1.操作考核内容 推文内容原版文件可以在中医交流群获取哦! 祝大家规培结业顺利通过! 2.大病历考查 第1站——大病历考察形式 给一个患者(一般为考官扮演),对患者询问病史,并随后进行首次病史记录并书写,时间共60分钟(采集病史+书写病例,时间还是很紧张的) 1.病史采集话术模板 (1)问诊 ①自我介绍: 您好我是您的主管医生,我需要问问您的病情并给您查个体,操作过程中有任何不适您随时跟我说。 ②一般情况: 您和我说一下您的姓名、性别、年龄、民族、出生地、婚况、职业、发病节气、病史陈述者、病史确认及签字、国籍 ③主诉+现病史: 主诉: 您具体是哪里不舒服呢,有多久了? 现病史: (关键点:疾病的诱因、部位、性质、持续时间、加重/缓解方式、伴随症状;疾病之前的就诊、检查和治疗情况;) 入院症见:乏力,怕冷发热,出汗,头晕头痛,口干口苦,耳鸣耳聋,咽痛,咳嗽,心慌,吃饭食欲,反酸嗳气,呕吐,胃胀胃痛,腹痛,睡觉,二便,关节疼痛畸形,体重变化。 (关键点:疾病的基本情况+是否发热+心、肺的症状+胃口、二便、睡眠+体重变化) 注:是否发热——判断有无感染和严重疾病的重要指标; 心肺症状——判断疾病危不危险,要不要命的关键点; 胃口、二便、睡眠——疾病的基本情况,每个病都需要这些; 体重变化——1周内体重有明显变化常提示癌变; ④既往史: 以前确诊过什么疾病吗,怎么治疗的呢,现在控制怎么样呢(脑梗脑出血、冠心病、高血压、慢阻肺、胃炎、肾炎、糖尿病);传染病没有吧(病毒性肝炎、结核病伤寒、猩红热),手术外伤呢,输血呢,疫苗接种-预防接种史还记得吗; ⑤过敏史:对食物药物有过敏的吗? ⑥家族史:您父母兄弟姐妹身体还可以吧,有什么遗传病史吗 ⑦个人史:您的出生地,居住地,职业呢,平时抽烟喝酒吗,饮食上有特别爱吃什么吗,平时脾气还行吗 ⑧婚育史:您结婚了吧,另一半/老伴身体还可以吧;怀过几个孩子呢,生了几个孩子呢,孩子们身体还可以吧 ⑨月经史:您月经是多大时候来的,周期、天数、量、色,上次月经/绝经年龄 (2)体格检查 ①中医查体: 有恶寒发热吗?出汗或者睡觉出汗有吗,吃饭睡觉还行,大小便正常吗;声音、气味;形态皮肤黏膜瞳孔;舌苔和脉象是什么样呢; 西医查体: ①一般情况: 您的体温是多少,脉搏呢,呼吸呢,血压呢; 发育良好,营养状态正常,意识清晰,面容红润,能自主活动,有强迫体位吗? 皮肤黏膜正常吗? 未触及全身淋巴结肿大。 ②头部、颈部: 头部: 头颅——外形正常,没有哪按着疼吧?头发正常,不稀疏吧? 眼——看看您眼睑、巩膜、瞳孔,都正常,您睁眼闭眼,转转眼球,跟着我的笔做运动,对光反射也是正常的; 耳——我看看您的耳朵,嗯,外形正常; 鼻——鼻腔也没有异常分泌物吧。 口——您张嘴我看看口腔,口腔黏膜正常,咽部不红,扁桃体不肿大,好的。 颈部: 您的气管没有偏移,甲状腺也没有肿大,颈动脉无异常波动,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。 ③胸部: 肺部:(视触叩听) 我看看您的胸壁、胸廓和呼吸运动,胸壁没有皮疹破溃蜘蛛痣吧,胸廓两侧是对称的,没有畸形或者隆起吧,呼吸以腹式呼吸为主,节律规整; 我按一按,没有疼的地方吧,触觉语颤也没有增强或者减弱吧,没触及到胸膜摩擦感; 我叩一叩,肺脏的叩诊音是清音吧,肺下界的移动度在6-8cm内吧; 我听一听,呼吸音清,没有干湿啰音,也没有胸膜摩擦音。 心脏:(视触叩听) 我先看看您的心脏,心尖搏动最强点在第五肋间左锁中线内0.5-1cm,正常吧, 我触诊查一下,心脏各瓣膜区没有异常震颤,没有心包摩擦感吧; 我叩一叩心脏浊音界,左侧在2、3、4、5肋间在2、4、6、8cm内吧,右侧在2、3、4肋间在2、3、4cm吧; 我听一听,您的心率是多少呢?节律规整吧,没听到额外心音,二尖瓣(位置)-肺动脉瓣-主动脉瓣-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣听诊区都没有听到瓣膜区杂音吧。 ④腹部:(视听触叩) 给你查查腹部,假设您现在已经平躺蜷腿了(仰卧曲膝位), 我先看一看,腹部平坦,以腹式呼吸为主,没看到胃肠型蠕动波,没有皮疹破溃,没有静脉曲张、腹纹和疝; 我听一听,肠鸣音4-5次/分,正常,没有血管杂音; 我叩一叩,是鼓音,也没有移动性浊音; 我按一按,腹部平软,没有压痛、反跳痛及肌紧张,没有肿块,肝脏没有肿大,麦氏点压痛和墨菲氏征阴性,脾脏也没有触及,冲击触诊也没听到振水音。 ⑤脊柱及四肢: 我看看您的脊柱和四肢,您站立位,四个生理曲度正常,没有侧弯,您的活动度也就是前倾、后仰、左右侧屈、左右旋转都正常; 我沿着您的脊柱棘突下按一按,叩一叩,没有压痛哈; 您的四肢没有畸形,手指、上肢关节、下肢关节活动度都没问题吧,肌力正常吧,腿和脚踝不肿吧。 ⑥神经系统: 生理反射存在,病理反射未引出。 查查您的神经反射,生理反射包括腹壁反射、肱二头肌反射、膝反射、跟腱反射都正常吧,病理反射包括巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征都阴性,脑膜刺激征比如颈强直、克尼格氏征(凯尔尼格征)、布氏征(布鲁津斯基征)都阴性吧 (3)辅助检查 入院心电图:HR:70bpm,窦性心律,未见明显异常。入院TnT(ng/L)、BNP(pg/ml)/入院随机血糖XXX。 篇幅限制,入院诊断及诊疗计划见下一篇推文→ 【往期背诵合集回顾】 如果觉得推文对您有帮助,还请帮忙点点“关注、在看”,给小编一些鼓励与支持,感谢! END 往期精彩回顾(点击下方蓝色文字即可进入对应内容合集) 中基学 中诊学 中药学 方剂学 中内学 针灸学 考研复试 其他 别忘了点 分享、 收藏、 在看、 点赞 哦! |
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