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甲磺酸萘莫司他（nafamostat mesilate，NM）简称萘莫司他，是一种合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂，最初作为急性胰腺炎的防治药物，因其具有强效的抗凝活性而被应用于血液净化体外循环的抗凝。NM 半衰期为 5～8 min，对体内凝血功能影响较小，因此其成为在体外循环中发挥局部抗凝作用的新型抗凝剂，尤其适用于存在出血风险和活动性出血的患者。 1 NM 临床适应证 NM 适用于血液净化疗法的体外循环抗凝治疗，包括 CRRT、间歇性血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆吸附、血液灌流和多种技术组合的杂合模式等。 表 1 NM 与其他常用抗凝剂的比较  2 NM 使用方案、抗凝监测和剂量调整 推荐意见 2（1B）预冲液配制和预冲剂量：NM 粉剂须以 5% 葡萄糖注射液溶解，待其完全溶解后加入 0.9% 氯化钠注射液配制预冲液；预冲液 NM 浓度为 20～40 mg/L，预冲液用量一般为 1～3 L。具体用量根据不同血液净化模式决定。 推荐意见 3（1B）泵注液配制和初始剂量：采用 5% 葡萄糖注射液溶解并配制 NM 泵注液；体外循环开始的同时通过抗凝剂注入管持续推注，初始剂量一般为 20～50 mg/h。具体剂量根据患者情况决定。 表 2 NM 抗凝初始剂量及调整范围建议  推荐意见 4（1B）抗凝监测指标：建议通过监测 ACT（硅藻土法）或 APTT 评估 NM 的抗凝效果和安全性。 推荐意见 5（1C）抗凝监测方案和采血部位：建议在首次使用或剂量调整后常规监测凝血功能，并制订个体化监测方案。治疗前和治疗过程中应于外周静脉或体外循环的动脉端采血，评估 NM 对体内凝血功能的影响。治疗过程中于透析器后或静脉端采血，监测体外抗凝效果。必要时也可在透析器前采血。 推荐意见 6（1C）抗凝目标和剂量调整：治疗过程中需根据体外循环和透析器使用情况（使用寿命、凝血分级和压力监测等）、基础疾病和疾病状态、出血风险和活动性出血的动态演变（出血风险增加、新发出血或原有出血加重等）、体内和体外凝血功能监测等综合考虑，并进行动态调整。一般每次剂量调整的幅度为 5～10 mg/h。  图 1 NM 监测与剂量调整流程图 3 出血和凝血风险评估 推荐意见 7（1B）出血风险评估：出血是制约血液净化抗凝安全实施的重要因素，治疗前需根据基础疾病、创伤或手术、药物治疗、凝血功能和出血情况等对抗凝治疗的出血风险进行评估，并明确风险等级。
推荐意见 8（1B）凝血风险评估：治疗前应根据患者的基础疾病、血栓栓塞史、凝血功能和既往血液净化治疗时凝血情况等因素，明确是否存在高凝风险，并对体外循环的凝血风险进行全面评估和预测。 4 NM 在不同程度出血风险 和高凝状态中的应用 推荐意见 9（1C）低危出血风险：NM 可作为常规抗凝剂，适用于低危出血风险时体外循环的抗凝。 推荐意见 10（1B）中高危出血风险：可采用 NM 体外局部抗凝，其与其他抗凝剂的全身抗凝技术相比可减少出血风险，在体外循环的抗凝更充分，且较其他体外局部抗凝技术操作相对简便，从而更好地兼顾抗凝的安全性和有效性。 推荐意见 11（2C）活动性出血（极高危出血风险）危及生命和重要部位的活动性出血，在出血的急性期可考虑无抗凝治疗，但若出血得到有效控制或无抗凝治疗难以实施时，可在严密监测下采用 NM 体外局部抗凝；对于非危及生命且易控制和监测的出血，建议采用 NM 体外局部抗凝。 推荐意见 12（1C）高凝状态：合并低危出血风险时可选用 NM 体外局部抗凝；若合并中危以上出血风险，建议采用 NM 体外局部抗凝。 5 NM 在特定临床情况中的应用 推荐意见 13（1B）血小板减少症建议采用 NM 体外局部抗凝。NM 在发挥抗凝作用的同时可以抑制血小板活化和聚集，促进解聚，从而减少血小板的消耗。 推荐意见 14（1B）正在接受抗凝和抗栓治疗的患者 血液净化治疗的同时使用全身抗凝剂可能增加出血风险，可采用 NM 体外局部抗凝，并严密观察出血情况和凝血功能等。 推荐意见 15（1C）围手术期若需行血液净化治疗，建议采用 NM 体外局部抗凝。 推荐意见 16（1C）肝素抵抗时，普通肝素和低分子肝素不能达到有效抗凝，可采用 NM 体外局部抗凝。 推荐意见 17（1C）其他抗凝方法不适用时，存在低灌注、休克、低氧血症、内环境紊乱和肝衰竭等情况时，需慎用 RCA，建议采用 NM 体外局部抗凝。 6 NM 在不同血液净化模式中的应用 推荐意见 18（1B）间歇性血液透析、血液滤过和血液透析滤过：使用含 NM 20 mg/L 的预冲液 1 L 预冲，初始剂量 40 mg/h。存在控制不良的高血压、同时抗凝和抗栓治疗、血小板减少症、围手术期和近期活动性出血等情况时酌情减少剂量。 推荐意见 19（1B）CRRT 选用高吸附膜材（AN69 膜）时，使用含 NM40 mg/L 的预冲液 1 L 预冲，初始剂量 35 mg/h，而其他膜材（如聚砜膜等）则使用含 NM 20 mg/L 的预冲液 1 L 预冲，初始剂量 30 mg/h。根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内外凝血功能等调整剂量。 推荐意见 20（1C）血浆置换和双重滤过血浆置换：血浆置换使用含 NM40 mg/L 的预冲液 1 L 预冲，初始剂量 35 mg/h。双重滤过血浆置换使用含 NM20 mg/L 的预冲液 2 L 预冲，初始剂量 40 mg/h。根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内凝血功能调整剂量。 推荐意见 21（2C）双重血浆分子吸附系统等人工肝疗法：使用含 NM 20 mg/L 的预冲液 3 L 预冲，初始剂量 0.5 mg/（kg·h）。根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内凝血功能调整剂量。 推荐意见 22（2C）血液灌流：预冲前先用 50 mg NM 浸泡吸附柱 20 min，再使用含 NM 40 mg/L 的预冲液 2 L 预冲，初始剂量 45 mg/h。根据出凝血风险、对吸附柱的抗凝效果和体内凝血功能调整剂量。 推荐意见 23（2B）血液净化联合 ECMO 技术：建议初始剂量 0.6 mg/（kg·h），根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内外凝血功能调整剂量。 7 合并临床适用疾病时 NM 的应用 推荐意见 24（2C）急性胰腺炎：急性胰腺炎是 NM 治疗的适应证，且常伴随出血风险和高凝风险，如需血液净化治疗，建议采用 NM 抗凝。 推荐意见 25（2C）弥散性血管内凝血（DIC）：NM 兼具抗凝和抗纤溶作用，DIC 是 NM 的适应证，如需血液净化治疗，建议采用 NM 抗凝。 特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考 参考文献： |
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来自： limingxin1969 > 《CRRT》
