大多数肾病,通过临床表现和实验室检查,可以初步判断病理类型。但是,很多不同的肾病却因为患者相似的发病年龄、临床表现、尿蛋白水平,可能需要进一步详细检查,尤其是发病机制为机体的细胞或体液免疫功能紊乱的这类肾病。 因此对于这类肾病,除了要进行尿常规、肾功能等常见检查之外,还需要完善进一步检查,比如尿蛋白组分、抗磷脂酶A2受体抗体(PLA2R)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗核抗体谱(ANAs)等等,来诊断是哪种肾病。 在目前的临床工作中,膜性肾病因为患者增长数量多,且完全缓解需要的时间较长,其诊治对临床医生而言是一个巨大的挑战。2009年在成人特发性膜性肾病(IMN)的肾组织足细胞中发现的PLA2R引起了肾病学界的巨大关注,但凡说起膜性肾病都不得不提起这项抽血检查。PLA2R是一种跨膜蛋白,能与配体结合通过胞内信号转导引起细胞增殖、迁移,及激素的释放。目前认为PLA2R是IMN的特异抗原,多项研究均证实了PLA2R和抗PLA2R抗体在IMN诊断中均具有较高的敏感性和特异性,IMN患者血清中PLA2R抗体阳性率可高达到70%-80%,而在继发性膜性肾病(如乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎、肿瘤相关性肾病等)患者,以及其他原发性肾小球疾病和健康人群的血清中均未见或偶见PLA2R抗体。与肾活检相比,检测血清抗PLA2R抗体更安全、更方便,并且由于其极高的诊断特异性,血清学反应阳性的患者可基本认为患有IMN,这对于无法行肾活检的患者将会是一项极具意义的检查。PLA2R抗体不仅有助于诊断IMN,也可以用来监测IMN疾病的活动情况和疾病复发,血清PLA2R抗体水平与IMN疾病活动程度具有一定相关性。研究发现,当IMN患者呈现肾病综合征水平蛋白尿时,PLA2R抗体多为阳性且其滴度较高,经过免疫抑制剂治疗后,随着尿蛋白减少和血浆白蛋白水平而恢复。所以,PLA2R对成人IMN的诊断、疾病的活动情况判断、病情是否复发及免疫抑制治疗的效果,均有很大的价值[1,2]。ANCA相关性血管炎是一种系统性自身免疫性疾病,可累及全身多个器官,肾脏里的小血管数量众多,受到的损伤最大,累及肾脏发生病变称为ANCA相关性肾炎,其并发症较多,病情容易变化、进展,尤其容易使肾小球形成新月体,出现新月体肾炎,并导致肾功能急速恶化。ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体,为原发性小血管炎的特异性诊断指标。通过间接免疫荧光法,正常人中性粒细胞可产生两种荧光形态:在胞浆内呈粗大颗粒状、不均匀分布者称为胞浆型ANCA(cANCA),荧光沿细胞核周围呈线条状分布者称为环核型(pANCA),cANCA的主要靶抗原是蛋白酶3(PR3),pANCA相关的靶抗原是髓过氧化物酶。cANCA诊断肉芽肿性血管炎(WG)的特异性为95%,但在疾病的非活动期或缓解期敏感性则较低或为阴性。如果患者进入缓解期后,仍持续或间断的cANCA或抗PR3抗体阳性,则复发的可能性极大。cANCA在WG的诊断、指导治疗和判断病情复发方面都有重要意义。pANCA在疾病的诊断方面,特异性不如cANCA,大都数MPA患者pANCA阳性,但抗MPO抗体诊断MPA比pANCA特异性要强,但抗MPO抗体阳性也可见于其他炎症性疾病。cANCA合并抗PR3抗体阳性,或pANCA合并抗MPO抗体阳性,诊断原发性小血管炎的特异性高达99%。但ANCA阳性还见于系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、硬皮病、甲状腺功能亢进症等疾病,临床中应注意鉴别诊断[1,2]。在自身免疫性疾病患者的体内,与患者自身抗体关系最密切的是抗核抗体,这是一个总称,包括DNA、RNA等成分的自身抗体,组成了抗核抗体谱。SLE是一种累及多系统多器官,常伴有多种血清自身抗体的自身免疫性疾病。临床表现复杂,早期表现常不典型,因此容易被误诊。而ANAs对诊断SLE具有重要意义,95%以上的SLE患者抗核抗体阳性,但它的特异性差,还可见于老年人、感染及其他结缔组织疾病患者。抗Sm抗体和抗双链DNA抗体(抗dsDNA抗体)是美国风湿病学会制订的SLE诊断标准中明确提到的免疫学指标。抗Sm抗体对SLE有高度特异度,对于早期诊断、治疗及预后的判断都有很大意义,但检出率低。抗dsDNA抗体也是诊断SLE的特异性抗体,与疾病活动性及延续性关系紧密,且抗体的滴度和疾病的活动度相关,可用于监测SLE病情变化。另外研究显示,抗核小体抗体比传统的生物学标志物更能反映SLE疾病的活动情况,并建议作为常规监测指标。抗核小体抗体可出现在SLE疾病病程各个时期,有时比抗dsDNA还要早,特异度为98.5%,抗体单独阳性率高,检测该抗体对其他抗体有很好的互补作用,可以在其他抗体阴性时提高SLE的检出率对临床诊断有着很大的意义[3]。原发性干燥综合征是一种侵犯唾液腺、泪腺等外分泌腺为主的自身免疫性疾病,我国人群的患病率为0.29%-0.70%。一例回顾分析显示,原发性干燥综合征患者抗核抗体的阳性率为92.0%,抗核抗体谱中以抗SSA、抗SSB、抗Ro52等阳性为主,所以上述抗体阳性既是原发性干燥综合征的重要特诊,也是其诊断标准[4]。另外抗核抗体谱的阳性,如抗SSA、抗SSB阳性还见于原发性胆汁性肝硬化、类风湿关节炎等自身免疫性疾病,临床中应注意鉴别诊断。抗GBM病是指循环中的抗GBM抗体在脏器中沉积所引起的一组自身免疫性疾病。该病的受累脏器主要是肺和肾,病变局限在肾脏时称为抗GBM肾小球肾炎,肺肾同时受累称为Goodpasture综合征,这是一种罕见却进展迅速、危及生命的疾病。HLA-DRB1*1501及DRB1*1502基因阳性群体为本病的遗传易感人群,在感染、吸烟、碳氢化合物、甲醛等外界因素的刺激下,打破了易感人群的免疫耐受机制并激发异常自身免疫反应,最终产生大量致病性抗GBM抗体,该抗体主要识别肾脏及肺泡基底膜上Ⅳ型胶原α3链的非胶原区1—α3(Ⅳ)NC1,导致发病。抗GBM抗体的滴度、亲和性以及亚类与疾病的严重程度密切相关。该病发病率较低,临床表现不典型,其诊断主要依赖血清或组织中检测出抗GBM抗体。监测该抗体的滴度还可以帮助了解患者对治疗的反应,治疗后临床症状随着抗体水平的下降而好转。虽然在其他肾脏疾病中也可检测出抗GBM抗体,但在抗GBM抗体病中,该抗体滴度值高;抗体滴度<100RU/ml时,多见于狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎和 IgA肾病等。因血清学检测存在不确定性,当高度怀疑患者为抗GBM抗体病而其血清致病性抗体检测为阴性时,患者若无肾活检禁忌证,建议行肾穿刺活检以进一步明确诊断[1,5]。参考文献: [1]伍小香,文思,朱雪婧,等.肾组织磷脂酶A2受体和血清抗磷脂酶A2受体抗体膜性肾病中的诊断价值.[J]中南大学学报(医学版),2017,42(4):395-399
[2]马雷雷,黄小桐,王明哲,等.PLA2R抗体在特发性膜性肾病中的临床研究进展.[J]中国中西医结合肾病杂志,2017,18(1):77-79 [3]王海燕.肾脏病学.[M]第3版.北京:人民卫生出版社,2008:465-464
[4]谭立明,焦安君,冯晓晶,等.抗中性粒细胞胞浆抗体检测对系统性血管炎的临床价值.[J]检验医学,2018,33(2):101-104
[5]李牧,王芳,唐之俭,等.抗核抗体谱检测对系统性红斑狼疮诊断价值研究.[J]国际检验医学杂志,2018,39(20):2545-2547
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