早期胃癌散点知识总结

早期胃癌内镜知识较多，其中有些知识系统性和逻辑性也不强，但用处较多，称为散点知识。这些内容工作中经常随手遇到，需要我们随时总结、穿插起来就成系统知识。内容有总体、白光与放大等三个方面。

正文

1. 意识与总体观

早期胃癌的内镜诊断着手之前，要了解必要的总体观内容。

①内镜要做的慢还是快？首先，内镜前须静心、不急躁，手下才能稳。稳，是不遗漏、发现病变的关键。其次，胃镜做的第一原则要“慢”，有含量和知识的慢就是稳，稳定后自然就会出现高质量伴随而来的高速度。这时才开始出现第二个层次——高效。不能单纯的讲快和慢。

②面对微小病变反复的看，却也没有判断结果，为什么？脑中有知识有经验，看见微小病变才能识别。内镜医生看过多少图，发现过多少早期癌，综合起来就是该医生的诊断经验和技术水平，一定要防止视而不见和见而不识。

③做胃镜过程中看来看去没有固定习惯是为什么？没有标准习惯流程，说明经验不到位，认识不足，感觉挺好，一旦需要特殊情况就容易手忙脚乱。

④面对同一个胃内环境和微小病变，不同的人会有不同的判断结果，是为什么？这是内镜诊断经验不同所致，经验越丰富越接近准确，但最终都需要病理结果来统一。应在充分评估上有流程的活检，不要贸然或随意活检。

⑤内镜医生与病理。内镜医生应该保持不断追踪病理结果或者亲自制作病理切片的习惯，从而验证自己的估测，及时丰富早癌诊治经验。但一开始很难，要具备良好的耐心。

⑥早癌知识的“理”和“法”。早癌理论多而复杂，很多医生有筛查与精查的心，脑中却难有可以落地的“法”。早期胃癌的理论内容多，且标准具有一定的主观性，还有一些“反常”，成为限制应用的点。我们必须冲破一切困难，及时学习，以防掉队。

2. 白光与背景

白光是发现微小病变与早期胃癌的第一步，也是关键的一步。因此，不能忽视白光内镜。

⑦萎缩和镜下评估幽门螺杆菌（Hp）的认识，为什么不同医生判断结果有时不一样？

这是由医生的经验不同和“判断的主观性”造成的。比较明显的、界限清楚的萎缩是问题不大的。但面对不典型的、界限不清的萎缩，不同经验的医生会有分歧。

萎缩的判断主要以红白相间以白为主、血管透见和颗粒感为主，还要结合Ff线来判断萎缩的边界和范围。对于Hp的判断，虽然参数很多，但是最多用的是RAC征、黏液白浊、黏膜水肿、胃底腺息肉、萎缩等。

萎缩的中村-分类

⑧面对微小病变时慌乱和措手不及，尤其放大观察时更明显，这是为什么？

经验和练习数量不足，没有固定的习惯，遇到微小病变立即“随性”观察。这时应用标准评估流程MESDA-G，先看看大体，再看局部。要看全病变，不能丢了西瓜捡芝麻。还要注意，混杂病变与深层起源癌的可能。

⑨操作中的晃动、抖动与游移不定、反复尝试。放大内镜的对焦困难、流程路线的“随性”，都是内镜技术的“不稳”，是操作中的随意和主观。首先操作路线和习惯应该固定，静下心来，按部就班看全、看清。主观判断方面的“游移不定”，是个人经验的不足需要多看图谱多学习。

⑩怎样才能拍清晰的图片，怎样才能拍全？视野干净、充气适当、角度合适，采用固定的路线和习惯，（在麻醉下）就能把图片拍好、拍全。如果能显露出微小病变，估计许多医生也可以诊断。所以，如何能显露并拍好图片成为关键。

普通内镜和OLYMPUS双焦点内镜不需要带先端帽，但放大内镜应带先端帽，方便控制距离，才可以拍出清晰的图片。如果清晰度和位置不够好，可以尝试水下拍片。

⑪拍片习惯方面有人冻结拍片，有人不冻结直接拍片，这是为什么？

拍片冻结与否没有强制要求。冻结是习惯也是意识，最终是为了清晰稳定的获得照片。有些医生手非常稳的，这时不冻结也能拍到清晰的图片 。个人还是习惯冻结拍片，停顿有利于分析和挑选并少拍废图，停顿有利于操作的“节奏”与长远，在操作的瞬间很难稳定。

3. 放大与病理

早期胃癌知识中大部分是放大内镜的内容。放大内镜是白光和病理的中间过渡，它既离不开白光，也离不开病理。

⑫部分基层内镜医生的现状。有些内镜医生存在早期胃癌知识体系不完整、观察流程不确切、精彩病例不够多等现状。而“脑中的图+手下的病例”综合决定内镜医生早癌诊断水平。所以，大家应该更多地学习别人的现成病例和成熟经验，互相交流，共同提高。

⑬内镜白光-放大-病理的对应方法——KOTO法。精准的内镜病理对应尤其是放大病理的准确对应是总结知识丰富经验的好方法。KOTO法是细致科学地对待早期癌的方法，提供可靠经验和确切资料。但是确实细致、繁琐，细致到你必须强打精神去实践KOTO。

病理报告内容举例

⑭放大内镜使用时注意事项和关注点是什么？

放大重点观察DL、微结构和微血管，还要注意对附属所见的辩识。辅助判断Hp时需主要观察隐窝结构等。面对微小病变时，多先调距离再调放大，特殊部位，也可先固定放大再调距离。观察要轻巧，从病变外周到中央的观察顺序。

放大内镜常见附属所见

⑮早期胃癌的理论学习和实践很难，为什么？早期胃癌的理论内容较多，基本都来自于日本专家的研究，且并非一家之言，内容多辅助参数也很多，还有例外情况，基层医生的操作和实践机会都有限，所以学习很难。

⑯个人习惯培养与拍片。培养个人的内镜操作流程和习惯，意义重大。白光内镜观察路线固定，放大观察习惯为从外周→内中央，低倍→高倍，找边界、看结构和血管，不能随意。位置视野不好的可以应用先端帽辅助控制距离。放大内镜需要冻结图像后拍片。

先端帽应选择放大内镜专用的先端帽或黑帽。带先端帽的距离应达到镜下看到1~2 mm，固定合适以防伸缩或移位，排气孔应该对准活检孔道和喷水的方向。

有时特殊部位即使先端帽安装也不能很好地控制距离，这时应该尝试水下观察拍片的办法，称之为充满法。

⑰增强内镜（IEE）是什么？有什么意义？在“白光+电子染色（NBI、BLI）+放大”基础上再结合上靛胭脂等化学染色进行更加细致的内镜观察。增强内镜IEE在微小病变的细致观察发挥更大的作用。

本文参审专家：

田芝雷   教授  北京朗豪培训学校

                     终身消化教授ESD培训导师

赵洪礼   教授  山东第一医科大学附属消化病院

王宏光   教授  吉林市人民医院

孙   震   教授  吉林市人民医院

林志刚   教授  新疆和田地区人民医院

徐俊琢   教授  赤峰市松山区医院

转自：镜路同行