在现代医学的广阔领域中，凝血与纤溶系统的平衡对于维持生命健康至关重要。任何对这一微妙平衡的干扰都可能导致严重的疾病，从深静脉血栓形成（DVT）到肺栓塞（PE），再到恶性肿瘤和妊娠期并发症，凝血紊乱的阴影无处不在。在这些情况下，D-二聚体——一种由交联纤维蛋白降解产生的特定标志物，成为了临床上不可或缺的检测指标。它不仅能够反映血栓形成的风险，还能够指导抗凝治疗的策略，甚至预测某些疾病的预后。本文将探讨D-二聚体的相关信息，通过这篇文章，我们希望为医生、研究人员和患者提供一个全面的视角，以更好地理解D-二聚体的重要性，并推动其在临床诊断和治疗中的应用。D-二聚体的定义D-二聚体（D-dimer）是由交联纤维蛋白降解而来的一种特定形式的纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）。它是凝血和纤溶系统活化的标志物，尤其在涉及凝血紊乱相关疾病的诊疗中得到广泛应用。D-二聚体的存在表明体内有交联纤维蛋白的形成和降解，因此，它不仅是凝血系统活化的标志，也是继发纤溶激活的标志。 D二聚体是在三种酶的连续作用下形成： 首先,凝血酶将纤维蛋白原分裂产生纤维蛋白单体,纤维蛋白单体聚集并作为FXIIIa和纤溶酶聚集形成的模板。 其次,凝血酶激活结合于纤维蛋白聚合物上的FXIII,产生有活性的转谷氨酰胺酶,即FXIIIa。FXIIIa催化聚合的纤维蛋白中 D结构域之间的共价键的形成。 最后,纤溶酶降解交联的纤维蛋白以释放纤维蛋白降解产物,并暴露D二聚体抗原。
纤溶酶作用于纤维蛋白原或者未交联的纤维蛋白不会产生D-二聚体,所以无交联纤维蛋白形成情况下发生的原发性纤溶亢进也不会产生D-二聚体。由于D-二聚体只在交联纤维蛋白降解时产生,因此D-二聚体可作为机体凝血活化和继发纤溶激活的标志物。纤维蛋白(原)降解产物(FDPs)是纤维蛋白原和(或)纤维蛋白被纤溶酶降解后大小不等片段产物的混合物,D-二聚体是否包含在内,取决于是否有交联纤维蛋白形成和被降解。D‑二聚体在体内的半衰期约为8 h，主要通过肾脏和网状内皮系统从循环中清除。 适应症：
包括排除静脉血栓(VTE)，尤其是深静脉血栓和肺栓塞:VTE复发的预测及危险分层;疑似弥散性血管内凝血(DIC)时对凝血活性物质的诊断和监测;怀疑先兆子痫。 D-二聚体的实验室检测方法目前常用的D-二聚体的检测方法，包括： 全血凝集检测法：使用单克隆抗体识别全血或血浆中的D-二聚体表位。 酶联免疫吸附法：通过酶标记的抗体与D-二聚体结合，产生可检测的信号。 酶联免疫荧光法：使用荧光标记的抗体，通过荧光强度来定量D-二聚体。 乳胶增强免疫比浊法：利用乳胶颗粒增强免疫反应，通过浊度变化来检测D-二聚体。 化学发光法：通过化学发光反应来检测和定量D-二聚体。
根据试剂和检测系统对静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的诊断效能,可分为高敏感度(>95%)和中等敏感度(80%~94%)两类。 截至2023年5月,我国注册上市的 D-二聚体检测试剂盒及校准品多达500余种(国家药品监督管理局网站查询)。不同检测系统间的D-二聚体结果缺乏可比性,即使是基于相同检测原理的不同试剂盒,检测结果也有差异。这是由于:- D-二聚体尚未建立标准化溯源体系。尽管国际血栓与止血协会(International Society on Thrombosis andHaemostasis,ISTH)科学与标准化委员会(Scientificand Standardization Committee,SSC)一直致力于国际标准品的研制,但目前尚未实现;
- 不同试剂盒选择的单克隆抗体对混合片段中D-二聚体的亲合性不一致,校准品体系无法溯源;
- 报告单位、正常参考区间(normal reference interval,NRI)及cut-off值的选择存在差异。
因此,检验部门需与临床医师沟通,使其了解 D-二聚体检测的性能特征及方法的局限性。 纤维蛋白原等价单位（Fibrinogen Equivalent Unit, FEU）：这是一种基于纤维蛋白原的相对分子质量与D-二聚体的相对分子质量之比来计算的单位。纤维蛋白原的相对分子质量为340,000，而D-二聚体的相对分子质量为195,000。通常情况下，FEU和D-二聚体单位（DDU）之间存在约2倍的关系，即500 μg/L FEU大约等同于250 μg/L DDU。然而，这种换算系数缺乏广泛验证，并且可能引入额外的不确定因素，因此不推荐二者之间进行换算。 D-二聚体单位（D-dimer Unit, DDU）：这是直接基于D-二聚体的量来报告的单位。在实际应用中，生产厂家通常会在配套试剂说明书中说明本试剂盒的报告方式。实验室在报告D-二聚体结果时，应选择厂家推荐的方式进行报告，并在报告单上明确标注。
为了方便临床应用和国际间的交流，推荐使用**微克每升（μg/L）或毫克每升（mg/L）**作为D-二聚体的计量单位。例如，500 μg/L FEU相当于0.5 mg/L FEU。如果同时报告纤维蛋白（原）降解产物（FDPs），建议两者的测量单位尽量统一。D-二聚体的Cutoff值的临床价值Cutoff值在D-二聚体检测中具有重要的临床意义，特别是在排除静脉血栓栓塞症（VTE）时。一个合适的cutoff值可以提高检测的阴性预测值，帮助医生判断患者是否有血栓形成的风险。此外，年龄校正的cutoff值对于50岁以上的患者更为适用，因为随着年龄的增长，D-二聚体水平会生理性升高。 对于50岁以上的人群，D-二聚体检测的cutoff值需要进行年龄调整，以提高对静脉血栓栓塞症（VTE）的阴性排除效率。年龄调整的cutoff值通常采用以下公式计算： 例如，如果一个72岁的患者需要进行D-二聚体检测，根据上述公式，其年龄调整的cutoff值将是： 这意味着，对于50岁以上的患者，每增加10岁，cutoff值就增加10 μg/L FEU。这种调整是为了考虑到随着年龄增长，D-二聚体水平会生理性升高，因此需要一个更高的cutoff值来确保检测的准确性和相关性。 在实际临床应用中，实验室应根据所用的D-二聚体检测系统和试剂盒，以及是否有经过本地验证的正常参考区间，来确定最终的年龄调整cutoff值。此外，实验室还应在报告中明确标注所使用的cutoff值，以便临床医生能够准确解读检测结果。 
D-二聚体检测的临床应用- D-二聚体阴性对VTE的排除诊断：结合Wells评分的D-二聚体阴性通常可排除DVT或PE。
D二聚体试验作为凝血活性的标志物，被用于疑似 VTE患者,并作为临床诊断的诊断工具。只有极小部分循环纤维蛋白原需要转换成交联纤维蛋白,并产生一个可以检测到的 D二聚体信号,称为诊断灵敏度。临床症状和体征(Wells评分)表明患者在临床上不像患有 VTE,D-二聚体试验的正常值结果表明血管内凝血在临床上没有显著增加。D-二聚体的检测是唯一可以排除 VTE 的一项大规模实验室检查。建议对门诊患者使用以下程序: - Wells 评分≤1,D-二聚体浓度<500 μg/L:无深静脉血栓形成。
- Wells评分≤1,D-二聚体浓度>500 μg/L,超声检查阳性:深静脉血栓形成，并需治疗。
- Wells评分>1,超声检查阳性:深静脉血栓形成，并需治疗。
- Wells 评分>1,超声检查阴性,D-二聚体浓度>500 μg/L:需要进一步超声系列检查，检查结果阳性表明存在可治疗的深静脉血栓。
- Wells 评分>1,超声检查阴性,D-二聚体浓度<500 μg/L:无深静脉血栓形成。
在许多病例中,由于D-二聚体的诊断特异性较低,住院患者 D-二聚体的检查不足以用于 VTE 的诊断。
静脉血栓栓塞症（VTE）：D-二聚体水平升高是深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的常见指标。在疑似VTE的患者中，高敏感度的D-二聚体检测可以提高阴性预测值，有助于排除VTE的可能性。 急性冠脉综合征（ACS）：在急性心肌梗死或不稳定型心绞痛患者中，D-二聚体水平可能升高，因为它反映了血栓形成和冠状动脉内凝血活动的增加。 弥散性血管内凝血（DIC）：DIC是一种涉及全身性凝血和纤溶激活的病理状态，可能导致多器官功能障碍。D-二聚体水平的显著升高可能提示DIC的存在。 肿瘤相关血栓形成：某些肿瘤患者，尤其是那些与高凝状态相关的肿瘤，可能会有较高的D-二聚体水平，这可能与肿瘤细胞表达的组织因子和其他促凝血因子有关。 妊娠期血栓风险：妊娠期间，由于生理性凝血因子水平的变化，D-二聚体水平可能会升高。在某些情况下，D-二聚体水平的升高可能与妊娠期血栓形成的风险增加有关。 炎症性疾病：一些炎症性疾病，如炎症性肠病或系统性红斑狼疮，可能会导致D-二聚体水平升高，因为这些疾病可能伴有凝血系统的激活。 外科手术后：手术后，由于组织损伤和炎症反应，D-二聚体水平可能会暂时升高。 创伤和重症患者：严重创伤或重症患者可能会因为组织损伤、手术和炎症反应而导致D-二聚体水平升高。
需要注意的是，D-二聚体阳性并不是特定疾病的诊断标志，而是指示凝血和纤溶系统激活的一般指标。因此，D-二聚体检测结果需要结合患者的临床表现、病史、其他实验室检查和影像学检查来综合评估。在某些情况下，可能还需要进行进一步的检查以明确诊断和制定治疗计划。 
目前市场上D-二聚体检测产品的差异性市场上的D-二聚体检测产品存在以下差异： 多样性：市场上存在多种D-二聚体检测产品，包括不同的检测原理和方法，如酶联免疫吸附法（ELISA）、酶联免疫荧光法、乳胶增强免疫比浊法、化学发光法等。 标准化程度：D-二聚体检测尚未实现完全的标准化。不同检测系统间的结果缺乏可比性，即使是基于相同检测原理的不同试剂盒，检测结果也可能存在差异。 敏感度和特异性：不同检测产品的敏感度和特异性可能有所不同，这可能影响对疾病的诊断和排除。高敏感度的检测对于排除VTE尤为重要。 操作便捷性和自动化程度：市场上的检测产品在操作复杂度和自动化水平上存在差异。一些产品可能需要专业的实验室技术人员操作，而另一些则可能适用于自动化的临床实验室设备。 质量控制和性能评价：不同检测产品在质量控制和性能评价方面可能存在差异。实验室需要确保所使用的检测产品具有良好的精密度、线性范围、敏感度和阴性预测值。 报告单位和cutoff值：D-二聚体检测产品的报告单位和cutoff值可能因制造商而异。实验室需要根据产品说明书和本地验证的数据来确定合适的报告方式和cutoff值。 成本效益：检测产品的成本效益也是市场上的一个重要考虑因素。不同的检测方法和产品可能在价格和成本效益上存在差异，这可能影响医疗机构的选择。
市场上的D-二聚体检测产品在多样性、标准化程度、性能、操作便捷性、报告方式、成本效益等方面存在多种现状。医疗机构在选择检测产品时需要综合考虑这些因素，以确保检测结果的准确性和临床应用的适宜性。
D-二聚体结果升高时的检验科与临床沟通建议当D-二聚体检测结果呈现升高时，检验科与临床科室之间的有效沟通显得尤为重要。以下是一些建议，以确保双方的专业交流和合作，从而为患者提供最佳的诊疗方案： 详细解释检测原理及局限性：检验科应向临床科室详细介绍所使用的D-二聚体检测方法，包括其科学原理、已知的敏感度和特异性，以及可能影响检测结果的局限性。这应包括对不同检测方法的比较，以及为何选择了特定的检测系统。 提供完整的检测数据：除了提供D-二聚体的定量结果外，检验科还应报告检测的精密度、线性范围、以及与年龄相关的cutoff值。此外，应当通知临床科室任何可能影响结果解释的预分析或分析中的变化。 讨论可能的干扰因素：检验科应与临床医师讨论所有可能导致D-二聚体结果假性升高或降低的因素，如患者正在使用的药物、存在的其他疾病状态、以及样本处理过程中可能出现的问题。 临床解读与建议：检验科应基于当前的实验室结果，为临床科室提供专业的临床解读，并提出进一步的诊疗建议。这可能包括建议额外的检测、影像学检查、或者根据D-二聚体水平调整抗凝治疗方案。 共同制定治疗策略：检验科应与临床科室合作，根据D-二聚体检测结果和其他临床信息，共同制定或调整患者的治疗计划。这应包括讨论抗凝治疗的适应症、剂量调整、以及监测计划。 教育和培训：检验科应定期为临床医师和护理人员提供有关D-二聚体检测的教育和培训，以确保他们对检测的重要性、结果的解释以及如何根据结果做出临床决策有充分的了解。 建立沟通渠道：应建立一个明确的沟通渠道和协议，以便在D-二聚体结果出现异常时，临床医师可以迅速获得专业的实验室意见，并就患者的管理进行讨论。
- Clinical Laboratory Diagnostics
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