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近期，中国医师协会心血管内科医师分会、中国心衰中心联盟专家委员会发布了射血分数保留心衰（HFpEF）诊疗中国专家共识。 共识指出，HFpEF占比近50%，与增龄以及肥胖、高血压、糖尿病、房颤等主要风险因素增加有关。住院率和病死率与射血分数降低心衰（HFrEF）相当。 我国心衰中心数对41 708例住院HFpEF患者分析显示，出院后1年全因再住院率和心衰再住院率分别为22.2%和13.6%。 共识将射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）定义为LVEF为41%~49%的心力衰竭；射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）定义为既往LVEF≤40%，但随访检测LVEF>40%的心力衰竭。 共识指出，HFpEF是一组高度异质性的以左室舒张功能受损为主的疾病，有不同于收缩性心衰的发病机制和治疗方案。 共识将HFpEF分为五型 1型为血管疾病相关HFpEF，为高血压、冠状动脉疾病和冠状动脉微血管功能障碍相关的HFpEF。 2型为心肌病相关HFpEF，包括肥厚型心肌病、浸润性心肌病，如心脏淀粉样变和法布雷病等导致的HFpEF。 3型为右心和肺动脉疾病相关HFpEF，包括肺动脉高压、伴或不伴右心室功能障碍导致的HFpEF。 4型为心脏瓣膜病和心律失常相关HFpEF，主要为心脏瓣膜病和心房颤动导致的HFpEF。 5型为心脏外疾病相关HFpEF，包括：（1）代谢性疾病，如糖尿病、肥胖或代谢综合征；（2）经常导致高输出状态的疾病，如贫血、肝病、甲状腺功能亢进症、动静脉瘘等；（3）其他疾病，如慢性肾脏病、肿瘤治疗等。 共识建议使用用H2FPEF评分，该评分包括肥胖、高血压、房颤、肺动脉高压、高龄和左心室充盈压升高。 根据分值，把HFpEF可能性分为低（0~1分）、中（2~5分）、高（6~9分）三类。0~1分可基本排除HFpEF，6~9分则HFpEF可能性很大，而2~5分需要进一步检查。
共识形成了16条推荐意见，并给出了详细的推荐强度与证据质量。 陈述1：患者当前或既往有心衰症状是HFpEF诊断的必要条件，非充分条件（意思是说：出现心衰症状有可能是HFpEF，但也不一定），HFpEF和HFrEF临床表现相似。 病史：推荐关注下列临床情况：年龄 >60岁、女性、心血管病（高血压、冠心病、房颤）、代谢性疾病（肥胖、糖尿病）、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、贫血。 症状：当前或既往至少有一种心衰症状。推荐首先关注呼吸困难（包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、乏力、纳差及双下肢水肿。 体征：可能有或没有相应体征。推荐关注颈静脉充盈、肺部啰音、心脏听诊第三音、双侧踝部水肿。 推荐强度：GPS（专家意见和经验形成的推荐）。 陈述2：在“陈述1”相关临床情况、症状和体征的基础上，疑似HFpEF患者的BNP/NT-proBNP有助于诊断HFpEF。 HFpEF的诊断阈值为：窦性心律患者：BNP≥35 pg/ml或NT-proBNP≥125 pg/ml；房颤患者：BNP≥105 pg/ml 或 NT-proBNP≥365 pg/ml。 但上述诊断阈值的灵敏度和特异度均有限，必须综合其他临床特征解读。 一项经有创血液动力学检查研究发现，有20%的HFpEF患者利钠肽水平低于诊断阈值，因此利钠肽水平正常并不能排除HFpEF。BNP或NT-proBNP水平正常的HFpEF患者同样可能预后不良。 有多种因素会影响利钠肽水平，肾功能不全会升高BNP/NT-proBNP，肥胖则可降低BNP/NT-proBNP。 推荐强度：强 证据质量：B 陈述3：HFpEF的初始辅助检查包括心电图、X线胸片、经胸超声心动图。超声心动图用于评估心脏结构和功能、心衰类型。 超声心动图重要的心脏形态学指标包括左心房容积指数（LAVI）、左心室质量指数（LVMI）、室壁厚度、相对室壁厚度（RWT）。 舒张功能指标包括：E、室间隔及左心室侧壁e'、三尖瓣反流峰值速度、肺动脉收缩压（PASP）、左心室纵向应变（GLS）。 考虑到各级医院的技术可及性与可靠性，本共识强调E/e'、LAVI、左心室室壁厚度（LVWT）、三尖瓣反流峰值速度的测量。 推荐强度：强 证据质量：C 陈述4：对临床高度疑似但常规经胸超声心动图和利钠肽检测未能确诊HFpEF的患者，建议进一步行负荷超声心动图检查，仍不能确诊者，有条件可行有创血液动力学检查。 推荐运动负荷超声心动图试验：运动过程中超声心动图测得E/e'≥15可诊断HFpEF。有创血液动力学检查，静息状态下肺毛细血管楔压（PCWP≥15 mmHg或左心室舒张末期压力（LVEDP）≥16 mmHg，或负荷状态下PCWP≥25 mmHg可明确诊断HFpEF。 负荷超声心动图检查强调被检查者要尽可能达到试验所要求的最大负荷运动量，且在峰值运动时或达到后即刻完成图像采集。有创血液动力学检查获得的左心室舒张功能不全的证据是HFpEF诊断的金标准。 静息状态下PCWP≥15 mmHg或LVEDP≥16 mmHg可确诊HFpEF。负荷心导管检查：运动负荷试验可选半卧位踏车。峰值运动时PCWP≥25 mmHg可确诊HFpEF。 推荐强度：条件 证据质量：B 陈述5：HFpEF患者均需要评估潜在的病因、危险因素与合并症，尤其需要排查特定病因，如未纠正的心肌缺血、严重心脏瓣膜病、心肌病、心脏淀粉样变等。 HFpEF患者必须评估潜在的病因。肥厚型心肌病、限制性心肌病患者早期出现心力衰竭症状、体征时多为HFpEF。 HFpEF也可继发于未纠正的心肌缺血、重度瓣膜狭窄或反流。系列病例研究报道发现，HFpEF患者中心脏淀粉样变的比例较既往认识的更多。 推荐强度：GPS 陈述6：HFpEF的诊断流程图见图2。 推荐强度：GPS
图 HFpEF的诊断流程图 陈述7：HFpEF病因治疗与合并症管理的目标是改善症状和预后。推荐在HFpEF病因分型基础上，对病因与合并症进行针对性管理。 推荐强度：GPS 1型（血管疾病相关HFpEF） 高血压 推荐根据高血压指南进行最佳治疗； 合并高血压的患者，需要积极控制血压，＜65岁患者的目标血压是120~129/70~79 mmHg，≥65岁患者的目标诊室血压是130~139/70~79 mmHg； 降压药物推荐首选ARNI，可选用ACEI/ARB、β受体阻滞剂 冠心病 冠心病患者及冠心病高危人群使用他汀类药物可以预防和延缓HFpEF的发生，并减少心力衰竭住院； 经规范的药物治疗后仍有心绞痛症状或存在心肌缺血，应考虑行冠状动脉血运重建治疗。 2型（心肌病相关HFpEF） 非梗阻性肥厚型心肌病 建议使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂； 梗阻性肥厚型心肌病 建议使用β受体阻滞剂并滴定至有效剂量或最大耐受剂量。如β受体阻滞剂无效或不耐受，建议使用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫卓）替代。药物治疗后仍有严重症状者，建议行室间隔减容治疗； 合并心房颤动 无需CHA2DS2-VASc评分，均建议抗凝治疗，首选新型口服抗凝药； 轻链型心脏淀粉样变 与血液科专家讨论采用化疗方案； 转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变（ATTR） 对于野生型或突变型ATTR，氯苯唑酸治疗均可以延缓疾病进展，改善预后； 法布雷病 建议行酶替代治疗，可以改善患者生活质量和预后。 3型 （右心和肺动脉疾病相关HFpEF） 肺部疾病 建议呼吸科治疗； 睡眠呼吸暂停综合征 对于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，持续气道正压通气可能有益； 肺动脉高压 建议根据相关指南进行最佳治疗和多学科管理； 4型（心脏瓣膜病和心律失常相关HFpEF） 心脏瓣膜病 建议根据相关指南进行最佳治疗和多学科管理； 心房颤动 节律控制：若心房颤动导致血液动力学不稳定，需要紧急电复律；如无需紧急恢复窦性心律，且心房颤动首次发作、持续时间<48 h或经食道超声心动图未见心房血栓证据，应电复律或药物复律。 胺碘酮和多非利特可用于心力衰竭患者转复心房颤动和维持窦性心律，决奈达隆可用于维持HFpEF合并心房颤动患者的窦性心律。 对于存在心力衰竭和（或）随访中左心室射血分数下降的心房颤动患者，可选择射频导管消融术。对于节律控制失败、心室率控制困难导致心力衰竭症状、体征持续的患者，可考虑行房室结消融联合起搏治疗； 心室率控制：（1）NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅲ级的患者，首选口服β受体阻滞剂，不耐受患者可用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫卓）；以上均不耐受者可以考虑胺碘酮，或在胺碘酮基础上加用地高辛； NYHA心功能分级Ⅳ级的患者，应考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物；预防血栓栓塞：所有患者均建议接受长期抗凝治疗，推荐非瓣膜性心房颤动患者应用新型口服抗凝药，瓣膜性心房颤动患者应使用华法林抗凝；存在抗凝治疗禁忌证的患者可考虑左心耳封堵术。 5型（心脏外疾病相关HFpEF） 2型糖尿病 推荐使用SGLT2i来管理高血糖并降低心衰住院和死亡风险 血脂异常 根据现行国内外血脂异常指南进行治疗； 肥胖 肥胖者应减轻体重；高尿酸血症和痛风 参考国内外相关指南和专家共识进行治疗； 贫血 明确贫血原因并针对病因治疗，严重时考虑输血； 铁缺乏 可考虑静脉补铁以改善症状； 甲状腺功能异常 建议内分泌科治疗； 慢性肾脏病 对于eGFR>30的HFpEF伴慢性肾脏病患者，ARNI有助于延缓肾功能恶化，降低终末期肾脏病和肾脏相关死亡风险，推荐ARNI替代ACEI/ARB以改善血压控制，降低终末期肾脏病及心血管事件风险； 推荐使用达格列净或恩格列净以降低终末期肾脏病及心血管事件风险； 严重的肾衰竭，如药物治疗无效时应血液透析，尤其是伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿的患者，钾结合剂如环硅酸锆钠可用于预防或治疗肾功能不全合并的高钾血症； 肿瘤 在肿瘤治疗之前，推荐具有潜在肿瘤治疗相关心血管毒性的肿瘤患者行基线心血管毒性危险分层，建议应用欧洲HFA-ICOS风险评估表，低危心血管毒性患者应尽早抗肿瘤治疗，推荐中危、高危、极高危患者转诊至心脏科，对于高危和极高危患者，进行多学科讨论权衡风险/获益； 使用蒽环类药物化疗的高危、极高危患者，推荐使用脂质体蒽环类药物或右雷佐生预防心血管毒性发生； 出现肿瘤治疗相关心功能不全，推荐使用ACEI/ARB和（或）β受体阻滞剂（优选卡维地洛）。 陈述8：推荐有液体潴留的患者使用利尿剂以减轻症状和体征。首选袢利尿剂，对袢利尿剂治疗效果不佳的患者，可加用噻嗪类利尿剂，合并低钠血症的患者推荐使用托伐普坦。 推荐强度：强 证据质量：A 陈述9：推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）降低心衰住院或心血管死亡复合终点事件风险。 目前有2个高质量的随机、双盲、安慰剂对照研究。在EMPEROR-Preserved研究中，恩格列净降低了心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件发生风险。 DELIVER研究中，达格列净同样降低了心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件发生风险。 两项研究中，复合终点事件发生率下降主要与因心力衰竭住院风险较低有关，且治疗效果在伴或不伴糖尿病患者中一致。此外，SGLT2i也可显著改善生活质量。 EMPEROR-Preserved研究亚组分析显示，恩格列净同样显著改善了LVEF≥50%心力衰竭患者的主要终点结局（心血管死亡或心力衰竭入院）。 恩格列净在广泛的LVEF范围内（从<25%到<65%）的作用幅度相似；DELIVER研究发现，LVEF<50%和≥60%的患者均能从达格列净治疗中获益，获益覆盖了整个LVEF谱。 推荐强度：强 证据质量：A 陈述10：推荐使用沙库巴曲缬沙坦，尤其是LVEF较低（LVEF≤57%）的HFpEF患者，以降低心衰住院风险。 推荐强度：强 证据质量：B 陈述11：可考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以降低症状性HFpEF患者心衰住院风险。在启动治疗和随访时密切监测血钾、肾功能。 推荐强度：条件 证据质量：B 陈述12：合并高血压的HFpEF患者可考虑使用ARNI/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以降低心衰住院风险。 推荐强度：条件 证据质量：B 陈述13：不常规推荐使用β受体阻滞剂，除非患有β受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症。 共识主要参考2021年一项系统综述，该综述评价了β受体阻滞剂用于HFpEF患者的疗效，共纳入10 项研究（3 087 例），其中5项为安慰剂对照研究，5项研究使用常规治疗。受试者的平均年龄30~81岁。研究显示，β受体阻滞剂使心血管死亡风险降低（RR=0.78），对全因死亡率可能几乎没有影响，对心力衰竭住院、高钾血症和生活质量的影响仍不确定。 目前关于β受体阻滞剂的证据有限，不支持在没有适应证的情况下将其用于HFpEF治疗。但如果HFpEF患者存在β受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症，如冠心病、心肌梗死、快速心室率房颤等，仍可继续使用。 推荐强度：条件 证据质量：B 陈述14：不推荐常规使用伊伐布雷定、外源性硝酸盐、磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂。 推荐强度：条件 证据质量：C 陈述15：推荐运动康复治疗以改善HFpEF患者的运动耐量和生活质量。 推荐强度：强 证据质量： B 陈述16：HFpEF的治疗流程图见图3。 为实现HFpEF规范治疗和长期管理，共识制定工作组建议各级医疗机构在HFpEF诊断后，首先根据病因分型处理原则进行干预，在此基础上，再尽早联合使用推荐的药物，并定期随访评估LVEF，强调HFpEF患者长期管理，包括危险因素与合并症管理、持续GDMT、运动康复、加强患者教育、提高治疗依从性等。 推荐强度：GPS
图3 HFpEF的治疗流程 |
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