“阳加于阴谓之汗”—汗证论治

安徽名医张守光 2021-12-05

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“今天我们讲汗证，汗具体是个什么？汗叫汗液，是津液经过阳气的蒸腾，气化，从汗孔排出体外的一种液体。

在《素问·阴阳别论》里就提到了'阳加于阴谓之汗’，在《素问·宣明五气篇》提到了'五脏化液，心为汗’，《灵枢·厥气篇》提到'腠理开发，汗出溱溱，是谓津’，出汗是什么？是津液。

《医碥·汗》里把汗说的更明白，提到了'汗者，水也，肾之所主也，内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗’，也是按照《内经》里的，认为它是津液，认为是人体内的体液。

《灵枢·营卫生气篇》提到了'夺血者无汗，夺汗者无血’，就是血汗同源，明确指出了汗是人体津液的一种，与血有关，就是现在讲的出血以后血容量不足，大出汗以后引起来脱水、电解质紊乱，故而称为血汗同源。

出汗是人体正常的生理功能，是生理现象，天热穿厚了要出汗，喝汤了，太热了太急了要出汗，喝酒了兴奋了要出汗，吃羊肉火锅还出汗，对不对？情绪激动了要出汗，劳累奔走了要出汗，都会自然出汗，这些都属于正常，不属于病态，都不属于自汗。

汗证是指人体的阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利，导致汗液外泄的一种病症。

《素问·经脉别论篇》提到了'故饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳苦，汗出于脾’，这是五脏的汗。

《素问·举痛论篇》提到了'炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄’，炅指明亮的日光，热的意思。

汉代张仲景将外感病汗出分为多种，并指出了汗的性质、程度，将手足絷絷汗出、自汗出、大汗出、微汗、汗出而喘、盗汗等列为推断疾病的病机，有在表在里、有寒有热、属实属虚的不同，并创制了很多名方，如调和营卫的桂枝汤、清热生津的白虎汤、通下泻火的承气汤、利湿退黄的茵陈蒿汤、回阳固脱的四逆汤等，《伤寒杂病论》里治汗证的方子可太多了。

到了宋朝，陈无择的《三因极一病证方论》对自汗盗汗作了鉴别'无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗，或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登高疾走，因动汗出，非自汗也’，他把自汗盗汗以及正常的出汗，分的很清楚。

明朝朱丹溪《丹溪心法》中提到'自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰’'盗汗属血虚阴虚’，也把自汗盗汗进行了区分。

元代张景岳《景岳全书》对汗证作了系统整理，在理论认识及治疗方药上都有发展提高，认为自汗属阳虚，盗汗属阴虚，是其多数而言，这是大法，'此其大法，固不可不知也’，又来个但是'自汗盗汗亦各有阴阳之证。不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也’，那就是说自汗也有阴虚，盗汗也有气虚阳虚的，不能一概而论，一定要辨证。

叶天士《临证指南医案》提到了'阳虚自汗。治宜补气以卫外。阴虚盗汗。治当补阴以营内’，这是治则方面。

汗证的范围较广，可以见于现代医学的各种疾病，且可作为主要症状，如甲亢、自主神经功能紊乱、风湿热、低血糖、虚脱、休克以及结核病出现的盗汗等，如表现出汗过多的症状皆可参考本病。

病因病机我列了大概有四条，第一是营卫不和，《伤寒论》提及'太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之’，这是表虚，还有的营卫不和体现在卫气不足，卫气是什么呢？卫气的功能是顾护津液不使外泄，卫气的卫，就是护卫的意思，然肺主气，属于卫，主皮毛，肺气亏虚了，肌表疏松了，腠理不固了，也可以见自汗，比如王肯堂提到肺气虚时讲到'肺气微弱，不能宣行营卫而津脱也’，这就是营卫不和，里面还概括了肺卫气虚。

第二个里热炽盛的，这个里热炽盛，外感风寒入里化热；或感染风湿（风湿热，也是内里热）；或感受暑热（中暑了），或邪热内郁，肺热炽盛，就如麻杏石甘汤证，汗出而喘，迫津外出；或胃热炽盛，津伤肠燥，如阳明腑实之大承气汤证，大汗出、脉洪大，痞满躁实坚都有了，亦可迫津外泄而汗出。

亦有饮食不节，湿热内生，湿热熏蒸肌表而出现头汗出，手足汗出，有些小孩专门来看手汗出、脚汗出，手湿淋淋跟淌水的了，此时应泻其脾胃，也就好转了，典型的脾胃积热。还有湿热久郁肝胆则引起黄汗，这属于茵陈蒿汤证，其在肝炎初期阶段，肝胆郁火较盛时即可应用。

第三个是阴虚火旺，心阴不足、肾精亏虚，则阴虚生内热，虚火扰津，不能自藏而外泻，多见于盗汗，也有冲任失调，肾经虚火上炎，症见一阵阵出汗，比如更年期综合征，我们就经常使用二仙汤加地骨皮、牡丹皮、白芍、生地，效果特别好，往往很快就能解决了。

第四个是阳气亏虚的，素体阳气亏虚或大病初愈，肺气、心气、心阳、肾阳等亏虚，均可使津液失去固护而出汗，那么《素问·生气通天论》中就提到'阳者卫外而为固也’，阳气亏虚不能固护阴液，致使津液外溢，但是还有种亡阳的情况，高热暴泻、阴阳离厥时也可以出现亡阳汗出、冷汗淋漓这种虚脱症状。这是它的四个病因病机。

在诊断方面，凡是不因外界因素影响，导致津液汗出者均可诊断。要排除肺痨、风湿热、甲亢等器质性病变，结核要拍片子、痰培养，风湿热要借助抗O、血沉、实验室检查等手段。

在鉴别诊断时，要鉴别自汗、盗汗、黄汗这几类。

辨证要点呢，重点是辨虚实，凡由阳虚、阴虚引起的都属于虚证，凡是属于外邪、湿热、内火引起的盗汗、自汗属于实证。

再辨类别，有自汗、盗汗、战汗、绝汗、黄汗。

自汗呢，平时出汗，气虚阳虚引起的，一动就出汗，平时易出汗。盗汗则睡着就出汗、一醒来立即就止，盗汗虽是阴虚内热引起的，但往往阳虚气虚兼而有之。

战汗是疾病将愈时，正气抗邪，正邪交争发热，其有两个归途，一个是汗出脉静身凉，疾病向愈，一个是出汗之后加重了。

还有个绝汗，是病情危重时出汗，大小便失禁，正气欲脱，不一会儿四肢厥冷，人就走了；还有个黄汗，黄疸时出汗。

治疗原则，治疗当根据病机的不同而定，使气血阴阳恢复调和状态，可分为调和营卫、清里泄热、滋阴降火、补血养心、益气固脱、回阳敛阴等。

这个自汗的分型证治，第一个是营卫不和，用桂枝汤，'伤寒第一方'，表虚受了风寒了，腠理不密，营卫失调，症见自汗、畏风、时有轻度的寒热、或者脉缓、苔白，宜调和营卫。

桂枝汤在《伤寒论》里面很多条文都提到了，'太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之'，这是第12条，还有13条'太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之'，那么'阳浮而阴弱'指的是脉象，也指病机，讲脉象的浮缓，卫阳浮盛，营阴失守，受了风寒之后，卫气抗邪则发热脉浮，卫气受邪，失于密布，卫气不固，导致了营阴失守，泄露于外，故见自汗。

所以说桂枝汤用桂枝辛温通阳散寒，芍药酸寒敛阴和营，这两个药配伍，一辛一酸，一散一敛，一开一合，外散风寒，内敛营阴，再加上生姜、大枣益脾养胃，助桂芍调和营卫，炙甘草补益中气，调和诸药，所以说炙甘草与桂枝相伍，辛甘化阳，与芍药相伍，甘酸化阴，所以说这是个阴阳调和的方，它不仅能治营卫不和的盗汗，而且内科多种杂病都能用，那么有'外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳'之说。

这个方，大家仔细的学，大胆的用，属于'伤寒第一方'，我们经常对整个有机能紊乱的，不是表证用桂枝汤的也很多，用于风湿的、虚弱的、虚劳证、说不上来的病，用这个方效果很好，'虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之'，小建中、大建中、黄芪建中、桂枝加龙骨牡蛎汤，这都是桂枝汤的变化，所以说桂枝汤用处广。

在用桂枝汤的时候，汗出太多，可以用桂枝加龙骨牡蛎汤；有气虚的加玉屏风，黄芪、白术、防风，可以加人参；阴阳两虚的，加熟地、当归、黄芪、白术。

第二个呢，是里热炽盛，邪热熏蒸，出现自汗、蒸蒸汗出、面赤烘热、口干口苦、喜冷饮、尿黄、苔黄、脉象弦数，这个胸腹胀闷，心烦不安，大便干结，比如属腑实燥结的，宜通腑泄热，大承气、小承气、调胃承气，大家根据症状去用。

没有大便燥结的可选竹叶石膏汤，这个阴虚内火的，是气分的热，选竹叶石膏汤；若口苦面赤，尿黄，肝胆湿热的可以选龙胆泻肝汤；比如尿黄目黄小便黄，蒸蒸汗出，胆红素增高，肝功能不好，可以选茵陈蒿汤，这是里热炽盛的。

第三个肺卫气虚的，出汗恶风易于感冒，平时就好感冒，面色萎黄，脉象细弱，动则气喘，苔白舌淡，这种情况多半都是肺气亏虚，卫气不固，肌表疏松，治疗宜益气固表，用玉屏风散，汗多者玉屏风加龙骨、牡蛎、浮小麦、糯稻根。

那么舌红苔少脉细数，动则气短的，那这就有阴虚的因素了，气阴两虚的，在玉屏风散的基础上加生脉饮，人参、麦冬、五味子，总的来讲，这是个肺卫气虚，卫外不固，表卫虚。以上是自汗的三个证型。

盗汗的，第一个呢是阴虚火旺，盗汗，或者伴有自汗，口唇干燥，口渴面赤，面色潮红，五心烦热，便干尿黄，这是属于阴虚内热，迫津外出，宜滋阴降火，用当归六黄汤，当归六黄汤是李东垣《兰室秘藏》这本书里介绍的，用熟地、当归滋阴养血，生熟地同时用，用三黄，黄连、黄芩、黄柏泻三焦实火，黄连清心热，黄芩清肺火，黄柏清肾、下焦的热。

实际上这三样上中下都管住了，肺与大肠的热黄芩最好，心火胃火用黄连最好，下焦的小便烫、小便黄，肾经的热用黄柏最好，这三样泻火的药一定要分清楚，这三个药合用泻三焦实火，效果挺好的。李东垣称此方为治盗汗之圣药，就是这个当归六黄汤。

临床上我常用这个方治疗口腔溃疡有阴虚火旺的，也可以用于饮酒过多气阴两伤，内火炽盛的，好多年轻人一来就说自己盗汗，我就问他你可喝酒？喝酒，喝酒你不盗汗吗？对不对，就用当归六黄汤，益气养血泻火。

还有这个方可以治疗糖尿病盗汗，糖尿病大多都是气阴两虚啊，气虚阴虚，内火炽盛，这个当归六黄汤我经常用，效果很好。

第二个呢是心血亏虚，盗汗或兼有自汗，伴有失眠心悸，神疲乏力，面色㿠白，脉象细弱，舌质是淡红的，舌苔是薄白的，那么我们用归脾汤的时候千万记住舌苔不能腻，舌苔白厚的、黄腻的一概不能用。治疗宜补心气，养心血，止盗汗，方用归脾汤。

归脾汤是《正体类要》的方子，治疗心脾气血两虚，心悸怔忡，失眠盗汗，此思虑过度，劳伤心脾，心主血，脾统血，血汗同源，故见盗汗自汗，方中参芪术草益气健脾，当归、龙眼肉补血养心，枣仁、茯神、远志宁心安神，加广木香醒脾快胃，防止滋腻药碍胃。

这个《正体类要》出自于明朝薛己（薛立斋），原方出自宋·严用和的《济生方》，薛立斋在《内科摘要》里增加了功能，认为这个方子可以治疗惊悸、盗汗，月经漏下、不调等，所以说常用于治疗心脾两虚的崩漏症，讲这个归脾汤的时候都会讲到引血归脾。这个方子加仙鹤草、龙骨、牡蛎治疗自汗盗汗效果很好，加生熟地、仙鹤草治疗血虚崩漏也效著。