I导读:胸痹的病机“阳微阴弦”,所以在治疗上要重通阳气、蠲阴邪。这三个方子,胸阳不振和痰浊气滞的程度不同,应细心考求证情变化和方药加减。 —本文约2300字,预计阅读6分钟— 前贤对此三方的证治异同,鉴别运用亦殊少专题论述。三方的病机有着一定的差别,因此在药味组成、功效、证治等方面各具特点,同中有异,异中有同。兹将三方运用之鉴别,分述如下。 因胸痹心痛总的病机为“阳微阴弦”,“阴乘阳位”,“今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”。 如《医门法律》所云:“胸痹总因阳虚,故阴乘得之”。 《诸病源候论》亦说:“寒气客于五脏六腑因虚而发,上冲胸间,则为胸痹”,均阐明发病关键,为胸阳素虚,阴寒与痰浊上乘胸阳所致。
瓜蒌薤白白酒汤为胸痹主证专方,适用于“喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数”者。
瓜蒌薤白半夏汤证是由于痰浊结聚较甚,所以喘咳的程度也比较严重,亦即由前方的喘息咳唾基础上发展至“不得卧”和由胸痛而至于“心痛彻背”,且胸背痛较剧。 至于为何加半夏,尤在泾《金匮要略心典》释曰: “胸痹不得卧,是肺气上而不下也;心痛彻背是心气塞而不和也,其痹为尤甚矣。所以然者,有痰饮以为之援也。故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。” 故取半夏散饮和胃之功。本方瓜蒌宽胸顺气,薤白温通胸阳,半夏降阴逆而泄饮浊,亦可间接扶助心阳;通降并用,可收开痹之功;白酒调畅气机,通阳除痹,以行药势。二方均主用瓜蒌薤白同配以白酒;后方酌减薤白量加半夏,故其证较前方证为重,而长于降逆逐饮。
枳实薤白桂枝汤是由瓜蒌薤白白酒汤去白酒加枳实、厚朴、桂枝三味组成,功可通阳散结,消痞除满,故本方证比瓜蒌薤白半夏汤证更重,又增加了心中痞气、胸满、气从胁下上逆抢心之新的症状。 说明胸痹兼胸满痞气,且以痞气为重,痰浊壅塞,气滞不通,即病势由胸膺部向下扩展至胃脘及两胁之间,而且胁下之气又逆向上冲至胸。 上述三方比类析之,瓜蒌薤白白酒汤功擅通阳散结,豁痰下气,为治疗胸痹证主方,宜于胸痹而痰浊较轻者; 瓜蒌薤白半夏汤与上方减薤白量而加半夏兼以逐痰降逆,则祛痰散结之力较大,用治胸痹而痰浊较甚者; 枳实薤白桂枝汤除满降逆,通阳开结,长于下气消痰散满,主治胸痹气结较甚,气上冲胸者。 “观仲景此节用药,便知义例严密,不得含糊也,故但解胸痛,则用瓜蒌薤白白酒,下节添出不得卧,是添出水饮上冲也,则添用半夏一味,以降水饮。此节又添出胸痹满,则加枳实以泄胸中之气;胁下之气,亦逆抢心,则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满,均加枳实;凡腹满,均加厚朴。此条有胸满胁下逆抢心症,故加此二味,与上二方又不同矣。读者细心考求,则仲景用药之通例,乃可识矣。” |
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