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摘要 颈动脉夹层是导致卒中的一个重要原因，在年轻人中尤为常见。有关疑似颈动脉夹层患者的诊断评估和治疗的证据存在冲突，导致实践中存在差异。我们旨在概述轻微或无机械性触发的颈动脉夹层，重点总结现有证据，并就诊断评估、治疗方法和结果提出建议。写作组成员通过文献检索起草了各自的章节，文献检索的重点是1990年1月1日至2022年12月31日期间发表的文献，包括随机对照试验、前瞻性和回顾性观察研究、Meta分析、观点论文、病例系列和病例报告。写作小组主席和副主席对稿件进行了汇编，并获得了写作小组成员的批准。颈动脉夹层的发生是危险因素、轻微创伤、解剖和先天异常以及遗传易感性相互作用的结果。临床和影像学诊断都很困难。对于颈动脉夹层导致的急性缺血性卒中患者，在符合条件的情况下，采取溶栓和机械取栓等急性治疗策略是合理的。我们建议抗血栓治疗应个体化，并持续至少3至6个月。颈动脉夹层复发的风险很低，可在确诊后尽早考虑采取预防措施，并在高危患者中继续实施。考虑到颈动脉夹层的临床和影像学预后指标，需要持续开展纵向和基于人群的观察性研究，以缩小目前对首选抗血栓治疗方案方面的差距。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。 颈动脉（颈内动脉或椎动脉）夹层可在无重大外伤的情况下发生，通常可归因于血管内膜撕裂或破裂。这可能导致管腔内血栓、血管狭窄、闭塞或夹层动脉瘤的形成。颈动脉夹层可表现为局部症状和体征（如疼痛或颅神经受压）或脑/脊髓缺血。 颈动脉夹层是导致青壮年卒中和卒中相关残疾的重要原因。尽管开展了高质量的研究，但在疑似非重大创伤相关的颈动脉夹层伴有或不伴有脑缺血的患者的诊断评估、治疗和预后方面，数据存在冲突。相互矛盾的证据导致不同临床医生在实践中的临床平衡和差异。 在这篇科学声明中，我们旨在概述非重大创伤相关的颈动脉夹层（以下简称颈动脉夹层），重点是总结诊断评估、治疗方法和结果方面的现有证据。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
方法 确定了一个由神经学、神经放射学、神经外科、急诊医学和介入神经学等领域的11名写作小组成员组成的跨学科团队来覆盖各个部分。每位写作小组成员至少撰写和审阅1个部分。在这项范围性审查中，作者们使用与每个部分相关的关键词进行文献检索，并对检索结果中的相关出版物进行了审查。文献检索重点放在1990年1月1日至2022年12月31日期间的出版物上，包括随机对照试验、前瞻性和回顾性观察性研究、Meta分析、观点论文、病例系列和病例报告。除了临床试验的会议展示及会议摘要也不包括在内。 写作组成员利用相关出版物中的信息起草各自的章节。各部分完成后，写作小组主席和副主席将稿件汇编成册，并分发给写作小组成员审阅和反馈。在写作组成员之间传阅多稿，直到达成共识。表中提供了与各部分相关的临床医生建议的摘要。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。 流行病学/危险因素 颈动脉夹层占所有缺血性卒中的2%，但在年龄小于50岁的成年人中，高达25%的缺血性卒中是由颈动脉夹层引起的。先前的研究报告称，颈动脉夹层的发病率为每10万人中2.6至3.0例，但实际发病率可能更高，部分原因是一些颈动脉夹层患者可能因症状自限或轻微而不就医。 诊断时的平均年龄为45岁。虽然年轻患者发生夹层相关卒中的比例较高，但夹层相关缺血性卒中的绝对患病率随年龄增长而增加。男性发病率略高，但与男性（50-89岁）相比，女性（30-49岁）夹层相关卒中的发病年龄和高峰年龄患病率较低。 颈动脉夹层的发病机制是多因素的，涉及并发症、环境诱因、遗传或先天因素（包括结缔组织疾病）以及解剖因素（如茎突过长（>30mm；Eagle综合征）或血管迂曲增加）的相互作用（图S1）。此外，夹层位置不同，危险因素也可能不同；颈动脉夹层更常见于近期全身感染，而椎动脉夹层更常见于轻微外伤史。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
诊断挑战 临床诊断挑战 由于症状通常缺乏特异性（例如头痛、颈部疼痛、头晕和耳鸣），颈动脉夹层的诊断具有挑战性，尤其在缺乏缺血性或局部症状的情况下。在一项州级索赔数据研究中，3.1%的颈动脉夹层患者在诊断前14天曾在急诊科就诊，以排除可能相关症状；年轻和女性患者更有可能被漏诊。 对疑似颈动脉夹层的评估应包括详细的症状史、轻微外伤问题和详细的神经系统检查。常见的颈动脉夹层初期症状包括面部疼痛、头痛（≈65%）和颈部疼痛（≈50%），这些症状往往出现在脑血管缺血症状之前；因此，早期诊断和治疗可降低脑血管缺血的风险。8%至12%的确诊病例会出现孤立性疼痛（无脑缺血）。颈内动脉夹层的疼痛多为面部、额部或颞部疼痛，而椎动脉夹层一般会引起颈部或枕部疼痛。在颈动脉夹层中，疼痛还可能伴有（部分）霍纳综合征（≈25%）和颅神经麻痹（≈12%），颈动脉和椎动脉夹层都可能伴有搏动性耳鸣（≈8%）。事实上，对新的或恶化的头痛患者的部分霍纳综合征的诊断，可能提示为椎动脉夹层。头痛的特征不具有特异性，但很少会出现急性和雷击性质的头痛。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。 诊断成像工具及其效果 颈动脉夹层的诊断方法有磁共振成像（MRI）/磁共振血管造影（MRA）、计算机断层扫描血管造影（CTA）、超声波和传统数字减影血管造影（DSA）。从历史上看，数字减影血管造影（DSA）一直被认为是显示管腔内容物的参考成像技术，并能描述出内膜瓣、双管腔和夹层动脉瘤的存在。然而，DSA提供的动脉壁信息（即壁内血肿）有限。此外，DSA存在围手术期风险（≈0.5%的医源性夹层和0.15%的卒中）。 计算机断层扫描血管造影(CTA)是一种有效的无创替代数字减影血管造影(DSA)的方法，可显示管腔轮廓改变，且采集时间短、随时可用、空间分辨率高；缺点包括暴露于辐射和碘造影剂，对于壁内血肿，CTA可能显示椎动脉夹层的偏心性或新月形血管壁增厚或外皮征（图1），但这些发现对颈动脉夹层既不敏感也不特异。模仿双腔的条纹伪影和模仿壁内血肿的搏动伪影可能导致CTA假阳性。在非主导性椎动脉夹层的情况下可能会出现假阴性CTA，但最常见的情况是未能将异常归因于夹层。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。 如果采用适当的方案（包括轴向脂肪抑制T1加权图像），MRA在识别壁内血肿方面可能优于CTA。MRA的局限性包括成本、可用性、与患者相关的限制（如起搏器和幽闭恐怖症），以及颈部飞行时间MRA的诊断局限性（如湍流或血管转向导致的信号丢失、易受伪影影响和血流反向伪影）。湍流和邻近结构模拟动脉周围双腔征象的高信号可能导致MRA假阳性。MRA假阴性可能与超急性期壁内血肿无高信号有关。
总的来说，MRA和CTA对诊断颈动脉夹层都有很好的灵敏度和特异性。MRA诊断颈动脉夹层的灵敏度较高（95%），但与DSA相比，MRA诊断椎动脉夹层的灵敏度较低（60%）。但CTA的情况并非如此，它与DSA相比，在诊断椎动脉夹层方面具有相似的灵敏度和特异性。 彩色多普勒超声是无创的，但依赖于操作者，诊断效用较差，尤其是当夹层为高位颈椎时。在极少数超急性病例中，超声波可以看到硬膜内血肿，但MRA却无法看到（图1），此时超声波可能会有所帮助。超声检查通常需要CTA或MRA确认。在动脉重塑最为普遍的最初4周内，超声检查对随访评估非常有用。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。 表.各部分结论摘要
表.续
CTA指计算机断层扫描血管造影；DSA指数字减影血管造影；ICH指颅内出血；IVT指静脉溶栓；MRA指磁共振血管造影；MRI指磁共振成像；TIA指短暂性缺血性卒中。
图1.提示夹层诊断的影像学征象 A,双腔。B，典型夹层部位的锥形或火焰形闭塞。C，内膜瓣。D、假性动脉瘤。E、脂肪抑制T1上的壁内血肿。F，颈动脉成像双相壁血肿（白色箭头）为低血肿结构，影响椎动脉（V3段）的动脉血流。G，颈部计算机断层扫描血管造影（CTA）的轴源图像，患者左侧颈内动脉（ICA）因夹层而完全闭塞，显示环状征象，颈动脉壁强化，颈动脉腔内有新鲜的非强化血栓。这一征象对ICA夹层无特异性，但表明是近期而非慢性闭塞。H，一名左侧椎动脉夹层患者颈部CTA的轴向源图像，血栓围绕着畸形但管腔明显正常的椎动脉，称为枕下缘征象（suboccipital rind sign），累及寰枕段（V3）。 影像诊断挑战 夹层的影像学特征是出现内膜瓣、壁内血肿、双腔、夹层动脉瘤，或在某些情况下出现渐窄的狭窄或闭塞（图1）。这些发现很少同时出现，因此诊断往往比较困难。此外，其中一些发现并非颈动脉夹层的特异性表现；例如，远端闭塞导致血流停滞而形成的假性闭塞可能与夹层相似（图S2）。评估CTA区分颅外颈内动脉假性闭塞和真正闭塞灵敏度的研究发现的结果不一。颈内颈动脉或椎动脉的重复或开窗可能被误认为是夹层中出现的双腔（图S2）。另一方面，伴有残留双腔的慢性夹层可能被误解为开窗。此外，正常的血管周围静脉丛或脂肪也可能在T2上显示明亮，模仿壁内血肿。新月形（而非圆周形）外观可能有像是夹层，尤其是如果血管腔或壁在造影后MRA或CTA的同一位置出现异常。最后，多重MRI或CTA伪影可能是造成假阳性研究的原因之一。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
颈内动脉夹层通常起源于颈内动脉的远端部分（分叉处上方2-3厘米），而在椎动脉中，大多数起源于V2或V3段。该位置可用于将其与其他动脉病变区分开来，如动脉粥样硬化（通常发生在颈内动脉分叉处或V1和V4段，且常伴有钙化）或颈动脉网（一种纤维肌发育不良的变异型，其特征是颈内动脉后方延伸至颈动脉分叉以外的薄线状膜）（图S2）。 在影像学上区分急性和慢性夹层可能具有挑战性，必须仔细分析CTA（颈动脉环征）或MRI（急性至亚急性壁内血肿；图1）。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。 其他诊断检查 结缔组织疾病筛查 结缔组织是动脉壁的主要组成部分，其异常被认为是导致颈动脉夹层的一个易感因素。颈动脉夹层与明确的单基因结缔组织疾病有关，主要是血管性Ehlers-Danlos综合征（COL3A1基因），其次是马凡综合症（纤连蛋白1基因）、成骨不全症（COL1A1或COL1A2基因）和Loeys-Dietz综合症（TGFBR1、TGFBR2、TFFB2或SMAD3基因）。大型颈动脉夹层系列研究表明，临床和分子诊断明确的单基因结缔组织疾病极为罕见（<1%），甚至只有少数患者（<5%）有家族史。另一方面，患有单基因结缔组织疾病（如马凡综合征）的患者发生颈动脉夹层的风险≈高10倍；因此，对他们进行有关颈动脉夹层体征/症状的教育是合理的。
尽管有这些数据，但与结缔组织异常相关的遗传因素在颈动脉夹层的发病机制中起着一定的作用。在没有明确结缔组织疾病的情况下，结缔组织异常的临床表现（即关节活动过度、皮肤过度伸展、颅面畸形）在颈动脉夹层中非常普遍。皮肤活检研究显示，50%以上的颈动脉夹层病例存在超微结构结缔组织畸变（即复合胶原纤维和弹力纤维断裂），据信这是常染色体显性遗传。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。 已证明会增加颈动脉夹层风险的其他遗传病包括亚甲基四氢叶酸还原酶C677T多态性和PHACTR1基因突变，而PHACTR1基因突变也与纤维肌发育不良和偏头痛有关，因此支持这些实体之间存在重叠。最后，全外显子组测序研究显示，家族性颈动脉夹层中富含结缔组织疾病相关的遗传变异，而家族性颈动脉夹层的特点是遗传异质性高。因此，对于疑似结缔组织疾病患者以及多次或复发性夹层患者，转诊至遗传学部门进行遗传咨询可能是合理的。此外，还需要进行全基因组关联研究，以帮助确定新的基因突变。如果发现了系统性血管病变，临床医生可考虑将患者转诊至多学科诊所或专治此类疾病的血管疾病专家。
颅内血管成像、主动脉成像和肾血管成像的效用 与健康对照组相比，主动脉根部扩张在颈动脉夹层患者中更为常见。事实上，一项研究报告称，颈动脉夹层患者发生主动脉夹层的风险增加了4倍。 纤维肌发育不良是一种非动脉粥样硬化性、非炎症性血管病变，19%的纤维肌发育不良病例并发颈动脉夹层。在近20%的颈动脉夹层病例中发现了颈头肌纤维肌发育不良症。在波兰肾脏和颈部动脉发育不良评估研究（Assessment of Renal and Cervical Artery Dysplasia–Poland，ARCADIA-POL）中，39.5%的颈部动脉夹层患者发现至少有一个额外的血管床受到纤维肌发育不良的影响。与无纤维肌发育不良的颈动脉夹层患者相比，纤维肌发育不良相关的颈动脉夹层导致颈动脉夹层复发的风险增加3倍以上。颈动脉夹层患者被诊断出纤维肌发育不良可能会导致临床治疗方法的改变，尤其是在肾血管性高血压患者存在血流动力学意义上的肾动脉狭窄时。此外，对于有纤维肌发育不良证据的颈动脉夹层患者，可考虑转诊至擅长纤维肌发育不良的血管专科医生。 此外，有研究表明，在颈动脉夹层患者中，与夹层部位无关的脑囊状动脉瘤发病率增加，在脑血管造影中接近5.5%，但其中近三分之二患者的动脉瘤大小＜5 mm。关于颈动脉夹层情况下囊状脑动脉瘤是否会增加破裂风险的数据（如果有的话）非常有限。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。 建议的诊断评估见图2。 图2.颈动脉夹层患者的诊断评估建议[youbibi1]
CT表示计算机断层扫描；CTA表示计算机断层扫描血管造影；FMD表示纤维肌发育不良；MR表示磁共振；MRA表示磁共振血管造影。 缺血性脑卒中的预测因素和发生时间 在一项关于颅外颈动脉夹层的小型研究中，夹层首发症状（局部体征或短暂性脑缺血发作[TIA]）与缺血性卒中发病之间的时间间隔从几分钟到31天不等；大多数患者（82%）在症状出现后的第一周内发生缺血性卒中。一项针对无缺血的颈动脉夹层患者的大型回顾性交叉队列研究发现，卒中风险仅限于夹层确诊后的前两周（与一年后的相应时期相比，卒中风险绝对增加1.25%），所有卒中均发生在急性颈动脉夹层后的前四周内。这可能是一个高估的数字，因为有些夹层，尤其是那些局部症状轻微且有自限性的夹层，可能没有被诊断出来。 表S1总结了颈动脉夹层患者缺血性卒中的预测因素。这些预测因素可用于对颈动脉夹层导致缺血性卒中的高危患者进行分层。在超过一项研究中出现的重要预测因素包括男性、吸烟、椎动脉受累、多次夹层或早期复发性夹层、高度狭窄或闭塞以及腔内血栓。虽然腔内血栓可通过CTA（甜甜圈或手指征）诊断出来，但高分辨率MRI可能是观察小的非硬化性腔内血栓的更好方法。 经颅多普勒是一种无创检查，可识别无卒中的颈动脉夹层患者未来是否有卒中的风险。经颅多普勒预测未来缺血性卒中的指标包括颈动脉夹层时出现微栓塞信号和异常脑血管活动，以及椎动脉夹层时基底动脉出现狭窄后血流。连续经颅多普勒可用于检查对抗血栓治疗的反应。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
超急性期治疗 静脉溶栓 静脉溶栓（IVT）使用阿替普酶或替奈普酶是一种高效的急性缺血性卒中治疗方法，有助于改善功能结局。对于颈动脉夹层患者，IVT存在的理论安全顾虑不仅包括颅内出血（ICH），还包括血肿的发生或扩大。然而，对颈动脉夹层引起的急性缺血性卒中患者进行IVT的证据仍然有限，且大多为观察性研究。在这些研究中，与无颈动脉夹层的患者相比，颈动脉夹层导致的急性缺血性卒中患者经IVT治疗后的ICH发生率相似；症状性ICH发生率为2%-3%。一项Meta分析比较了颈动脉夹层导致的缺血性卒中患者接受IVT和不接受IVT的研究，未发现溶栓治疗对功能预后或死亡率有益的证据，但两组患者的症状性ICH发生率相当。由于纳入的研究均为观察性研究，因此应谨慎解释这些结果。小型病例系列研究并未发现IVT会增加假性动脉瘤的形成或破裂。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。 在没有数据表明存在安全问题的情况下，鉴于IVT对符合其他条件的急性缺血性卒中患者的疗效已得到证实，如果急性缺血性卒中合并颈动脉夹层的患者符合其他标准，根据现行指南的建议，考虑对其进行IVT是合理的。对于夹层向颅内扩展的患者，IVT的风险和获益尚不明确。 机械取栓术 根据急性大血管闭塞患者取栓术的现有标准，颈动脉夹层患者需要进行紧急机械取栓术。一项比较颈动脉夹层和并发急性缺血性卒中患者的Meta分析发现，与内科治疗相比，机械性取栓术增加了患者的良好功能预后（90天时改良Rankin量表评分，0-2分）（62.9% vs 41.5%；P=0.006），但症状性ICH或死亡率没有差异。 患有颈动脉夹层和急性缺血性卒中表现为串联闭塞的患者中，关于最佳处理方法存在争议。方法包括首先开放颅外夹层，然后处理颅内大血管闭塞（顺行），或者首先开放颅内大血管闭塞，然后固定颅外夹层（逆行）。多中心分析表明，这两种方法之间再通率和症状性ICH的发生率相似。大多数研究也报告了相似的90天时功能预后，但一项回顾性研究发现逆行方法的功能预后更好。在回顾性系列研究中，抽吸术、血管成形术和支架植入术被证明是成功的，疗效相当。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。 急性支架植入术 颈动脉夹层可能导致管腔狭窄或闭塞，但通常不会导致远端区域的低灌注，因此将颈动脉夹层支架植入作为一种急性治疗方式仍存在争议。虽然许多研究报告了支架植入的安全性，甚至在机械取栓术后第二天血管的通畅率更高，但并未发现功能预后的改善。在颅外支架植入的随机多中心研究中，对颈动脉夹层患者的亚组分析未能显示支架植入后的功能获益。然而，对于因灌注不足引起的神经功能缺损患者，可以考虑支架植入狭窄或闭塞的夹层血管节段来改善远端灌注。在为期9年的时间里，一项针对73名因颈动脉夹层和相关灌注不足或颅内血栓形成而接受急性支架植入术的患者进行的研究发现，临床相关的血栓形成和血栓栓塞率为8%，症状性出血率为5%，且缺血症状未复发。然而在本研究中，38%的患者（25/66）出现支架动脉异常，导致17%的患者（11/66）进行了额外的随访和再治疗。因此，考虑到这些研究的观察性和回顾性，以及样本量较小和有限的普遍性，在没有低灌注的情况下对夹层动脉进行急性支架植入术仍存在争议。正在进行的TITAN试验（串联闭塞中的取栓术）将进一步阐明串联闭塞中紧急支架植入术的安全性和有效性。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
继发性脑卒中预防及其他治疗适应症 抗血栓治疗 大多数（85%）颈动脉夹层导致的缺血性卒中都是动脉间栓塞的结果。因此，早期抗血栓治疗对于降低进一步栓塞或血栓形成的风险至关重要。抗血小板和抗凝治疗是预防颈动脉夹层卒中的常用方法。对观察性数据进行的Meta分析对两种治疗方法的有效性和安全性得出了相互矛盾的结果。图3中提出了一个处理算法。 两项随机试验，即CADISS（卒中研究中的颈动脉夹层）和TREAT-CAD（颈动脉夹层中的生物标记物和抗血栓治疗），对颈动脉夹层的抗凝治疗与抗血小板治疗进行了研究。CADISS是一项基于英国的多中心、随机对照、开放标签试验，旨在证明在颈动脉夹层患者中开展随机对照试验的可行性。CADISS共有250名参与者，其中118人患有颈动脉夹层，132人患有椎动脉夹层。参与者在症状出现3.7±1.9（平均值±SD）天后被招募，其中224人出现脑缺血，26人出现局部症状。参与者被随机分配接受抗凝治疗（124名患者，其中112/124名患者接受维生素K拮抗剂[VKA]与先导肝素，12/124名患者不接受桥接治疗）或抗血小板治疗（126名患者），为期3个月（意向治疗人群）。抗血小板治疗方法各不相同，22%的患者仅接受阿司匹林治疗，33%的患者仅接受氯吡格雷治疗，28%的患者接受阿司匹林加氯吡格雷治疗，16%的患者接受阿司匹林加双嘧达莫治疗，1%的患者仅接受双嘧达莫治疗。主要研究终点（同侧卒中或死亡）的治疗效果是通过logistic回归分析计算得出的，意向治疗人群的比值比和CI由盲法研究人员评估。在3个月的研究期间，抗血小板治疗组的126名患者中有3人发生缺血性卒中，抗凝治疗组的124名患者中有1人发生缺血性卒中（比值比为0.34[95%CI，0.01-4.23]）。抗血小板组未观察到大出血，而在抗凝剂组，一名颅外椎动脉夹层向颅内延伸的患者发生了蛛网膜下腔出血。在20%的参与者中，夹层的诊断没有得到中心裁定的确认。当这些病例被排除时，对197名参与者按方案分析再次显示，治疗组之间的主要结局没有统计学上的显著差异。在随后3到12个月的观察随访期间，又发生了2例缺血性卒中（每个治疗组1例）。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
TREAT-CAD是一项多中心、开放标签、随机对照、非劣效试验，比较了阿司匹林与VKA在治疗颈动脉夹层方面的疗效。如果组间绝对差异的双侧95%CI上限小于12%，则表明阿司匹林的非劣效性。如果非劣效性得到证实，则阿司匹林因其使用方便和成本较低而更可取。TREAT-CAD共招募了194名参与者，其中100人被分配服用阿司匹林，94人被分配服用VKA，疗程为90天。按方案的人群包括173名参与者（89%的研究参与者），他们均有症状的，并经磁共振成像证实的颈动脉（115人，66%）、椎动脉（61人，35%）或双动脉（3人，2%）发生夹层。总体而言，173名参与者中有123人（71%）出现了脑缺血的临床症状，其中123人中有50人（29%）仅表现出局部症状。研究治疗方法为91名参与者（53%）服用阿司匹林（300mg/d），82名参与者（47%）服用VKA（其中51人在开始治疗前使用肝素）并且治疗开始时间为入院后3天或首次症状（主要是疼痛）后7天。TREAT-CAD的主要终点是治疗开始后14天（临床和MRI结局）和90天（仅临床结局）按方案的人群中临床结局（卒中、大出血、死亡）和MRI结局（新的缺血性或出血性脑病变）的复合结局。阿司匹林组21名患者（23%）和VKA组12名患者（15%）出现了主要复合终点（绝对差异，8%[95%CI，-4 - 21]；非劣效性P=0.55）。因此，阿司匹林的非劣效性未显示出来。所有缺血性卒中（7例）发生在阿司匹林组，而唯一的大出血，尽管是颅外出血（消化道出血）发生在VKA组。两组均无死亡病例。阿司匹林组的7例缺血性卒中中有5例发生（或复发）在治疗开始后的第1天，这表明无论临床医生选择哪种抗血栓治疗方法，尽早开始治疗都非常重要。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
图3.颈动脉夹层患者选择抗血栓治疗的建议算法。[youbibi1] [泽向2] 根据颅内出血的放射学风险因素（如大面积梗死、出血性转化、夹层颅内扩展）和缺血性卒中的重要放射学危险因素（如存在腔内血栓、高度狭窄或闭塞）对患者进行分层。 一项结合CADISS和TREAT-CAD在3个月时对缺血性卒中、大出血或死亡的复合结局的按方案结果的Meta分析显示，VKA与抗血小板相比的合并比值比为0.35（95%CI，0.08-1.63）。 在一项观察性数据Meta分析中，直接口服抗凝剂与 VKA 进行了比较，前者未在 CADISS 或 TREAT-CAD 中进行测试。VKA组（n=699）和直接口服抗凝剂组（n=53）的卒中/TIA发生率分别为12.3%（95% CI，0%-28.6%）和5.7%（95% CI，0%-12.2%）。VKA组的颅内出血率、轻微出血率和颅外大出血率分别为1.2%、3.7%和1.2%，而直接口服抗凝剂组分别为0%、6.5%和0%。主要局限性包括非随机治疗分配和不同规模的组别，尤其是直接口服抗凝剂组患者人数有限（53 人）。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
考虑到这种平衡，考虑到患者个体出血风险和是否存在高风险特征，在急性颈动脉夹层后使用抗凝治疗和抗血小板治疗之间采取有针对性的决策方法是合理的。在低出血风险的患者中，如果存在放射学上已知可预测夹层后缺血性卒中的高风险特征（如严重狭窄或闭塞、管腔内血栓），可能需要考虑抗凝治疗。无影像学高危特征的患者或颅外出血或 ICH 风险较高的患者（如梗死面积大、出血性转化、颅外夹层的硬膜内延伸）可能更适合抗血小板治疗，如果认为安全，可进行抗血小板单药治疗或 21 至 90 天的短疗程双重抗血小板治疗（与轻微卒中/ TIA 和 CADISS 一致），然后进行单抗血小板治疗。 最后，虽然抗栓治疗的出血风险较低，但如果发生出血，考虑到卒中复发和出血恶化的风险，坚持抗栓治疗并权衡抗凝逆转的风险和益处是合理的。 抗血栓治疗的持续时间 颈动脉夹层导致复发性缺血的风险似乎在确诊后的 2-4 周内最高。在一项对 1390 名患者进行的前瞻性多中心观察研究中，68 名患者再次发生卒中或 TIA（7.53/100 人-年）；80.8% 的患者发生在夹层动脉同侧，19.1% 的患者伴有复发性颈动脉夹层。6 个月内的卒中/TIA 风险总体为 1.4%。所有事件均发生在患者接受抗血栓治疗期间，且发生在夹层血管的同侧。6 个月后，又发生了 48 起缺血性事件（3.4%；23 起 TIA 和 25 起缺血性卒中）。与停用抗血栓药物的患者相比，继续使用抗血栓药物的患者发生事件的比例没有显著差异（985 名服用抗血小板药物的患者中发生事件的比例为 3.3%，204 名接受抗凝治疗的患者中发生事件的比例为 2.0%，201 名未接受抗血栓治疗的患者中发生事件的比例为 4.5%）。在超过 6 个月的 25 例复发性卒中中，只有 1 例与复发性颈动脉夹层有关，其他均与颈动脉夹层无关。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
颈动脉夹层的亚急性血管内治疗 在少数颈动脉夹层患者中，血管内治疗逐渐成为卒中二级预防策略，它可以缓解狭窄、改善血流和低灌注，并防止栓子形成。血管成形术和支架植入术可能相当安全，而且对少数血流受限、药物治疗无效的狭窄患者有益。一项平均随访 1 年的 140 个受试者的回顾性研究表明，支架植入术是有效的，缺血性卒中的复发率很低（1.4%）。此外，在对最大限度药物治疗无效的患者中，可以考虑进行血管内治疗。当无法进行血管成形术和支架植入时，可考虑在具有复发性缺血性卒中但具有充分代偿循环的患者中进行血管牺牲。因此，总体而言，在最佳医疗管理（包括血流动力学优化和抗血栓治疗）无法解决临床症状性脑灌注障碍的罕见情况下，可以考虑进行血管内介入治疗。
夹层复发的风险和预测因素 由于随访时间长短不一，且常规随访血管神经影像学检查的使用情况各异，可能会发现无症状的复发，因此报告颈动脉夹层事件后复发风险的文献有限。已报道的复发率从每患者每年 0.7% 到 1.9% 不等（表 S2）。一项前瞻性多中心研究（n=1194）显示，平均 34 个月的复发率为 3.3%，中位复发时间为 3 个月。纤维肌发育不良（调整后危险比为 2.36 [95% CI，1.13-4.90]）和偏头痛病史（调整后危险比为 2.86 [95% CI，1.24-6.62]）均与复发独立相关。其他研究表明，年龄较小和纤维肌发育不良是复发性夹层的预测因素。另一项大型研究结合了前瞻性和回顾性队列，对最初 6 个月内的复发情况进行了研究。在 1958 名患者中，1.5% 的基线单动脉受累患者和 2% 的多动脉夹层患者复发了缺血性卒中或 TIA。中位复发时间为 1.45±1.09 个月；48.6% 的患者在第一个月内复发。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。 一些研究报告了复发的双相风险：早期风险，即在首次事件发生后的第一个月内；晚期风险，即在数月至数年内。一项对 238 名接受常规超声随访的参与者进行的前瞻性研究发现，9.2% 的患者在首次事件发生后的第一个月内复发颈动脉夹层。后来的复发率为 7.1%（17 人），与年龄较小有关，40% 以上的复发患者无症状。 有一个系列专门研究了 91 名在妊娠期或产褥期发生颈动脉夹层的妇女的复发风险，结果发现复发率为 4.4%，且均与后续妊娠无关。 改变生活方式以避免夹层复发/恶化 在过去一个月内发生的轻微或轻微的头部/颈部创伤和操作是导致动脉夹层的重要危险因素，这在多达40%的病例中可见，并且与没有夹层相关缺血性卒中的患者或健康对照组相比，在患有夹层的患者中更为常见。这些轻微创伤包括颈部操作（如按摩、整脊、瑜伽）、极端的头颈部运动或姿势（过度伸展或过度弯曲）、提重物以及高尔夫、接触性运动和滑雪等体育活动。目前仍不确定避免从事与颈椎创伤风险相关的活动是否会降低夹层恶化或复发的风险。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
随访成像和夹层再通 在出现闭塞的颈动脉夹层患者（占颈动脉夹层患者总数的 25%）中，有三分之一在随访时病情有缓解，愈合的中位时间为 4 个月。愈合可持续到初次夹层发生后的 12 个月，此后很少再发生再闭塞。无论如何，在严重狭窄或闭塞的患者中，慢性残留动脉疾病与确诊后 6 个月后的卒中发生率之间没有相关性。然而，由于事件发生率较低且随访时间有限，因此数据有限。 夹层的另一个常见后果是颈动脉夹层动脉瘤，半数患者的夹层动脉瘤可以消退或缩小，但也有可能增大或在以后出现新的夹层动脉瘤。在 CADISS 研究中，9.1% 的基线颈动脉夹层患者患有夹层动脉瘤，3 个月后的发病率为 14.5%。持续随访显示，发病率在发病后 6 个月的中位数上升至 19.4%。多次动脉夹层的患者罹患颈动脉夹层动脉瘤的风险更高。 颈动脉夹层患者的颈动脉夹层动脉瘤预后良好，与卒中复发或破裂风险增加无关。抗血小板或抗凝剂治疗似乎不会影响夹层动脉瘤的持续或消退，也不会影响新夹层动脉瘤的形成。颈动脉夹层动脉瘤会增大，很少会引起压迫症状（如吞咽困难、声音嘶哑，甚至继发于声带、口咽或喉返神经等局部结构的肿块效应引起的喘鸣）。造成明显肿块效应的颈动脉夹层动脉瘤通常需要通过支架辅助盘绕或血流分流或完全囊塞来治愈动脉瘤并减少相关的肿块效应。如果担心动脉瘤破裂或再次破裂，盘绕可能更有利，但致密的线圈填充可能会加重肿块效应，这种情况下，单独的血流分流而不盘绕可能更有效地实现血管重建。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。
结论 颈动脉夹层的发生是危险因素、轻微创伤、解剖和先天异常以及遗传易感性相互作用的结果。这种诊断在临床和放射学上都具有挑战性。对于颈动脉夹层导致的急性缺血性卒中患者，溶栓和机械取栓等急性治疗策略对于符合条件的患者是可行的。我们建议抗血栓治疗应个体化，并持续至少3到6个月。复发夹层的风险较低，可在确诊后尽早采取预防措施，并在高风险患者中持续进行。考虑到颈动脉夹层的临床和影像学预后因素，需要持续开展纵向和人群观察研究，以缩小目前在首选抗血栓治疗方案方面的差距。浪潮联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品。 文献出处：Stroke 2024 Mar;55(3):e91-e106. doi: 10.1161/STR.0000000000000457. 若喜欢，请关注，下期不迷路
袁正洲 医学博士 |
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