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前言：临床上肺部阴影是肺癌的，被延误诊断与治疗的并不少见，即使是级别较高或三甲医院。前几天有位同道微信上和我说，他们医院同事的家属，乳腺癌术后，每3个月复查一次，但一直到2023年8月做完CT，才来找这们同道看，那是异常典型的肺癌，竟然耽误了一年半之久，而且每三个月复查一次，不同的人出报告，竟然都没有报。当然主管医生也不对，影像科不报，临床医生也不看片子的吗？这位同道说，他2022年博士毕业，加入目前所在医院胸外科团队，发现这种漏诊误诊的病例太多了，到目前一年半，我估计至少得有30几个了。唉！怎么说呢？一方面小结节过度治疗，一方面典型肺癌却漏诊延误。今天分享的这个病例也是典型恶性的影像表现，但从2021年5月开始一直随访到2024年3月，就是考虑支气管扩张伴感染，有一个卫生院的报告恶性病变打了个问号，而某市人民医院（三甲）却报告说性质不肯定。我们来看看这种类型的肺癌，又为什么一再会定不了性质，从而延误诊断与治疗。 病史信息：
发现2年，当时提示是左上叶支气管扩张炎症考虑。其他没有特殊，只是2年来都在随访复查的。 当地不同医院随访情况： 先看2021年5月当地某卫生院的报告与影像：
报告示左上叶条片炎症伴支气管扩张。
病灶出现，密度较淡，但其实轮廓较清，灶内有异常增粗的血管走行，血管壁显得僵硬。
灶内有小空泡征（支气管扩张导致），轮廓与瘤肺边界很清楚，灶内密度不均，表面有浅分叶。
部分边缘有毛刺，表现不平，灶内支气管壁破坏扩张僵硬，有磨玻璃成分。
灶内有实性成分，分叶明显，血管穿行明显，密度杂乱不均。 其实当时就要高度怀疑恶性的，应该经过适当抗炎与随访后复查，无好转就可考虑手术干预处理。 再看2022年11月时的报告和影像：
另一卫生院复查，结果报：左上叶条片状空腔及支气管扩张，恶性病变？建议某医院肺结节专家联合门诊就诊。
病灶较前实性成分增加。邻近胸膜略有牵拉。
毛刺较前明显，灶内实性成分增多，小空腔增多呈蜂窝状，整体轮廓仍清。
与前次相比，扩张破坏的支气管周围实性成分明显多起来，表面不平分叶毛刺都有。
细毛刺以及轮廓清，灶内密度显杂乱。 现在的影像表现较2021年时已经有进展，而且更为典型恶性表现了。 再看2024年3月份某市人民医院的报告与影像：
报告直接打个“性质不肯定”！当然进一步检查也没错。但这是三甲医院呀！
总体上较2022年似稍有进展，但不如之前进展显著。 三次局部病灶的对比情况：
不管范围与密度都是增加进展的！ 来杭州市肿瘤医院后，到我门诊，我说这必是肺癌，应该尽快安排入院并手术。下面是入院后在我们医院检查的情况：
以上的薄层影像，与当地人民医院的相仿，也不必每幅图再标注分析了。
靶重建图像显示病灶整体轮廓清，磨玻璃成分明显，瘤肺边界清楚，灶内支气管扩张成蜂窝状，邻近胸膜有牵拉，表现有分叶。是非常典型的恶性浸润性癌的表现。在病灶后侧胸膜下另有小结节，也是磨玻璃密度，大概也是不典型增生，反正要切肺叶的，这处也一起被切除的。
病灶内部实性成分弯弯曲曲，表面凹凸不平，分叶明显，毛刺可见。
这个视角看，病灶密度较淡，磨玻璃密度，但仍轮廓清楚，分叶与毛刺明显。灶内有小空泡征，这些似乎不一定是炎性支气管扩张，或许是肿瘤牵拉引起的细支气管扩张。
病灶内支气管扩张僵硬。
病灶总体看上去很难看，表面毛刺锐利、分叶明显，灶内密度杂乱，支气管扩张。 最后结果： 杭州市肿瘤医院胸外科团队为其进行了胸腔镜下左上叶切除加淋巴结清扫术，手术顺利。术后恢复佳。
上图示大体标本，肿瘤剖面灰白、质硬。
病理示浸润性腺癌，长径3厘米，贴壁80%，腺泡型20%，伴大量纤维组织增生。未见高危因素，支气管旁淋巴结8枚未见转移。
余淋巴结共9枚也均未见转移。 感悟： 这个病例运气好在延误了二年仍未见淋巴结转移，也没有高危因素与高危亚型，密度高的成分是因为较多纤维组织增生。但实际上是否代表必是早期，仍需看随访情况，如果有血行微转移，仍可能会长期预后不佳，只是按目前的TNM分期系统来说是早期（问诊分析（2023.12.20）：早期肺癌为什么很快出现转移？因为是伪早期！肺癌分期方法亟需改进！！）。当然今天我们分享的目的是来总结下此类肺癌的影像特征是什么，以后如何来提高对这类肺癌的认知。依本例来看：1、病史：检查发现，随访持续存在无吸收好转，总体密度与范围缓慢进展；2、密度：混合磨玻璃密度，伴灶内多发小空泡征（支气管扩张或破坏），灶内以及病灶边缘部分有明显的磨玻璃成分；3、轮廓与边界：整体轮廓较清，瘤肺边界清楚；4、灶内结构：病灶内部扩张的支气管僵硬扭曲、血管异常增粗紊乱，看上去乱糟糟的；5、其他恶性征象：分叶征、毛刺征、血管穿行或血管弯征等。最最重要的特征是：随访进展与有磨玻璃成分并磨玻璃部分瘤肺边界清！
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