降，纳呆，胃疼反而加重，只能以外用止痛药缓解症状。因多方就诊无望，经人介绍前来求诊。 刻下：腹痛难忍，神疲乏力，左腹至中腹部可扪及一长条形、不规则肿物。腹痛以中腹为丰，夜间加重。纳呆，饭后右腹胀痛、痉挛性疼痛。四肢不温。小便黄，量可。腰肋酸痛。大便数日一行，每次均极度困难。 原月经色暗红、血块、痛经，育有1子，刮宫1次。长期情绪差，大便不成形，脐下冰凉，偶胸闷，怕冷，覆被缓解，但欲寐。平素饮茶，喜食红豆、薏米。 脉诊：左脉沉细涩弱；右脉滑，关细弦弱，三部重按无力，尺沉弱。 望诊：面色苍白无华，眼周发暗，眼袋深重。舌淡暗，苔薄白腻，舌体胖大。 腹诊：右上腹、左下腹压之刺痛，按压脐周胀痛，两胁叩痛。 辨证分析： （1）左脉涩，右上腹、左下腹刺痛，按压脐周胀痛，左肋叩痛，胰腺癌晚期，腹痛夜甚，血分瘀堵明显；饭后胀痛、大便难解，为血分瘀导致气分郁。 （2）刻下右脉弱、右尺沉弱，舌淡暗胖大，眼周发暗、眼袋深重，但欲寐，神疲乏力，畏寒，痉挛性腹痛，大便不成形，四肢不温，脐下冰凉，为少阴阳虚阴寒内盛。（四逆汤证） （3）左脉沉弱，右肋叩痛，长期情绪差，既往痛经有血块、刮宫史，为厥阴肝寒而郁（宫寒）。（吴茱萸汤证） （4）左脉细，面色苍白无华，腰胁酸痛，兼有阴血不足。 综上，患者刻下以厥阴少阴阴寒之证为主，必先行扶阳抑阴、温肝散寒之法，适当兼顾血虚血瘀即可。待阳复阴退后，再行化瘀消癥等祛邪之法。 拟方：四逆汤合吴茱萸汤。 炮附片30g 干姜10g炙甘草6g吴茱萸10g人参10g大枣30g砂仁6g三棱6g莪术6g三七3g 当归10g 川芎6g 7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 结果：服药后，患者精神增加，腹痛明显缓解。于我处继续调理。 医案十二：颈动脉狭窄、浅表性胃炎、十二指肠球炎 堂弟余某，男，43岁。 病史：（1）颈动脉狭窄；（2）慢性浅表性胃炎；（3）慢性十二指肠球炎；（4）慢性反流性食道炎。 问诊：左侧太阳穴及眼部发胀，舌头发热辛辣感，咽部、食道、胃部有火辣感，胃中嘈杂，大便干结成球，日1~2次，矢气多，咽部有痰难咯量不多，纳差，食无味。 脉诊：左脉寸沉细弱，关浮弦软，尺沉细；右脉寸沉细弱，关细弦缓软，尺沉细软。 望诊：面色暗黑，消瘦，舌质暗红，苔白腻。 辨证分析： （1）慢性疾病，面色暗黑、消瘦，脉弱，阴证体质无疑。故舌头发热辛辣感，咽部部食道火辣感等“热象”实为虚火，不可徒认为实火而执用清泻之法。 （2）左关浮弦软，右关细弦缓软，左侧太阳穴及眼部发胀，上消化道火辣感，纳差、嘈杂，苔白腻，咽部有痰难略，均为肝寒而郁，犯胃生痰，痰气郁逆的表现；便干结为肝郁犯胃气逆，津液不下所致，非阳明胃热津伤。 （3）半夏厚朴汤证的病机为气郁生痰、痰气上逆，并无厥阴肝寒的病机。若患者痰滞咽喉突出，且有明显的胃胀、胸闷、嗳气等痰气交阻见症者，可合入半夏厚朴汤。 （4）左侧太阳穴及眼部以胀感为主，考虑为肝寒气郁上冲所致，为气分病；若以刺痛为主或晚上疼痛加重且拒按，那可能兼有肝血络瘀滞，因肝经寒凝而致瘀，须加当归、川芎等祛瘀温通之品。 拟方：吴茱萸汤原方。 吴茱萸30g人参10g生姜20g大枣50g 7剂，水煎服，日1剂，分2次服。 结果：服药后，患者症状很快缓解，舌头及胃部灼热感已无。大便顺畅，随访未复发。 医案十三：过敏性鼻炎 张某，女，45岁。2018年5月初诊。 问诊：患者为北医三院进修大夫，工作强度高，精神压力大。近期天气变化，鼻炎发作明显。鼻塞，晨起连续喷嚏，清涕如流水，头昏胀时有头痛，眼睛胀痛，人烦躁，口干不欲饮。肢体发麻，下肢无力。眠差易醒。纳一般。大便不畅，小便可。 脉诊：左脉关弦紧，按之芤，尺沉弦；右脉关弦，尺沉弱。 望诊：面色青黄，舌淡红，苔白腻，舌下瘀。 腹诊：腹部偏拘急，右胁叩痛，肩胛叩痛。 辨证分析： （1）患者左脉弦紧，右胁叩痛，情绪稍有焦虑，头昏痛，人烦躁，眼睛胀痛，天冷加重，清涕如水，此肝寒而郁，挟水饮上冲之象。 （2）肢体麻，睡眠差，兼有肝血虚。 拟方：吴茱英汤合佛手散加味。 吴莱萸10g党参10g生姜20g大枣30g当归30g川芎6g苏叶6g 7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 结果：患者服药后微信告知，服药第3天鼻炎症状就基本消失，服药1周后所有不适都完全缓解。后因工作繁忙未再复诊，嘱可常服逍遥丸以调和肝牌。 学生自按：吴莱萸汤常用于治疗肝胃虚寒、水饮上冲之证，此患者肝郁表现明显，然若不仔细推敲，恐难从肝寒角度入手，左关弦紧是辨证关键。临床中，疾病纷繁复杂，若无准确的脉诊，很难从庞杂的症状中找出一条明线。 （学生顾然医案） 医案十四：漏下、痛经 张某，女，47岁。2018年7月2日初诊。 问诊：月经淋漓不尽多年，色黑，有血块，痛经，行经第3天浑身乏力，经期未忌瓜果。着急、劳累易打嗝，饥饿时心慌乏力伴胸前刺痛感，耳鸣，脚后跟疼，久坐尾椎疼，颈椎、腰椎不适。平时易疲倦乏力，二便可。 脉诊：左脉沉细弦弱；右脉沉细弦弱偏迟缓。 望诊：舌淡暗红，苔淡黄厚腻，舌下瘀。 腹诊：上脘、中脘压痛，脐上压痛。 辨证分析： （1）左脉沉弦弱，脐上压痛，漏下，痛经，色黑，有血块，经期进食瓜果史，为宫寒有瘀。胞宫为厥阴肝所主，故宫寒即厥阴肝寒；舌下瘀，上脘、中脘压痛，胸前刺痛感，也提示血分有瘀。 （2）着急易打膈，耳鸣，苔淡黄厚腻，经期乏力，为肝寒气郁，犯胃生痰。 （3）两脉弱，漏下多年，疲倦乏力，劳累易打啊，饥饿时心慌乏力，脚后跟疼，久坐尾椎疼，颈椎、腰椎不适，为气血亏虚。 拟方： 经期方：温经汤合失笑散。 吴茱萸9g 桂枝6g 生姜6g 当归6g 川芎6g 牡丹皮6g 白芍6g 阿胶6g 党参10g 炙甘草6g 姜半夏6g 麦冬g 生蒲黄10g 炒五灵脂10g 7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 平时方：吴茱萸汤合失笑散。 吴茱英9g 党参9g 生姜18g 大枣30g 生蒲黄6g 炒五灵脂6g 28剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 结果：服上方温经汤、吴茱萸汤均管用，月经淋漓不尽已愈，痛经愈，打嗝明显好转。后因犯过敏性鼻炎而重新就诊，询问得知漏下、痛经未复发。 医案十五：青光眼、帕金森病？ 杨某，男，55岁。2017年11月25日初诊。 病史：（1）青光眼；（2）帕金森病？（3）脂肪肝、胆囊炎；（4）前列腺炎。 问诊：眼压18~25mmHg（正常值为10~21mmHg），偏高。右眼视物不清，眼痒流泪。难以入睡，多梦。疲倦。纳旺，素喜饮茶。大便不畅。胃怕凉，食凉即痛，时反酸打喝。咽有黏痰，量少易咳，似有成味。小便不利，偶有泡沫。牙齿脱落多。走路不稳，身体往右偏斜，手颤，舌颤，西医诊断为疑似帕金森病。 脉诊：左脉细弦缓弱，尺沉弱；右脉沉细缓软弱，尺沉弱，关带弦缓弱，滑象不明显。 望诊：面色浮红偏黄暗，唇暗。舌淡红胖大，裂纹多，苔根部黄腻，舌下稍瘀。指甲竖纹多。 腹诊：腹胖松软，无压痛。右胁叩之不适。 辨证分析： （1）左脉弦缓弱，右胁叩之不适，青光眼，视物不清、眼痒流泪，大便不畅，胃怕凉，时反酸打嗝，咽有黏痰，提示肝寒气郁，犯胃生饮，痰饮郁逆。（吴茱萸汤证） （2）右脉沉细缓软弱、尺脉沉弱，阴证面色，舌胖大，腹胖松软，小便不利有泡沫，走路不稳，手颤舌颤，为肾阳虚水饮上冲。舌苔仅根部黄腻，此为肾阳虚气化不利，水湿下停蕴热，不可按湿热实证论治。（真武汤证） （3）鉴别：胃纳旺、入睡困难、面浮红，却见两脉缓弱，阴证面色，说明为阳虚阳浮，不可按实火论治，加生龙壮以潜镇浮阳。 （4）左脉细，舌有裂纹，指甲竖纹多，多梦，兼肝血不足，加当归养肝。 拟方：真武汤合吴茱萸汤加当归。 炮附子15g 白术6g 茯苓10g 白芍10g 生姜18g 吴茱萸15g 大枣30g 党参10g 当归20g 生龙骨30g 生牡蛎30g 7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。 嘱：停止饮茶，停服各种西药及保健品，中药不效时方可用西药。 二诊（2017年12月22日）：服药1周，已停所有西药。眼压下降至18mmHg，手颤减，眠改善，胃部舒适。续抄上方1周，诸症减轻，但是手颤、头颤有加重，腰酸腿软明显，仍时常眠差，两尺沉弱。 辨证分析： （1）服药2周，诸症减轻，说明主病机辨证较准确。 （2）但是出现颤抖加重，考虑为水饮去而阴血伤明显，血虚生风所致。 （3）而两尺弱、腰酸腿软明显、牙齿脱落多、时眠差、痰似有威味，为肝肾亏虚。 （4）用前方后阴寒渐去，患者阴阳两虚的体质已显现出来，故不可执方守药，改投金匮肾气丸加归芎芍之属，主抓肝肾，阴阳并补，继续治疗。 |
|
|
