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中医医案/医话/学中医学临床的参考文章
浅说汗证的临床辨治 兼说真假寒热证 汗有自汗、盗汗之分。经典的说法是阳虚则自汗，阴虚则盗汗。 《临证指南医案》中说：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”此仅言其大概，然不可拘于此。 张景岳说：“自汗、盗汗各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。” 《中医内科学》教材里将汗证分为五个证型：肺卫不固、营卫不和、心血不足、阴虚火旺、湿热郁蒸，此言全身汗出常见证型。 然临床汗证形形色色，有局部汗出、偏身汗出、半身汗出，种种不一，当博而览之，否则至临床则易掣肘。 教科书里的不再重复，简要说说临床常见的汗证证型及治法，虽不全面，但亦有可借鉴之处。 一 头汗 常见证型为阳明郁热或湿热郁蒸，前者以承气类加减取法，后者以茵陈蒿汤或三仁汤等损益施药。少见的有肺经郁热，清肺火方中加桑叶、桑白皮。桑叶剂量宜大，大则有收汗之功。 二 心窝汗 出汗为心之液，心窝汗出常见于心阴不足或心气亏虚，生脉散加减。 三 胸部汗出 胸为心肺之外廓。胸部汗出常见于肺气亏虚，宜补益肺气、固表止汗，补肺气方合用玉屏风散。心气阴虚者宜生脉散。肺主气，气郁则血瘀。血瘀汗证，血府逐瘀汤加减。 四 偏身汗出 偏身汗出，或左半身或右半身汗出，常为气血不周所致，非止汗所能取效，宜十全大补汤加减。又有气虚血瘀者，宜补阳还五汤加减。下肢瘫痪症，汗出多在胸部以上，下体无汗，病情逐渐好转，汗亦逐渐而下，当明白之。 五 腋汗 心火旺者，导赤散加减。 六 手足汗出 手足汗出而手足心热者多属血虚，手足心冷者属气虚，于主方中加入敛汗药酸枣仁、麻黄根、碧桃干、煅牡蛎等味。亦有心火亢盛或脾胃郁热者，当随证用药。经常多足汗者，用白矾、葛根各15g研末，水煎十数沸，每日浸洗。 七 餐后汗出 餐后汗出者，多属脾胃虚弱，运化无力，谷气郁蒸，迫津外泄，宜香砂六君子汤加减。 医案选读下面说几个病案，看看临床上应该怎么去辨证治疗汗证。 案1 脱影 什么叫脱影？有些朋友可能不明白，脱影系盗汗重症，言人寐中汗出，汗出浸湿床单，起则床上留一人影状汗迹。这位患者不是我治的，是我的导师治的，但系我亲见并记录下来的。 患者为男性，30岁，言寐则汗，醒则床上留一汗湿的人影状，病已7年，同时提供了厚厚的3本病历。我的导师先看病历，湖南众多名家为其诊治过。 看完病历，导师凝神为其诊脉，良久，问阴囊潮湿吗？答曰潮湿。性欲怎么样？答曰低下。劳则易倦吗？答曰易倦。 导师遂书脉案如下：寝汗7年，诸法不应，阴囊潮湿，性欲低下，脉细弱，尺部尤甚。经曰：肾病，寝汗出，憎风。从肾论治。 脾肾双补丸加仙茅、淫羊藿、浮小麦、麻黄根。15剂。患者服方10剂，汗即止。15剂服完，除劳则易倦外，诸症若失。继与脾肾双补丸加减巩固，病痊。 脾肾双补丸，被记载在明代缪希雍创作的中医著作《先醒斋医学广笔记》卷二中。基本组方：人参50克、莲肉50克、菟丝子75克、五味子75克、山茱萸肉50克、 当时我感到很奇怪，如此7年沉疴，怎么问诊仅三言两语就完了，而疗效又如此神奇。 导师曰：患者的病历提供了大量的信息，各种症状描述十分全面，唯无肾虚寝汗的症状记载，而阴囊潮湿、性欲低下，患者一般不会自己说出。 前面的医生诸法不应，当从新的角度重新出法诊治，所以问诊虽简但并不简单。经言：肾病，寝汗出，憎风。汗证常法不应，当从肾入手考虑。 案2 淋证夹汗证 这位患者是我治的，当时我在急诊科工作，晚上到病房找一医生有事，管床的医生便要求我给这位患者会诊开方。 某女，56岁。3个月前因长期打麻将憋尿不解后出现小便频数、尿急、尿痛，后在某医学院附院住院治疗2个月，各种抗生素用遍，症状未能缓解。膀胱镜检查未发现病变，肾检查亦正常，尿培养阴性。诊为尿道综合征。 该院泌尿科专家因无良策，建议中医治疗，故来我院。来我院时血、尿、大便三大常规阴性，各种生化检查未发现阳性结果，尿培养阴性。 经服用中药补中益气汤、无比山药丸、八正散，配合西药抗炎镇静（服安定每日夜尿10次，不服则20余次）等治疗月余，症状仍无明显好转。患者仍将希望寄托于中医，所以管床的医生请我出出主意。 时症见：尿频，每日多达30余次，排尿有不畅之感，精神抑郁，形体畏寒，每晚需穿厚衣棉裤入睡，动则短气，汗出如雨，头湿如水浸，夜寐不安，手足心热，口干，每日需饮冷水2000mL有余，舌质淡，无苔，但舌质上满布津液，脉沉细。 治从阴中求阳，金匮肾气丸加减。 制附子（先煎）6g，桂枝6g，山药15g，山茱萸20g，熟地黄30g，牡丹皮10g，茯苓15g，凤尾草15g，苦参30g，怀牛膝20g，菟丝子15g，黄芪30g，防风6g，白术10g。5剂。 另用吴茱萸研末外敷涌泉穴，引火归原。 二诊。尿频明显减少，夜行10余次，形体畏寒大减，已可脱衣入睡，仅背部、两腿膝以上至小腹畏冷，仍口干，喜冷饮，但每天饮冷水只有500mL，唯动则短气、汗出如雨未减。舌质淡，无苔，但舌面上仍满布津液，脉沉细。 制附子（先煎）6g，桂枝6g，山药15g，山茱萸20g，熟地黄30g，黄芪30g，防风6g，白术10g，煅牡蛎30g，煅龙骨30g，凤尾草15g，苦参30g。5剂。另用五倍子研末外敷脐部神阙穴，收敛止汗。 三诊。汗出止，唯尿频，但次数明显减少，每次小便时感较前顺畅且量增加，轻度畏寒，不再渴饮冷水，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
另用温针疗法，选穴关元、气海、肾俞、三阴交、足三里等。 四诊。尿频症状已除，小便顺畅，仍感轻度乏力、畏冷，舌质淡，脉沉细。嘱其朝服补中益气丸，暮服金匮肾气丸，予以出院。 现在我们来看看整个治疗的思路。此案最难理解的是患者每日需饮冷水2000mL，应该是个真热证。我们的《中医诊断学》教材中说：“真寒假热，若饮冷水，必饮之不多。”而我为什么认为是真寒假热证呢？ 有几点请大家注意看： 一是形体畏寒，每晚需穿厚衣棉裤入睡，果系热证，必少衣而卧； 二是动则短气，汗出如雨，头湿如水浸，实系气虚，卫表不固，气亦阳也； 三是舌质淡，无苔，但舌面上满布津液，脉沉细，果系真热证必舌红，干而无津，脉必洪数。 有人肯定会问，为什么真寒证会出现渴饮冷水呢？这是因为肾气亏虚到一定程度，常常出现真阴不能摄敛真阳，以致虚阳浮于上所致，是以有饮大量冷水自救的假象。 对于这种阳虚而出现的假热证，“温之则浮焰自熄，养之则虚火自除。”其治当从阴中求阳，于益肾精药中佐入少量温阳之品微微生“少火”之气，故制附子、桂枝用量很小。 临床上有很多同学一开金匮肾气丸就把这两味药剂量开得很大，此乃对于金匮肾气丸治法、组方、配伍没能掌握其真谛。学方剂不仅要熟背，更重要的是要注意方剂药物配伍、剂量的关系。 中医不传之秘即在于剂量，其实很多所谓的秘诀，并非一定要老师口传心授，读书时稍加留心便可得其半矣。 这真寒假热弄明白了，案中其他的用药也就不难理解了，不再赘言。 要注意本案屡屡使用外治法，请喜爱中医的朋友注意，对于一些难治的内科杂症，内外兼治往往可以很好地提高临床疗效。希望大家在平时学习中注意积累外治法有关知识，并在临床中应用之。 案3 周身汗出不止案 很多人说，西医不认可中医。这个病案的患者，就是学西医的，而且是我们长沙市某医院的一位60岁的退休女主任医师。 2008年5月25日初诊。诉近两个月来，一直周身汗出不止，周身畏冷，以背部最甚，怕风，关节冷痛，不敢进食凉物，心悸，气短乏力。视其舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，诊其脉沉细。 根据证候，断为肾督阳虚、卫表不固。 治以温阳益气、固表敛汗。 用方如下：制附片（先煎）10g，桂枝10g，鹿角霜（先煎）30g，干姜6g，黄芪30g，白术15g，防风6g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，浮小麦15g，麻黄根10g，炙甘草10g。5剂。 方以四逆汤（附片、干姜、炙甘草）加鹿角霜温补肾督阳气，佐桂枝以通阳；合玉屏风散（黄芪、白术、防风）益气固表；煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、麻黄根收敛止汗。 这儿有个问题，古人说“用温远温”，况在炎炎夏季，南方的夏季温度高达近40℃，汗出伤阴，何以只用纯阳之品？ 其实古人说的“用温远温”有两层含义，一是说天热少用温药，谨防伤阴；二是说热证不用温药。此患者一派虚寒之象，用温正合“寒者热之”之法。经云：“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也。”阳气充足，才能温煦固护肌表，阴精才能内守不致外泄。所以啊，才把治疗重点放在温阳益气固表上，正所谓“治病必求于本”。 5月31日复诊。患者说，服上方1剂，病就十去八九，畏冷明显减轻，关节冷痛消失，汗出止，心悸症除，唯气短乏力未见明显好转。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。效不更方，上方加白参10g，再进7剂。 半年后偶尔碰到这女医生，她告诉我说，服完上方病症就消失了，未再复发。同时她还问我，夏日里你怎么敢用附片温性药啊？我说，有是证，用是药。很简单的问题，就是辨证啊。呵呵。 案4 上半身汗出案 临床上的汗证可谓形形色色，下面再看一个半身汗出的病案诊疗思维过程。这是个门诊患者，赵某，男性，64岁。 2008年3月2日初诊。诉说患高血压、冠心病5年，从2007年6月开始出现心悸，上半身汗出，以左侧胸部为甚。经西医治疗半年没什么效果，于2007年12月29日来我院就诊。 当时接诊的是个省级名老中医，诊后开方6剂。患者说服方后当天汗出不止加重，自认为药不对症，遂弃余药。又在院外转诊中医四五人，未效。想想私人诊所用药昂贵，可能存在唯图利、不可靠，还是到正规医院就诊吧。
2008年3月1日来我院再次求诊，某教授又开方一首，未想服药当天即腹泻5次，胃脘不适，并感到提不上气，气向下坠。到我这儿初诊时，症见：上半身汗出，左侧胸部为甚，提不上气，稍动则气促、心悸，纳差，下肢冷，夜尿频，胃脘不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 这患者前后半年多未取得明显疗效，可以算个疑难杂症了。在分析此案之前，先看看患者两次出现服药不适的脉案，从中我们可以找到治疗无效的原因，也就是说通过无效脉案的分析有助于正确地分析病机。古人说过，前车之鉴，后事之师。别人没走通的路肯定不对，你得重新分析。 先看12月29日脉案：动则心悸，上半身汗出，半夜发潮热则汗出甚，气促，食差，倦怠乏力，舌质淡，苔厚腻，脉弦。柴胡10g，当归10g，茯苓15g，白术15g，牡丹皮10g，山栀子10g，知母10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，仙茅10g，黄柏10g，白芍12g。6剂。 大家一看就可能明白，这是丹栀逍遥散合二仙汤加减的方。就原脉案分析，我的看法是证当属中气亏虚。营卫出中焦，中焦不运，营卫气无化生之源，卫气虚则不能固表，所以汗出；中气下陷，阴火上承，故见半夜发潮热，潮热则汗出甚实乃阴火蒸津外泄；营气不足，动则耗气，心失所养，动则心悸也就在情理中了；气促，食差，倦怠乏力，舌质淡，苔厚腻，均为脾胃不健之征。 然脉弦与证不符，弦脉主病在肝，为什么该医予丹栀逍遥散？可能就是从脉弦结合潮热断定肝经有热。二仙汤实为调节内分泌的一个方子，该方由仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母六味药物组成，用于治疗更年期综合征、高血压、闭经，以及其他慢性疾病见有肾阴阳不足而虚火上炎者，有温肾阳、补肾精、泻肾火、调理冲任之功。从患者年龄考虑，正是肾气走向虚弱的时候，加上有高血压，这可能是医者用二仙汤的理由了。 但是学习脉学，绝不可绝对化。古人说弦脉病在肝，或养阴以柔肝，或息风以镇肝，或苦寒以清肝。其实临床上脉学最宜活看，古人积累的脉学知识仍需进一步完善。高血压患者即使脉多弦，但不可就以弦脉而定论。患者证属中气亏虚，与脉不符，当舍脉以从证。四诊合参，当以补中益气为正治。患者服药后为什么会出现汗出过多？大概气弱之人最不宜耗气，逍遥散乃行气耗气之方，气耗则固摄之力受损，汗出过多就更好解释了。 另一教授3月1日脉案如下：汗出心悸，动则尤甚，半夜潮热，纳差，胃脘不适，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦。黄芪20g，党参15g，砂仁10g，藿香10g，茵陈15g，黄芩10g，厚朴10g，陈皮6g，云茯苓10g，山楂10g，鸡内金10g，甘草10g。 此方患者服了出现腹泻，为什么？从上段分析我们可以看出，患者的症结在于气虚，此方以健脾益气为主，基本合乎病机，服后至少不会出现明显的不良反应，但却出现了腹泻，这就需要进一步考虑。 通过对上方的分析，我们可以看到方中有茵陈、黄芩两味苦寒的药物，很有可能是这两味药寒伤中阳所导致的，也就是说患者可能不仅存在脾胃气虚，而且也存在阳虚。 有人会问第一方中也有牡丹皮、山栀子、黄柏、知母等苦寒的药物，为什么没腹泻，难道就不伤中阳了吗？大家看看第一方就知道，方中还有三味温性的药物，仙茅、淫羊藿、巴戟天，寒热牵制，其偏性就不明显了，所以就不会伤脾阳，因此没导致腹泻。 这是我们的推测，是否正确，需要找到佐证。“望而知之谓之神”，交流期间观其神色形态，发现寒冬已过，大家只穿两条单裤，这患者仍是厚棉裤在身，对此进一步问诊发现患者下肢冷，每日夜需以热熨，而且夜尿频频，每夜小便3～4次，可以证明患者下焦阳虚。 中焦不得温煦了，稍进寒凉，脾胃阳气必损，食不得化，泄泻也就在情理之中了。 再回头看看患者现在的证候：上半身汗出，左侧胸部为甚，提不上气，稍动则气促、心悸，纳差，下肢冷，夜尿频，胃脘不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 这是一个上焦气虚、下焦阳虚的病例，如何着手？当先治气虚，为何？服药泄泻，脾胃已伤，气机有下陷之势（腹泻，感到气下坠），中焦气陷，清气不升，上焦心肺失养，汗出、心悸会加重，健脾固气为先，治病当分层次耳。 白参5g，柴胡5g，升麻5g，生黄芪30g，桔梗10g，桂枝10g，生白芍10g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，淫羊藿10g，炙甘草10g。3剂。方以升陷汤益气升清，桂枝、淫羊藿温阳，生龙骨、生牡蛎镇静安神，收涩止汗。 3月5日复诊。患者精神大振，述说数月诊治，到我这儿才见效，总算找对了医生，问我能看好吗？我说不急啊，慢慢来，久病当缓缓图之，不可操之过急。患者非常高兴，说：“教授，我就找你治疗，不再找其他的人了。” 在我的博文中，我多次说到分层而治，病情复杂，不可面面俱到，用方过杂，寒热温凉并投，药性相互牵制，常常不能取得即时之效。 搞临床，你拿什么取信患者，就是疗效，患者来看病，你只要一诊能缓解其一两个主要不适症状，患者就会回头来继续请你诊治，这是干临床的技巧。我在临床常按照这个思路进行诊治，所以我的患者回头率极高。 问其服药后情况，诉说汗出、心悸大为好转，气短明显减轻，仍纳差，口淡乏味，胃脘仍感不适，下肢冷无明显改善，夜尿数次无改变，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
这时候治疗当着手中下焦，健中焦和脾胃，温下元散阴邪。中下焦当同治，方可取得进一步效果。 用方如下：白参5g，生黄芪30g，白术10g，砂仁6g，紫苏梗10g，干姜5g，制附片6g，炙甘草15g，怀牛膝15g，浮小麦10g，防风6g。5剂。 这个方子很好分析，前五味健脾和胃益气以治中，合四逆汤温阳散寒，以牛膝引药下行、温下元治下，浮小麦、防风固卫以止汗。 3月10日再诊。患者诉服上方后，汗出基本止住，夜间小便仅一次，心悸仅在劳力过度时发生，说走上一里路仍感到提不上气来，这点可以说明患者上焦的气虚未完全恢复，仍需进一步巩固。 下肢冷未见明显缓解，并补充一症状，说两下肢冷甚就感到下肢骨头酸而不能耐受。舌质淡红，舌根苔白厚腻，脉弦。 患者还说，以前吃不得一点辛辣的东西，吃了就口腔溃疡，但这次服用附片、干姜后感到很舒服，口腔也没有任何问题。 这说明什么？ 请大家思考。 用方如下：生黄芪30g，白参5g，升麻3g，柴胡5g，制附片（先煎）10g，干姜6g，白术10g，砂仁6g，紫苏梗10g，桂枝10g，细辛3g，鹿角霜20g，桔梗10g，麻黄根10g，炙甘草10g。5剂。药毕，诸症缓解。 |
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