临床使用的难点，奇经八脉辨证
奇经八脉辨证概述 奇经八脉辨证的临床使用是一个难点。当今中医能熟练使用十二经络辨证指导者已非常少见，能熟知奇经八脉辨证者更是凤毛麟角了。 然而在临床上很多疑难杂症都需要用到奇经八脉辨证。 奇经八脉辨证在临床上有很高的实用价值，认真总结和探讨其辨证用药规律，是非常有意义的。 一 源流 奇经八脉即督脉、任脉、冲脉、带脉、阴维脉、阳维脉、阴跷脉、阳跷脉，其说最早见于《内经》。 《素问·骨空论》记载了冲、任、督脉的起止。 关于奇经八脉的生理功能，《素问·上古天真论》特别重视冲、任两脉对女子生育的作用，认为女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”据此，王冰精辟地总结为：“冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子。” 《素问》中还记载了奇经八脉的病证特点。 如《素问·骨空论》说：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。冲脉为病，逆气里急”“督脉为病，脊强反折”“从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝，其女子不孕，癃、痔、遗溺、嗌干”。 《灵枢·脉度》《灵枢·大惑论》《素问·缪刺论》诸篇，讨论了“目不合”“病而不得卧”“病目而不得视”“目痛”等病证，均与跷脉有关，认为跷脉不仅具有濡目而司开合的作用，而且因其为营卫运行于表里的必经路径，所以与睡眠亦密切相关。 《灵枢·经脉》已经认识到奇经有虚、实之分，如任脉之别络为病，“实则腹皮痛，虚则痒搔。”督脉之络脉为病，“实则脊强，虚则头重。” 《灵枢·海论》称冲为血海，若“血海有余，则常想其身大，怫然不知其所病”；血海不足，则“常想其身小，狭然不知其所病”。 由此可知，《内经》对奇经八脉的循行分布、生理功能、病证表现已有不少论述，但属散载，诚为一憾！ 在治疗上，《灵枢·邪客》治阳跷脉目不暝用半夏秫米汤。 《素问·腹中论》记载，因大脱血，或醉入房中，气竭伤肝，以致月事不来之血枯病，用四乌贼骨一藘茹丸，皆为其代表方。四乌贼骨一藘茹丸方用海螵蛸、鲍鱼、雀卵等药物，辛咸温润，味厚气浊，能入下焦，开后世用动物药血肉有情之品入奇经治病之先河。 《难经》鉴于《内经》所述散漫，特列专章以论八脉循行及生理、病证，使其条理分明，从理论上发皇奇经之说。 《难经》对奇经八脉有很多重要论述，认为“人脉隆盛，入于八脉”，犹如“沟渠满溢，流于深湖”，因其“不拘于十二经……故曰奇经八脉也”。 《难经·二十八难》对奇经八脉的起止论述集中而精练，对奇经病证亦做了归纳和补充。 《难经·二十九难》说：“阳维为病苦寒热，阴维为病苦心痛。阴跷为病阳缓而阴急，阳跷为病阴缓而阳急。冲之为病，逆气而里急。督之为病，脊强而厥。任之为病，其内苦结，男子为七疝，女子为瘕聚。带之为病，腹满，腰溶溶若坐水中。此奇经八脉之为病也。” 此后，晋·王叔和又继《难经》之论述进一步阐明奇经病机，在《脉经》中补充了许多奇经八脉的病证，但多限于营卫气血之说而无新论创立。 至东汉张仲景已将奇经理论用于临床，如用桂枝加桂汤平冲降逆；用苓桂五味甘草汤治冲气上逆，面翕然如醉；用甘姜苓术汤治带脉的肾着病；用温经汤治妇人崩漏，暮即发热、少腹里急、唇干口燥等症，乃冲任虚寒、阳维失调所致，从临床上丰富了奇经的证治内容。 隋·巢元方《诸病源候论》论妇女经带疾病，最为重视冲、任两脉。他认为妇人月水不调的主要病因是寒温乖适，风冷乘之，邪搏于血，以及冲任之气虚损。南宋许叔微、陈自明等医家多从其说。 金·张洁古论二维、二跷病证多与营卫、脏腑表里相关，并对奇经病证的治法有所涉及。如提出以桂枝汤治阳维病，以理中汤、四逆汤、当归四逆汤治阴维病等。 张从正论述带下病机，责诸冲、任、督、带，而以客热郁于带脉为主，治疗善用吐、下之法上下分消。 李东垣论治脾胃内伤病时亦多涉及奇经病变，他认为督、任、冲三脉为病，皆胃气虚弱所致，而逆气、里急、躁热等冲脉之气上逆之证，是脾胃病常有的症状，常以补中益气汤与炒黄柏、炒知母、炒黄连同用，以平泄冲脉之气。 元·滑寿著《十四经发挥》，在奇经八脉中最重任、督两脉，将任、督与十二经并论，重点阐述十四经的循行路线及穴位，并论气血流注与奇经循行关系。 元代以前论经络学说多以十二正经为主，至滑寿始认为督脉为阳脉之纲，而任脉为阴脉之海，将两者并列于十二正经，而称之为十四经。自此，任、督两脉对人体的重要作用逐渐为医界所重视。 李时珍是明代医家中对奇经八脉最有研究者，他上考坟典，下及百家，发《素问》《灵枢》之秘旨，著成《奇经八脉考》，对八脉分布路线做了系统整理，阐述了奇经为病的基本病理变化，提出奇经病变的辨证施治要点，认为治病与养生皆须明了奇经八脉之理。 李氏之说更为切合临床实践，奇经八脉理论始有较为完整的构建。奇经八脉理论作为一种独特的辨证方法，渐为广大中医人士所公认。 自明以后，奇经病证论治逐渐普遍，如武之望、傅青主、马培之、叶天士、尤怡、陈修园、吴鞠通、俞根初等均善于使用奇经八脉辨证，但用于妇科较多。 惟叶天士对奇经论治的阐发最富代表性，其治病每多讲究奇经，以通补为法，扩大了奇经证治的范畴，从而大大地促进了这一学术体系的发展。 其后沈金鳌《杂病源流犀烛》条列奇经八脉证治源流，在方药治疗方面较《奇经八脉考》又有所充实。 严西亭等人又明确提出42味药物归入奇经，对开拓奇经用药很有参考价值。 然至近代医家，能将奇经八脉辨证用于临床者很少，一般多囿于妇科病为多，如张锡纯、朱小南等。 结合临床并从理论上阐发奇经辨证之书更觉缺如，仅有钱远铭之《奇经八脉研究》、朱祥麟之《奇经八脉条辨》等，较为系统地整理了奇经八脉证治规律，对于继承和发扬奇经八脉证治来说，其功不可没。 二 生理功能 奇经八脉纵横交叉循行于十二经脉之间，具有如下三方面的生理作用。
奇经八脉在其循行的过程中，同十二经脉的某些经脉交叉衔接，从而紧密沟通了各条经脉之间的相互联系。 2调节十二经脉气血 奇经八脉错综分布，循行于十二经脉之间，当十二经脉的气血旺盛而有余时则流注于奇经八脉，蓄以备用；当人体生理功能活动需要或十二经脉气血不足时则可由奇经“溢出”，渗灌和供应于全身组织，予以补充。 李时珍在《奇经八脉考》中将奇经喻为“湖泽”，即指其有调节气血作用而言。 《灵枢·逆顺肥瘦》指出，冲脉上行能“渗诸阳”“灌诸经”，下行则“渗三阴”“注诸络”，亦是说明奇经有渗灌、溢蓄等调节十二经脉气血的功能。 3与肝、肾等脏及脑髓、女子胞等奇恒之腑关系密切 其中女子胞和脑髓主要与奇经直接联系，相互之间在生理和病理上均有一定的影响，如冲、任、督三脉一源而三歧，都起于胞中，带脉则环腰一周，使它们互相沟通，成为一个相互联络调节的系统，其与肝经相通，又和盆腔内的生殖器官相联系，故与女子的经、带、胎、产等密切相关。 三 病证 《灵枢·经脉》对奇经病的辨证简要分为虚、实两型。因为疾病的发生取决于各种致病因素，而疾病的发展则凭人体正气与邪气的强弱和它们之间的转化程度为根据。 从奇经八脉的病候分析，实证多因外感六淫、饮食不慎、跌仆损伤以及痰瘀等原因，导致奇经气血阻滞不得畅通而病；虚证多数由于七情内伤、先天不充、后天失调，或大病久病致精血内耗，脏腑功能衰退而成。 在一定条件下可以转化为虚实夹杂之证。奇经八脉的病证在相关章节有详细论述，在此仅简单归纳，使大家有一个初步的了解。 1督脉病 实证：腰背脊膂疼痛、头痛、颈项强直、中风、角弓反张、癫痫、癫狂、手足拘挛、癃闭等。 虚证：头重、眩晕、摇头、震颤、伛偻、肢体痿废、呵欠频多、健忘、智力低下等。 2任脉病 实证：阴部或阴茎疼痛、血尿、痢疾、呃逆、男子疝气、妇女盆腔肿块等。 虚证：妇女子宫虚寒不孕、滑胎、月经不调、子宫脱垂等，男子阳痿、早泄、遗精等。 3冲脉病 实证：胸腹疼痛、胃肠痉挛、腹胀气逆上冲、胎衣不下等。 虚证：妇女月经不调、滑胎、不孕症、崩漏等，男子阳痿、无精子或精子量少不育症、无须等。 4带脉病 实证：腰脊痛、腹股痛、带状疱疹、带下等。 虚证：下肢麻痹、腰腹肌肉松弛无力、疝气及妇女白带淋沥等。 5阳跷脉病 实证：腰背强直痛、下肢痉挛、足外翻、目赤痛、头痛等。 虚证：失眠、眉棱骨痛、癫痫、手足麻木等。 6阴跷脉病 实证：癫痫、下肢痉挛、足内翻、便秘、下腹部痛等。 虚证：嗜睡、梅核气、肠鸣、小便淋沥等。 7阳维脉病 实证：恶寒发热、肢节肿痛、头项疼痛、目赤肿痛等。 虚证：盗汗、眉棱骨痛、手足心热、麻木、跟骨痛、膝部畏冷等。 8阴维脉病 实证：胸脘胀闷而痛、胁肋攻痛、带状疱疹、反胃、噎膈等。 虚证：心痛、肠鸣泄泻、脱肛等。 四 病证特点与用药要点 奇经八脉交错循行分布于十二经之间，其作用主要有两方面，其一，沟通了十二经脉之间的联系； 其二，奇经八脉对十二经气血有蓄积和渗灌的调节作用。 由此可见，十二经脉被奇经八脉纵横交错地联系在一起，使三阴、三阳各脏腑经络之气融会贯通，也使一身元气融会贯通，从而达到了“脏腑经络之气互藏”生理功能正常的状态。 （一）虚证居多，以补为体 从生理上，奇经具有沟通正经、储运气血、联络脏腑、通行上下、调节气机作用。奇经之气血由十二正经气血蓄溢后流入，又涵养十二经，对人体阴阳气血有调节作用。 《难经·二十八难》云：“人脉隆盛，入于八脉，而不环周。” 《奇经八脉考》进一步明确指出十二正经“流溢之气入于奇经，转相灌溉，内温脏腑，外濡腠理……盖正经犹夫沟渠，奇经犹夫湖泽，正经之脉隆盛则溢于奇经”。 因此，各种原因导致奇经八脉病证，经气耗损，以虚损不足者居多，或虚实夹杂为主，纯实证较少，这是由奇经的生理特点所决定的。 在病理上，脏腑之病久虚不复，精血亏损，必然奇经无养，脏腑不得温，腠理不得濡，终成痿弱虚损之病。 “八脉隶属肝肾”，肝肾虚损，精血耗乏，必然累及奇经，即“下元之损，必累八脉”“肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力”“肝肾下病，必留连及奇经八脉。” 大凡久病、频发之病，多为“八脉失调”“奇脉不固”“八脉空虚”。治以宣通奇脉、镇固奇脉、填补下焦等法。 《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者温之以气，精不足者补之以味。”奇经病证多形气不足，精亏髓减，常药治疗难取奇效。 正如叶天士所说：“医人不晓八脉之理，但指其虚，刚如桂附，柔如地味，皆非奇经治法”“草木药饵，总属无情，不能治精血之惫”“以草木无情之物为补益，声气必不相应。” 叶氏基于前人“奇经八脉皆隶于下”及“填精血务在有情”理论启发，治疗奇经病证主张以血肉有情之品填补，直入下焦，以补奇经有形精血。血肉有情之物皆通灵含秀，不但善于培本，对奇经病证亦常能取得奇效。 在奇经病证中应用血肉有情之物，应补而不滞，寓通于补。血肉有情之品中以龟、鹿之物最常入药。 《本草纲目》指出：“龟首常藏向腹，能通任脉，故取其甲，以补心、补肾、补血，皆以养阴也。鹿鼻常反向尾，能通督脉，故取其角，以补命、补精、补气，皆以养阳也。” 常用鹿茸、鹿角、鹿角胶、鹿角霜等治疗督脉病变，“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气”，鹿角胶配鹿茸，一补督脉之血，一壮督脉之阳，治督虚背寒脊酸腰坠； 龟甲、鳖甲、阿胶补奇经之精血；紫河车甘咸温养，善补任脉之阳气，兼峻补阴血；羊肉胶柔剂阳药，温养下元，兼调冲脉之阴；而海螵蛸、龙骨、牡蛎等介类则可引之收之，通则达下，涩则固下。 血肉有情之品中，以髓填髓，同气相求，比类取象，用羊骨髓、猪骨髓、牛骨髓等动物脊髓以益精填髓，峻补奇经。 但奇经病证用血肉有情之品要缓图常补，所谓“王道无近功，多用自有益”。 （二）以通为用，寓通于补 早在《内经》时代，就提出了奇经生理上以通为用之论。《素问·上古天真论》云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。”此处强调了奇经之任脉是以通为其正常功能的。当然通是在物质基础充盈条件下，即太冲脉盛前提下实现的。 《内经》之论，实为后世通补奇经治疗大法之先导，正所谓“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例”。 临证不可一味通或一味补，否则易致虚虚实实，故治疗奇经病必须言补则寓之以通，拟通则假之以补，方合阴阳开阖之理。 正如李时珍所云：“古人用补药必兼泻邪，邪去则补药得力，一辟一阖，此乃玄妙。” 叶天士深明奇经贵通之奥妙，以苦辛相合，能通能降，结合芳香达窍走窜，通经达络，疏理奇经之实。他认为：“奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈。” 他具体运用通法时重视柔剂阳药及辛甘温补，使奇经病证用药能寓补于通，通补兼施，以防滥通而耗散正气。 叶天士提出柔剂阳药，通奇经不滞；冲任奇脉内怯，宜固补实下兼通奇经之法。强调在补时重视通畅气血，“必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和”，通络之品常选用川楝子、延胡索、当归尾、香附、郁金、乌药、降香、三棱、莪术等。 五 叶天士奇经用药规律 叶天士对奇经论治的阐发最富代表性，其治病每多讲究奇经，以通补为法，扩大了奇经证治的范畴，有学者将叶氏奇经用药规律总结如下。 督脉：为阳脉之海，起着总督、统摄作用。督脉治在少阴，故历来对督脉病的调治多从填精补髓着眼，明清以降多注意及此。 李时珍《本草纲目》谓鹿乃“纯阳多寿之物，能通督脉”，尤推重鹿茸和脊髓生精补髓、养血养阳、强筋健骨之功。 叶天士说：“鹿性阳，入督脉。”鹿茸、鹿角、鹿角霜为其主药，其他如紫河车、羊肉、猪骨髓、骨髓、羊骨髓、枸杞子、肉桂、黄芪、羊肾等。 任脉：为阴脉之海，起担任作用。任脉主病治在厥阴，龟甲为其主药。李时珍称“龟性阴，走任脉”“能通任脉”。 叶天士则更力主“血肉填阴”，并将鳖甲、阿胶、鱼胶、淡菜等归属之，且喜在用药时辅以紫河车、艾叶、紫石英等暖宫之品；滋肾降火，药如知柏、生地黄、大补阴丸等。其他如阿胶、鳖甲、鱼胶、淡菜、覆盆子、丹参、紫河车、艾叶等。 冲脉：为血海。叶天士说：“病在冲脉，从厥阴、阳明两治”“石英收镇冲脉。”紫石英为其主药。其他如熟地黄、枸杞子、沙苑子、五味子、赭石、肉苁蓉、当归、紫河车、鳖甲、杜仲、山药、丹参、巴戟天、白术、莲子、川芎、附子、香附、木香、吴茱萸、黄芩、黄柏等。 带脉：起约束作用。叶氏说：“脉隧气散不收……必引之收之固之，震灵丹意，通则达下，涩则固下，惟其不受偏寒偏热，是法效灵矣。”震灵丹由禹余粮、赤石脂、紫石英、赭石、乳香、没药、朱砂、五灵脂组成。其他药如当归、海螵蛸、龙骨、牡蛎、熟地黄、白芍、五味子、莲子、黄柏、黄芩、艾叶等。 维脉：起维系作用，分阳维和阴维两脉。阳维为病苦寒热，阴维为病苦心痛，治在中焦。 叶氏常用当归桂枝汤加鹿角霜、沙苑子、枸杞子等治疗。 入阳维脉的药物主要有白芍、桂枝、黄芪等； 入阴维脉的药物主要有龟甲、鳖甲、山茱萸、五味子等。 跷脉：起到维系作用，分阳跷、阴跷两脉。阳跷为病阴缓而阳急，阴跷为病阳缓而阴急，治在肝肾。 常用药物如白芍、山茱萸、熟地黄、龟甲、淡菜、淮小麦、大枣、炙甘草、五味子等。 |
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