抗心律失常药物是心律失常治疗的基本手段。为规范临床医生合理应用抗心律失常药物,《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》时隔22年重磅更新。本文整理了常用抗心律失常药物的作用机制、适应证、用法用量、注意事项,以及各类心律失常的药物治疗原则和治疗建议,供大家参考。 抗心律失常药物的分类及其用法用量 一、Ⅰ类药物(钠通道阻滞剂)
表1 Ⅰ类药物适应证及用法用量 二、Ⅱ类药物(β受体阻滞剂)
表2 Ⅱ类药物适应证及用法用量 三、Ⅲ类药物(钾通道阻滞剂)
表3 Ⅲ类药物适应证及用法用量 四、IV类(钙通道阻滞剂) Ⅳa类:可阻滞细胞膜L型钙通道,减低ⅠCa,降低窦房结自律性和房室结传导,延长房室结的ERP和PR间期,抑制EAD或DAD;可加重窦房结功能不全和房室传导阻滞,抑制心肌收缩力。Ⅳb类:肌浆网RyR2-Ca2+释放通道阻滞剂,可降低细胞内Ca2+浓度,抑制DAD参与的触发激动及心律失常。IV类药物适应证及用法用量见表4。 表4 IV类药物适应证及用法用量 五、其他(适应证及用法用量见表5) 表5 其他药物适应证及用法用量 各类心律失常的药物治疗原则和治疗建议 共识中心律失常药物治疗采用以下分级进行推荐见图1。 图1 共识中心律失常药物治疗分级推荐 一、室上性快速心律失常 1.窦速 寻找诱因,无症状者一般无需治疗。治疗建议见表6。 表6 窦性心动过速的治疗建议 注:HFrEF为射血分数降低的心力衰竭 2.房早、短阵房速 无症状者不需治疗。需祛除诱发或加重因素,治疗基础心脏病。可诱发房颤的房早应予治疗。治疗建议见表7。 表7 房早、非持续性房速的治疗建议 注:房早为房性期前收缩,房速为房性心动过速 3.房速 (1)局灶性房速 去除诱因,治疗基础疾病;终止房速或控制心室率。治疗建议见表8。 表8 局灶性房速的治疗建议 注:房速为房性心动过速,HFrEF为射血分数降低的心力衰竭 (2)多源性房速 在积极治疗原发病的基础上,进行药物治疗以控制症状、减慢心率或抑制发作。治疗建议见表9。 表9 多源性房速的治疗建议 注:房速为房性心动过速,HFrEF为射血分数降低的心力衰竭 (3)大折返性房速 又称房扑。需联合用药,可首选射频消融。治疗建议见表10。 表10 房扑的治疗建议 注:房扑为心房扑动,ICD为植入式转复除颤器,HFrEF为射血分数降低的心力衰竭,AVN为房室结 4.阵发性室上性心动过速 急性发作期需终止心动过速;发作终止后或慢性期预防再次发作。治疗建议见表11和表12。 表11 房室结折返性心动过速的治疗建议 表12 显性或隐匿旁道引起的房室折返性心动过速的治疗建议 注:AVNRT为房室结折返性心动过速,AVRT为房室折返性心动过速,ATP为三磷酸腺苷 5.房颤 (1)心室率控制 控制房颤合并的快速心室率是房颤治疗的基础措施,可一定程度改善症状或血流动力学异常。治疗建议见表13。 表13 房颤心室率控制药物治疗建议 注:房颤为心房颤动,LVEF为左心室射血分数,AVN为房室结 (2)节律控制 ①转复窦性节律:新近发生的房颤(持续时间≤7 d)且血流动力学稳定,优先药物复律,推荐在发作48 h内抗凝后进行;48 h以上者排除心房血栓或抗凝3周后进行复律。治疗建议见表14。 表14 房颤转复节律药物的治疗建议 注:房颤为心房颤动 ②窦律的维持:目的在于降低房颤负荷、改善症状;一种药物疗效不佳,需换用另一种药物或导管消融。治疗建议见表15。 表15 房颤维持窦性心律的治疗建议 注:房颤为心房颤动,SND为窦房结功能不全 二、室性心律失常 1.室早、非持续性室速 应评估该心律失常是否影响患者的预后和临床症状的严重程度,在积极去除诱因和对基础疾病治疗的前提下进行治疗。治疗建议见表16。 表16 室性早搏、非持续性室性心动过速的治疗建议 注:HFrEF为射血分数降低性心力衰竭,ICD为植入式转复除颤器 2.加速性室性自搏心律 治疗原发病;如血流动力学异常,处理同持续性室速。 3.持续性单形性室速或多形性室速 (1)持续性单形性室速 ①急性期治疗:持续时间长或合并血流动力学异常而影响患者的预后,在明确病因并积极治疗病因的基础上,终止心动过速。②发作终止后或反复发作:预防再次发作。治疗建议见表17。 表17 持续性单形性室性心动过速治疗建议 (2)多形性室速 LQTS合并TdP:①遗传性LQTS伴TdP:纠正低钾;β受体阻滞剂特别是普萘洛尔是首选药物,推荐最大耐受量,静息心率可考虑维持在50~60 次/min;利多卡因及美西律对LQTS(尤其是3型)有效;药物治疗后仍有发作考虑ICD。②获得性LQTS伴TdP:寻找并纠正病因和诱因;静推及静滴硫酸镁;血钾维持在4.5~5.0 mmol/L;心动过缓或长间歇:临时起搏,给予异丙肾上腺素或阿托品;如果基因检测到致病突变:临时起搏、β受体阻滞剂或利多卡因。 QTc间期不延长患者的多形性室速:纠正病因和诱因,包括血运重建。急性发作期给予β受体阻滞剂和胺碘酮,无效时应用利多卡因或尼非卡兰。评价ICD指征。 短QT间期合并多形性室速:发作时电复律;奎尼丁减少及预防发作;长期治疗考虑ICD。 短联律间期多形性室速:血流动力学不稳定或蜕变为室颤需即刻电复律。血流动力学稳定时首选静推维拉帕米,无效时给予胺碘酮。长期治疗首选ICD;口服维拉帕米、普罗帕酮或β受体阻滞剂预防复发。反复发作时推荐对可触发室速的室早进行消融。 Brugada综合征和早复极综合征并多形性室速:首选直流电复律,电风暴时给予异丙肾上腺素,奎尼丁可减少发作,ICD可预防猝死,部分患者基质消融有效。 儿茶酚胺敏感型多形性室速:首选β受体阻滞剂,至最大耐受量;可予普罗帕酮辅助。仍有发作行左心交感神经切除,必要时进行ICD二级预防。 (3)室颤/无脉性室速 心脏骤停时最常见的心律失常,表现为突然意识丧失和大动脉搏动消失,持续4 min以上可造成大脑功能不可逆损伤,应立即进行CPR,早期正确处理增加患者存活的机会。治疗建议见表18。 表18 心室颤动/无脉室性心动过速急诊处理治疗建议 注:CPR为心肺复苏 (4)室速/室颤风暴 严重的心律失常,可引起心脏性猝死,采用综合措施紧急处理。治疗建议见表19。 表19 室性心动过速/心室颤动风暴急性期治疗建议 参考文献:中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会. 抗心律失常药物临床应用中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2023,51(3):256-269. DOI: END |
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