姚荷生《伤寒论》的价值与读法

rohoyo 2024-04-16 发布于江西

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前言：

关于《伤寒论》的价值问题，说法很不一致，姚荷生先生觉得最好是从《伤寒论》的自序和《伤寒论》的内容去作探讨，或许可以作出比较正确的答案，姚荷生先生有下面三点：

（1）总结了后汉以前的医学积累，发挥了理论指导实践和实践提高理论的作用。

（2）对疾病（以外感邪实为主）提供了病原特性与生理机能相互影响因而产生的一般性现证的一般规律，作出了针对原因调整机能的治疗大法；而且辨证明确，用法严谨，善于掌握运用，却能产生显著而比较迅速的效果，可称临床诊断治疗学纲要。

（3）是一部完全从实际出发，简、要、纯、朴，系统分明科学作品。

兹再就上列三点分别简单说明于后，并把记忆所及的不同意见附带的试加批判，正确与否，尚待进一步的讨论。

一、《伤寒论》成书特点

仲景自序有关的原文：“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒者十居其七，感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃请求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论，胎胪药录，并平脉辨证、为伤寒杂病论合十六卷。”“天布五行以运万类，人禀五常以有五藏，经络府腧，阴阳会通，玄明幽微，变化难极，自非才高识妙岂能探其理致哉。”“观今之医，不念思求经旨以演其所知，各承家技，始终顺旧。”又陈修园注长沙方小引，根据：“汉艺文志云汤液经出于商伊尹，皇甫谧谓仲景论伊尹汤为十数卷”，断定《伤寒论》《金匮要略》诸方除崔氏八味丸、侯氏黑散外，皆伊尹之前方。

我们从这些材料中，可以看出《伤寒论》大概作于后汉年间。当时可能已在伤寒病盛行之后，所以它的写作体裁并不属于病案记录一类；它的写作动机完全为了“悲天悯人”、“惩前毖后”，不但想直接挽救病人的横夭，而且想挽救医生的单纯经验主义。不得不从多方面追求前人的理论根据，结合实际情况总结出来，作为纠正经验主义者的切实指导。正因为它的总结方式是以结合实际情况为依归，所以它的内容不但不是死搬教条，相反的大大地提高了前人的理论。

例如：素问在原理方面只提出了“太阳之上，寒气主之”（伤寒论》即以“必恶寒”的现证规律予以落实。素问在治法方面只提了“寒者热之”和“辛甘发散为阳”，《伤寒论》即以：“桂枝汤之辛温解肌”予以充实。使素问的理论得着《伤寒论》的实用而更加显著，后人跟踪研究继续创造了不少成就，可见中医学术在汉时已经踏上了理论指导实践与实践提高理论的发展规律。有人认为中医是单纯经验，没有学理，认为《伤寒论》是流水账似的记载，并不根据五运六气，这种说法，不但忽视了中医学术体系，并且与史实不相符合。

还有一个必须提出的问题：据历代考订，撰用《素问》乃秦汉时人伪托之作，那么《伤寒论》的理论根据似乎已被根本推翻，现在仅仅凭着仲景自序有撰用《素问》一句话，就肯定素问是《伤寒论》的理论根据，很难令人相信。不过我个人的看法，《素问》的行文记事，虽然有时代性的可疑，但关于原理原则方面却似非后世所能伪托，很可能这种理论早已传习而为后人所追记编撰；不然，何以不但详考《伤寒论》的内容与素问并无背道而驰的地方，即使张仲景以后的著作也莫不是根据它来继续创造经验的呢？以现代的眼光来看，这些原理原则当然还需要重新通过科学的实验才能确定下来，但直至今日中医的诊断治疗仍系依靠运用这套规律争取实效却也未可否认。

可见，不能因为素问的形式完全否定《素问》的内容，更不能以此认定《伤寒论》没有理论根据，或否定《伤寒论》理论根据的实用价值。

二、伤寒广义与狭义之争

《伤寒论》对疾病提供的范围，也是各家争论的焦点。即凭中医原有典籍就有两种绝对不同的说法：

一种是《伤寒论》只限于伤寒病，与杂病不同，与温病更不相同。他们的理由大概是：

一、仲景自序已明显指出《伤寒论》乃因伤寒病流行而作，故本书即以伤寒命名。

二、《伤寒论》乃六经为病，杂病乃各自独立。

三、伤寒病属于六经，由表入里；温病属于三焦，由上达下。

另一种认为《伤寒论》可以统括万病，甚而发展到如张志聪所说：“不明四书者不可以为儒，不明本论者不可以为医”，他们的理由大概是：

一、仲景原著本系伤寒杂病论合十六卷，至王叔和才把它分为两书，《伤寒论》中夹杂杂病并不算少。

二、六经为百病立法，并不专为伤寒一科，所以六经各有伤寒病，而不是伤寒病独具六经。

三、六经各具六气，经气既可夹杂，表、里、虚、实复可相兼，推而广之，实足以穷万病之变。

两种主张虽各有它的理由和根据，不过前者的主张只着重了仲景写作动机是为了挽救伤寒病，却忽视了它的写作内容是伤寒杂病合论，对论中所包括的风温病、风湿病、痢疾、疟疾等，只好援引“伤寒有五”，“伤寒皆热病之类”来曲加解释；更严重的是忽视了六经应乎五运六气，内主脏腑，外主经脉形骸（有人认为六经专指经脉而言，未免错误），《伤寒论》既用六经提纲分别写出，可以说完全掌握了病原特性与生理机能相互影响的病理生理基本法则，一切疾病都与它脱离不了关系。

既然忽视这点，所以才会把伤寒的六经为病都看作是一个伤寒证，好像杂病是脱离病理生理的基础而存在的；又把由皮毛入、由口鼻入的感染途径，看作六经与三焦完全不相关连，好像温病书中所说的阳明是另外一个阳明，绝不等于《伤寒论》所说的阳明，《伤寒论》中所说的“理中者，中焦也，此利在下焦”（姚老用的是纺本伤寒，先行版本为“理中焦”）是另外一个三焦，绝不等于温病书中所说的三焦。

殊不知，《伤寒论》是概论六经六气为病的各自现证的规律，而杂病只不过是多经多气夹杂为病，因为表现证候比较固定，所以另立病名以便称道罢了。伤寒从寒邪外受着笔，演绎其他，而温病只不过从温邪上受着笔，独详一面，因为详略不同，适是补充（伤寒论》：的不及罢了，基础上何尝曾有两样。后者的主张，以柯韵伯为突出人物，因为他深切体会到六经对各种疾病的统属性，所以持论也就特别精辟，不过因此而发展到“半部论语可以治天下”的看法，未免夸大不切实际，因为《伤寒论》到底是为了伤寒病盛行而作，所以内容侧重外感邪实，尽管六经可以笼罩万病，但对柯氏自己所提出的六经各具六气病，论中病例已不齐全，内伤虚证更是谈的较少，仲景自序早就很慎重的提到：“未能尽愈诸病”和“若能寻余所集”，也只是“思过半矣”。推崇他的后贤，或许是主观上先存在着过分推崇的意识，所以不免把这些话认做是普通客套而没有适当的加以考虑吧。

近代的说法：

“《伤寒论》应该称为传染病学”（见《中医历史杂志》1954年第1号），这当然与流行病史是分不开的，而且比较认为伤寒论只限于伤寒病的看法比较全面，与侧重外感邪实的看法也似比较接近；不过《伤寒论》的内容，提了恶寒的邪实，同时也提了身寒的正虚，提了蓄水的邪实，同时也提了水不化气的正虚，所以伤寒论并不是没有包括正虚，只是写的动机既从外感邪实着笔，因而侧重不同罢了。又医史纲要以为“六经乃根据急性发热病之经过而分为六个阶段，并非六类独立病。六经现证规律，传经、直中莫不皆然”，此说如果就传经的意义而言，似乎说的过去，如果就直中的意义而言，则不能成立，何况《伤寒论》开章第七条就把“发热恶寒与无热恶寒”相提并论，与专限于急性发热病的看法也不相符。论中六经同等标立提纲，独立性的表现却似非常显著。

《伤寒论》对诊断治疗的方法，近人主张它是“划分证候群”与“对证治疗”的颇不乏人，论中“但见一证便是，不必悉具，”与“当随证治之”的记载，似可作为此说的根据。我在省中医进修学校讲述朱颜先生所著的《中医学术研究》一书时，曾有过三段讲话，现在再把它引述在下面：

（1）“诊断在临床上是第一步的重要工作，而且起着决定性的作用，因为疾病能否得到适当治疗，完全要看诊断是否正确，虽然治疗本身也有取法、配方、选药等问题的存在，但选择的关键却首先取决于诊断”；

（2）“患者的异常情况乃病原特性与生理机能相互影响的结果，所以它的出现绝非偶然，而是有它一定的理由，追求这种理由，属于病理分析，要做病理分析，必须了解生理技能由正常而异常的转变，又必了解病原的特殊性质，而后能做出正确的诊察，合理的判断，进而从事针对原因、调整机能的有效治疗，所谓临床学完全建立在基础医学上面，中西医都应该没有例外，况且中医典籍很早就有“见病知原”、“先议病后议药”的严格规定，更足说明绝非强调。中医基础医学是否完全可靠，虽然尚待研究，但它的学术原则同出一辙，则似无可怀疑，至于社会上往往发现“问证发药”的怪现象，那只是人为的偏差，绝不能做一般性的衡量，更不能以此而歪曲学术原则”；

（3）“无可否认，中医为历史条件所限，素无实验诊断。中医的诊断只是“凭证诊断”，但这种凭证诊断，乃凭借证候来诊察判断病原特性与生理机能相互影响的现证规律，决不是毫无内容的死记住一些证候或证候群来机械地把它划分，所谓“随证治之”，也同样是随着证候表现的病原性质与机能变化来针对治疗，决不是头痛医头，脚痛医脚，或某种证候群规定用某种方药。否则无论划分的标准为病名（如疟、痢）、为方剂（如柴胡证、桂枝证），甚或为六经（如太阳病、阳明病），不但说不胜说，记不胜记，即便勉强的死记住了一些，也决不能泛应曲当”。

最近李松声先生在《中华医史杂志》（1954年第1号）发表了《中西医都需要学习的《伤寒论》它的内容和评价》，他主张《伤寒论》是按照证候施以治疗，于是把（伤寒论》六经篇内所记载的证候分别地一一摘录出来作为各经的证候群，又把其中一百个药方分类列表，每方之后都各举了适应证，最后建议不必记诵六经证治，只要记住适应证用对了主药便能奏效。李先生对《伤寒论》所作出全面的整理，用解剖系统来分列证状，用表格来综合表明同类方药的加减，对中医是有些科学启示的作用。

可惜误认为中医是划分证候、对证治疗，未深入研究中医诊断治疗的规律，致使整理的结果，既不能符合（伤寒论》的基本精神，更不能切合临床上的实际应用。如果说划分证候即是中医的诊断，对证用药即是中医的治疗，那么李先生所划分的太阳经证应该都是太阳病了。像那些所谓的太阳证，究竟应该用些什么方去对证治疗呢？李先生并没有给它紧接的指定。当然其中“能见到的证候”不必一定要齐全出现，但是它与“主证”是否结合出现的呢？如果说是不结合的，假使专现谵语、腹满、便硬，是否诊断它是太阳病呢？如果说是结合的，那么它的结合有无规律，还是胡乱拼凑，就划分了一个太阳病的证候群。

例如：出汗、脉结代、手足厥冷、腹痛、便稀一连串的证候出现，是不是只要主观的把它划作太阳经证，就算是太阳病呢？或因为这些证候原来就分散地出现在《伤寒论》太阳篇中，就非得说它是太阳病不可呢？况且经李先生所整理的太阳经证，根本就没有把无汗列出，以致对于太阳伤寒无汗表实的主证，简直无法主证寻取中心，是不是因为认定麻黄对证治疗只是气喘，并与无汗无关，而给它取消的？还是因为搜集整理时遗漏了的呢？

如果说这只是中医划分证候方法不同的一套罗嗦，其实没有什么价值，只要记住适应证就会奏效的。

那么不妨再检查一下李先生在方后所举的适应证吧，在临床事实上假使遇到风温不恶寒反恶热的“初期发热证”，难道也可以用桂枝汤吗？假使遇到少阴病宜急下存阴的“腹泻时痛”证，难道也可以用桂枝加芍药汤吗？假使遇到肺痈的“脉促胸满”证，难道也可以用桂枝去芍药汤吗？像这种的例子，简直举不胜举，如果只是记住这些适应证去实行对证用药，是不是会有呢？恐怕不但不会有效，相反的还会引起病势恶化吧？这都是因为只承认中医对证治疗的方药有效，而不承认中医有诊断，只承认中医的诊断是分割证候，而不承认中医的诊断是掌握了现证规律。

甚或不久的将来，还会有人说：“中医所掌握的现证规律，只是凭着纯经验编排一套，并不是认识了什么病原特性与生理机能相互影响的结果而去针对调整。”要说明这点，只要就太阳伤寒表实一种并例来看，就明白这话未免与事实相违背。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”是太阳病的总纲。“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”是太阳伤寒病的主证。“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”是太阳病伤寒表实病的主证与治疗它的主方。

在中医只要掌握了寒是六气之一，即中医所谓病原之一。它的特性主收缩凝闭，在生理机能方面，太阳经脉上头项、挟脊、抵腰、至足，主皮毛，主营卫，主开的原理原则，就会认识恶寒、无汗是寒邪的凝闭特性影响毛窍不能开张，卫气不能外达的关系，头项强痛、体痛、甚或腰痛、脉紧是寒邪压迫经脉的关系，发热、脉浮是卫外之气欲驱邪外出邪正相争于肤表的关系。

根据这些关系，从治疗上势必采取宣发气机、大开皮毛的麻黄以驱逐寒邪，却又不可任其开发太过，而必采取杏仁的苦降利气以为调节作用，桂枝辛温可以除寒，甘草生津和中可以培养汗源，所谓辛甘发散而不致伤津气。至于喘、呕，那只是肺主皮毛、胃生肌肉，表寒由肌肤而波及肺胃的间接现象。表寒的原因能除，即可迎刃自解。既用不着因为它有呕而加生姜、半夏，更不可因为它或不兼喘而减去麻黄、杏仁。即使本论没有列举的症状，只要它是同一原因，如本病而或兼咳嗽、鼻塞声重，仍然可用原方。相反的如果不是同一原因，即使只增加一个兼证，如本病而或兼烦躁，却又必须如大青龙法的增加石膏。

照这样看来，究竟是机械地划分证候、对证治疗呢，还是掌握了病原特性与生理机能相互影响的现证规律的诊断，与针对原因调整机能的治疗呢？所以我认为要发扬祖国医学遗产，首先必须尊重事实，与追究它能够产生实效的原有规律，如用科学方法提纲挈领的搜索整理中医原有一套（由生理直至药理），观察中医能否根据这套取效与屡效，再从屡效的基本规律，考虑它在科学原理上有没有从多方面着手试探性实验的可能（根据巴甫洛夫学说，这种实验似有可能）。

如寒的特性是不是凝闭收缩？它对人身的生理机能影响如何？在浅表一层是不是会引起汗腺收缩压迫神经血管？麻黄是不是可以发汗，它发汗的有效成分是什么？桂枝的性味是不是辛温？辛辣的味道是不是主发散，温热的性质是不是可以祛寒等？这样才可以得出肯定或否定的正确结论，因肯定研究而充实了科学内容，固然是进一步发扬了祖国医学遗产；因否定而保障了科学真理，亦复是对祖国医学遗产的莫大贡献。如果不从客观事实去穷根究底，只凭主观想象去肤浅论断，分明不是划分证候硬要说成是划分证候，不是对证治疗硬要说成是对证治疗，这就不可能得出正确的结论。

中医既是凭借证候诊断原因，那么叙证与鉴别必需力求显明准确。《伤寒论》对于这点可以说是极尽其能事，例如：“头项强痛”，强字应读去声，有拘紧强直的意义。形容患者头部与后项互相牵引，头略伸颈前倾，不易左顾右盼。既不是风邪偏盛（风主动摇）的掣痛，也不是热邪偏盛（热主膨胀）的胀痛，只是为着寒邪外束（寒主收引）的强痛。“翕翕发热”，注家说它是难开难和之状。

在临床上我们可以体会到：

桂枝证的自汗出，决不是汗漏不止，而是旋出旋收，汗出的时候热势见减，汗收的时候热又见高，十足描绘出汗欲出而不彻，发热之势不易畅达的现象。又如以“必恶寒、不恶寒而渴”分伤寒、风温，以“自利而渴、不渴”分少阴、太阴，鉴别准确，显而易见。至于用法严谨，更是举不胜举，六经为病各有它的独立原因，亦各有它的独立方法。即同属太阳伤寒，在治法上则必须了解“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者不可与”。同属阳明热盛，在治法上则必须了解“呕多者不可下”。麻黄汤与麻杏甘石汤只有桂枝与石膏一味出入，就有辛温与辛凉的不同。小承气与调胃承气只硝、草、朴、枳的兼用不同，就有咸寒与苦降的区别。表面看来似无多大讨论价值，但临床实用时，则必须深入讲求，才能收到针对原因调整机能的效果。可惜《伤寒论》只具三百九十七法，精而有之，详则未必，我们认为它是诊断治疗学纲要，似乎比较恰当。

三、《伤寒论》的经典价值

中医典籍大多出自文人之笔，它对原理原则未尝没有发挥，只是拿来实用，价值未免太少。陈修园批评张景岳的一段话可以说明。他说：“若读灵素难经，不于此（指伤寒论）求其实用，恐堕入张景岳一流，以阴阳二字说到周易，说到音律，并及仙释，毫无下手工夫，止以人参、地黄自数钱以及数两为真阴真阳之主药，贻害无所底止”。

其实张景岳只不过是代表人物，患这种毛病的并非少数。即使高明如喻嘉言，他所写的《寓意草》，本来是个病案记录，应该完全属于实践材料，但他在命名方面，出手就帮“医者意也”的说法张目，它的治法可说是深入伤寒灵活运用的成果，但他对某个疑难病例的判断处理，往往只形容当时煞费苦思，而不肯老实地把思索的过程与根据，据实报道出来，笔底下尽管淋漓尽致，对后学却没有多大辅助，大不了只是呆呆地记住他有过这个经验而已。

相反的一种如《医方集解》之类，似乎可说是完全从实践出发，他把方药为主，下面举出它的主治证候，在作者本来是注方体裁，在学者却把它当作终南捷径，于是形成了对证用药、问证发药、问证不问病的单纯经验主义。只有《伤寒论》的写作动机是为了病人，为了医生，所以它既不是单纯记录经验，也不是空谈理论，而是掌握原理原则，来理解实际，处理实际，再用简要、纯正、朴实的笔调，写出它的现证规律、治疗大法来充实原理原则，使医者能够见病知原，病者自不致横夭莫救，这才算是理论与实践相结合的科学作品。

《伤寒论》的内容系统，很明显的是以六经六气为纲领，与《内经·热病论》专论六经热气为病不同。同时为了六经本有互相关联，六气亦可从化兼挟，所以首先说明本经主气为病的常例（主证），再详本经异气为病的变例（变证），再详兼涉它经、转属它经的合病、并病，虽然为了行文的关系，常常“因此而及彼”或“引彼以例此”，或先详而后略，或先略而后详的夹杂错综，但只要掌握了它的规律，就不难寻出它的系统。而且这种系统绝非面壁虚构，完全是根据了生理病理的基础与临床实际的现象所得出的结论，只要曾经运用过的人，是决不会否认它的真实价值的。科学真理的唯一标准是实践，像《伤寒论》这种理论与实践相结合的科学作品，虽然还没有和现代医学科学融为一体，说它是一部科学作品，或许不为过吧。

附批：分割证候法，对同中有异的病症则鉴别没有方向，特点无法深入！实质上是只承认方药有效，否认诊断的作用。