医案三四一：方证相符，其效甚捷——治愈反复头晕、下肢水肿案

医案三四一

关键词：真武汤方证；“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”；刘渡舟；面色黧黑（水色）；色素沉着（黑斑，水斑）

杜某，男，56岁。初诊日期：2013年06月19日。

主诉：反复头晕5年，加重1天。

现病史：患者5年前出现头晕，站立过久明显。2008年就诊于首都医科大学宣武医院，诊断为多发脑动脉狭窄，左锁骨下动脉狭窄约70%，行左锁骨下动脉支架术，术后头晕减轻。2011年主因“头晕间断发作4年，加重3个月”于我院治疗，查颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，左侧颈内动脉狭窄（50%-69%），右颈内动脉闭塞，左锁骨下动脉支架术后，再狭窄（小于50%）。下肢超声：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。同年于宣武医院查头颅CT：右侧放射冠腔梗，后头晕时作。

患者1天前劳累后诱发头晕加重，伴下肢无力，遂就诊于我处。

刻下症：头晕，头沉，头胀，头局部麻木，每于活动后（如步行200m）或劳累后发作，头晕时伴下肢无力，身体瞤动以下肢为甚，走路不稳，甚至不能站立，心慌，胸闷、气短。下午或活动后双下肢水肿，四肢关节酸痛。偶有烘热。口干口渴，纳差，食后腹胀，入睡困难，多梦，易醒，每晚睡4-5小时。大便日1次，不成形，小便日5-6次。

查体：体形中等，面色黧黑，双眼下眼睑浮肿发黑，舌淡，舌体胖大，薄白苔，脉沉细。

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰：“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。” 结合《伤寒论》真武汤相关条文及笔者临床实践，笔者体会到真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，小便不利或水肿，后背冷，目眩，心悸，身瞤动，振振欲擗地，浮肿，舌淡或舌淡胖，苔白。本案患者症见头晕，头晕时伴下肢无力，身体瞤动以下肢为甚，走路不稳，甚至不能站立，下午或活动后双下肢水肿，四肢关节酸痛。舌淡，舌体胖大，薄白苔，脉沉细。完全符合真武汤的方证，故方证辨证为真武汤证。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”笔者临床体会到茯苓桂枝白术甘草汤的方证是：动则头晕（头晕与体位变换有关），动则心悸；心悸，常晨起、夜卧、饱食后发作；有气向心胸或咽喉部上冲，胸满，短气，面色黧黑或有水斑，苔水滑（欲滴）。本患者面色黧黑，双眼下眼睑浮肿发黑，活动后头晕，舌淡，舌体胖大，薄白苔。符合苓桂术甘汤证的方证，故方证辨证为苓桂术甘汤证。

中医诊断：眩晕 真武汤证 苓桂术甘汤证 

西医诊断：1.脑梗塞后遗症 2.左锁骨下动脉狭窄 支架术后再狭窄 3.多发脑动脉狭窄 4.多发动脉硬化症 双侧颈动脉硬化伴斑块形成-右颈内动脉闭塞-左颈内动脉狭窄 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。

治疗：方用真武汤合苓桂术甘汤。

黑顺片15g，茯苓50g，赤芍15g，白芍15g，

生姜6g，炒白术18g，桂枝12g，炙甘草30g。

水煎服，日1剂，分2次早晚服用，5剂。

二诊：患者自觉症状减轻约50%，今日在外面步行1000m后出现头晕、头胀、下肢无力、身体瞤动，活动后未见下肢水肿，食后无腹胀，纳眠可。

治疗：原方黑顺片改为25g，茯苓减为30g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

3剂后患者活动后（如步行1000m）头晕、头沉、下肢无力、身体瞤动症状均痊愈。患者面色亦由黑变淡。笔者带教的袁姓研究生目睹此案，深感神奇。

遇到本案患者，笔者首先想到的是《伤寒论》：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。”。本案患者症见头晕，头晕时伴下肢无力，身体瞤动以下肢为甚，走路不稳，甚至不能站立，下午或活动后双下肢水肿，四肢关节酸痛。舌淡，舌体胖大，薄白苔，脉沉细。与真武汤方证惊人相似，符合真武汤的方证，故采用真武汤以温阳化水。

此外，本患者面色黧黑，双眼下眼睑浮肿发黑。近代伤寒大家刘渡舟说：“水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰'水色’，其甚者，或在额、颊、鼻柱、唇口、下颏等处，皮里肉外，出现类似'色素沉着’之黑斑” （刘渡舟《刘渡舟伤寒临证指要》），加之患者每于活动后或劳累后发作头晕，符合苓桂术甘汤证的方证，故合用苓桂术甘汤以温阳化气利水。

✦笔者临床体会到茯苓桂枝白术甘草汤的方证是：动则头晕（头晕与体位变换有关），动则心悸；心悸，常晨起、夜卧、饱食后发作；有气向心胸或咽喉部上冲，胸满，短气，面色黧黑或有水斑，苔水滑（欲滴）。

医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》

编辑：学生宋昕宾

校对：学生刘锦

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      何庆勇教授简介

何庆勇，字鹏伟。

博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。

现工作于中国中医科学院广安门医院心内科。

长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。

先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》《金匮“辨病-方证-主证”传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。

国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”