心律失常不会处理？最新版共识请收好！

近期新版《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》发布，以心律失常治疗理念的改变为基础，以规范临床医生合理与规范化应用抗心律失常药物为宗旨，现梳理重点内容如下。

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抗心律失常药物的分类及其作用机制

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各类心律失常的药物治疗原则和治疗建议

· 适合：临床获益明确，应予优先应用（相当于 I 类推荐）；

· 倾向于使用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可应用（相当于 IIa 类推荐）；

· 不确定：治疗获益证据不充分，可根据临床实际情况权衡应用（相当于 IIb 类推荐）；

· 不适合：临床应用可能无益或有害，不推荐应用（相当于 III 类推荐）。

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室上性心动过速

1）窦速：寻找诱因，无症状者一般无需治疗。

表 1 窦性心动过速的治疗建议

2）房早、短阵房速：无症状不需治疗。需祛除诱发或加重因素，治疗基础心脏病。可诱发房颤的房早应予治疗（见表 2）。

表 2 房早、非持续性房速的治疗建议

3）房速

· 局灶性房速：去除诱因，治疗基础疾病；终止房速或控制心室率（见表 3）。

表 3 局灶性房速的治疗建议

· 多源性房速：在积极治疗原发病的基础上，进行药物治疗以控制症状、减慢心率或抑制发作（见表 4）。

表 4 多源性房速的治疗建议

· 房扑：需联合用药，可首选射频消融（见表 5）。

表 5 房扑的治疗建议

4）阵发性室上性心动过速

急性发作期需终止心动过速；发作终止后或慢性期：预防再次发作（见表 6 和表 7）。

表 6 房室结折返性心动过速的治疗建议

表 7 显性或隐匿旁道引起的房室折返性心动过速的治疗建议

5）房颤

· 心室率控制：控制房颤合并的快速心室率是房颤治疗的基础措施，可一定程度改善症状或血流动力学异常（见表 8）。

表 8 房颤心室率控制药物治疗建议

· 节律控制

① 转复窦性节律：新近发生的房颤（持续时间 ≤ 7 d）且血流动力学稳定，优先药物复律，推荐在发作  48 h 内抗凝后进行；48 h 以上者排除心房血栓或抗凝  3 周后进行复律（见表 9）。

表 9 房颤转复节律药物的治疗建议

② 窦律的维持：目的在于降低房颤负荷、改善症状；一种药物疗效不佳，需换用另一种药物或导管消融（见表 10）。

表 10 房颤维持窦性心律的治疗建议

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室性心律失常

1）室早、非持续性室速：应评估该心律失常是否影响患者的预后和临床症状的严重程度，在积极去除诱因和对基础疾病治疗的前提下进行治疗（表 11）。

表 11 室性早搏、非持续性室性心动过速的治疗建议

2）持续性单形性室速或多形性室速

· 持续性单形性室速

表 12 持续性单形性室性心动过速治疗建议

· 多形性室速

① LQTS 合并 TdP

a. 遗传性 LQTS 伴 TdP

纠正低钾，β 受体阻滞剂特别是普萘洛尔是首选药物，推荐最大耐受量，静息心率可考虑维持在 50～60 次/min；利多卡因及美西律对 LQTS（尤其是 3 型）有效；药物治疗后仍有发作考虑 ICD。

b. 获得性 LQTS 伴 TdP

寻找并纠正病因和诱因；静推及静滴硫酸镁；血钾维持在 4.5～5.0 mmol/L；心动过缓或长间歇：临时起搏，给予异丙肾上腺素或阿托品；如果基因检测到致病突变：临时起搏、β 受体阻滞剂或利多卡因。

② QTc 间期不延长患者的多形性室速

纠正病因和诱因，包括血运重建。急性发作期给予 β 受体阻滞剂和胺碘酮，无效时应用利多卡因或尼非卡兰。评价 ICD 指征。

③ 短 QT 间期合并多形性室速

发作时电复律；奎尼丁减少及预防发作；长期治疗考虑 ICD。

④ 其他类型多形性室速：

a. 短联律间期多形性室速：血流动力学不稳定或蜕变为室颤需即刻电复律；血流动力学稳定时首选静推维拉帕米，无效时给予胺碘酮。

长期治疗首选 ICD；口服维拉帕米、普罗帕酮或 β 受体阻滞剂预防复发。反复发作时推荐对可触发室速的室早进行消融。

b. Brugada 综合征和早复极综合征并多形性室速：首选直流电复律，电风暴时给予异丙肾上腺素，奎尼丁可减少发作，ICD 可预防猝死，部分患者基质消融有效。

c. 儿茶酚胺敏感型多形性室速：首选 β 受体阻滞剂，至最大耐受量；可予普罗帕酮辅助。仍有发作行左心交感神经切除，必要时 ICD 二级预防。

3）室颤/无脉性室速

心脏骤停时最常见的心律失常，表现为突然意识丧失和大动脉搏动消失，持续 4 min 以上可造成大脑功能不可逆损伤，应立即进行 CPR（见表 13）。

表 13 心室颤动/无脉室性心动过速急诊处理治疗建议

4）室速/室颤风暴

严重的心律失常，可引起心脏性猝死，采用综合措施紧急处理（见表 14）。

表 14 室性心动过速/心室颤动风暴急性期治疗建议