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哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）是两种常见的慢性呼吸系统疾病，糖皮质激素是两种疾病控制的常用药物。激素治疗在控制炎症、减少症状和改善肺功能方面发挥着重要作用。合理使用激素对于最大化治疗效果和减少副作用至关重要。我们一起学习两种疾病的糖皮质激素合理应用。 糖皮质激素
糖皮质激素主要分为全身应用剂型（口服、注射）和局部应用剂型（吸入、外用）[1]。全身糖皮质激素包括短效（可的松、氢化可的松）、中效（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）和长效（地塞米松、倍他米松）。 吸入糖皮质激素（ICS）具有局部浓度高、全身不良反应少等优势。ICS目前使用最广的是二丙酸倍氯米松、布地奈德和糠酸氟替卡松。其中，二丙酸倍氯米松与糠酸氟替卡松均以亲脂性为主，肺部组织摄取与停留的时间长。布地奈德水溶性强，易穿过黏液层，起效迅速。 糖皮质激素在哮喘中的用药
哮喘是一种慢性炎症性气道疾病，其特征是气道高反应性和可逆性气流限制。激素是控制哮喘炎症的主要药物。哮喘防治分为长期治疗方案和急性发作期治疗方案。 哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况。哮喘患者长期治疗方案分为5级，不同支气管哮喘病情控制分级的治疗方案，见表1。 表1 哮喘长期药物治疗方案 
注：ICS：吸入性糖皮质激素；LABA：长效β2肾上腺素受体激动剂；SABA：短效β2肾上腺素受体激动剂；LTRA：白三烯受体拮抗剂。
根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》推荐[1，2]：吸入型糖皮质激素类药物是哮喘长期治疗的首选药物。 绝大多数慢性持续哮喘患者，吸入小剂量糖皮质激素类药物（相当于每天使用400μg的布地奈德），即可较好地控制。一般中、重度持续哮喘，可选用ICS和LABA的联合制剂。当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到ICS的最小有效剂量。在哮喘控制不理想时，需及时评估，上调治疗，症状急性恶化可将ICS增加4倍，连续应用7~14天。 表2 患者（年龄≥12岁）常用吸入用糖皮质激素的用法用量[3] 
轻度或部分中度哮喘急性发作患者，在长期治疗方案上加用缓解药物（如支气管扩张剂），一般即可缓解。若患者对ICS治疗反应不佳，或症状或气道炎症加重时，需就哮喘可治疗特质相关危险因素进行评估和管理，可增加ICS剂量、短期口服糖皮质激素治疗或使用超微颗粒的吸入制剂[4]。 若患者评估为重度及危重度急性哮喘发作，应及时予以全身性糖皮质激素治疗。对于重度及危重度哮喘急性发作患者，口服和静脉应用糖皮质激素疗效相当。 ①口服给药 口服激素的优点在于使用便捷、价廉，但口服激素至少需要4h才能改善患者症状。哮喘轻、中度急性发作，参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙20~40mg/d，5~7天，症状缓解后逐渐减量至停用。可根据病情的严重程度适当调整剂量和疗程，也可雾化吸入布地奈德混悬液2~4mg/d治疗。如出现以下情况，应静脉激素治疗：①呼吸困难严重至不能吞咽；②呕吐；③需要无创或有创通气时；④口服激素不能缓解病情的哮喘急性加重患者。严重急性哮喘发作时，及时静脉给予氢化可的松琥珀酸钠200~1000mg/d或甲泼尼龙40~160mg/d，无糖皮质激素类药物依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素类药物依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者，可先给予较大剂量的糖皮质激素类药物控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗。此外，应同时给予大剂量ICS，以减少口服糖皮质激素类药物维持剂量。糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病（COPD）中的用药
COPD是一种以进行性发展的持续性气流受限为特征的疾病。COPD不只是气道炎症，而且伴随着全身炎症反应，特别是急性加重期可能存在除感染外的复杂炎症过程，这为糖皮质激素类药物治疗奠定了理论基础。在常规治疗的基础上使用糖皮质激素类药物，阻止或延缓肺部炎性反应的损害过程，可改善呼吸功能。长期单一应用ICS治疗并不能阻止肺功能（FEV1）的降低趋势，对病死率亦无明显改善，因此不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一ICS治疗。在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合ICS治疗，以下为使用建议[5]：对于急性加重患者，全身应用糖皮质激素可以抑制气道及全身炎症反应、改善肺功能和低氧血症、减少病情早期反复、降低治疗失败的风险、缩短住院时间。AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（如FEV1）和氧合，降低早期反复住院和治疗失败的风险，缩短住院时间[6]。AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，加用糖皮质激素治疗，推荐剂量与疗程有差异[5-7]（表4）。能正常进食的患者建议口服用药，糖皮质激素个体化治疗可以减少AECOPD治疗失败的风险，优于固定剂量疗法[8]。表4 不同指南/共识AECOPD激素的剂量和疗程推荐
雾化吸入ICS可以替代或部分替代全身糖皮质激素治疗AECOPD，但需联合吸入短效支气管舒张剂才能扩张支气管。推荐在非危重者中用雾化ICS，建议在用短效支气管舒张剂雾化治疗的基础上联合雾化ICS治疗，疗程10-14d。重症者特别是有创通气或无创通气者，雾化ICS也可取得一定的疗效[5]。雾化吸入布地奈德8mg与泼尼松龙40mg疗效相当，且不良反应少，对空腹血糖影响小。也有报道中度或重度AECOPD患者，雾化吸入布地奈德4mg/d、8mg/d和静脉应用泼尼松龙40mg/d临床疗效无差异。我国住院AECOPD患者多为泼尼松龙40mg/d，疗程5～7d。重症患者还可能会联合雾化吸入布地奈德3～4mg/d[6]。1）长期应用吸入性糖皮质激素可能增加口腔念珠菌病、声音嘶哑、咽部不适、自发性皮肤损伤的发生，同时可能增加肺炎、肺结核的发生风险。而长期使用吸入性糖皮质激素对于骨密度的影响仍然存在争议。2）长期口服或静脉使用糖皮质激素有许多副作用，临床试验中报道了多项不良事件，包括癫痫发作、失眠、体重增加、焦虑、抑郁症状和高血糖等。3）使用吸入性糖皮质激素后，应及时用清水漱口咽部，减少激素的口咽部副作用。考虑到长期应用吸入性糖皮质激素可能导致的肺炎的风险，长期吸入性糖皮质激素治疗不能超适应证使用。参考文献 [1]中华人民共和国卫生部．糖皮质激素类药物临床应用指导原则［J］．中华内分泌代谢杂志，2012，28（2）：171-202．[2]中华医学会内分泌学分会，中国内分泌代谢病专科联盟. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023版). 中华内分泌代谢杂志，2023，39(04):289-296.[3]周新,沈华浩,等.支气管哮喘防治指南(2020年版)[J].中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(12):26.[4]中华医学会呼吸病学分会. 轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）. 中华结核和呼吸杂志，2023，46(09):880-896.[5]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(3): 170-205.[6]慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2023年修订版). 国际呼吸杂志，2023，43(02):132-149. DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20221123-01066[7]GLOBAL STRATEGY FOR PREVENTION, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF COPD: 2024 Report https:///2024-gold-report/[8]Li L , Zhao N , Ma X ,et al. Personalized variable vs fixed-dose systemic corticosteroid therapy in hospitalized patients with acute exacerbations of COPD：A prospective，multicenter，randomized，open-label clinical trial[J]. Chest， 2021，160(5):1660-1669. *'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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