脾破裂-保守治疗指证

腹腔内出血是创伤性脾破裂患者的主要生命威胁，及时进行脾切除手术历来被认为是安全有效的治疗措施。但对于血流动力学稳定的脾破裂患者，非手术治疗目前也被作为可供选择的治疗手段。除了避免手术所致创伤，非手术治疗的最大益处是能够有效保留脾脏功能，包括其完整的免疫功能及避免术后可能出现的凶险性感染的威胁。 

在治疗过程中，不同的脾破裂患者可能出现不一致的临床表现。而严重的脾破裂或治疗过程中突发的活动性出血可迅速出现失血性休克、器官衰竭，甚至死亡。所以，严格把握非手术和手术治疗指征，准确及时的诊断及判断损伤程度，选择正确的治疗决策，对于提高患者的生存率，改善预后，减少并发症起着至关重要的作用。

（图源：太帅图库）

脾破裂的治疗选择在很大程度上依赖于其分级。国内外对于分级有不同的评价标准，但对于术前患者，基本上均需参考彩超或 CT 检查。所以，在充分掌握患者病史后，患者生命体征平稳时，需及时完善彩超或 CT 检查，以便了解脾损伤程度及病情，进而针对性的做出治疗选择。而在治疗过程中，影像学的动态检测也是非常重要的。本项研究中发现，所有I级和绝大多数的II级患者，均非手术治疗成功，而 3 例III级脾损伤均行选择性脾动脉栓塞治疗处理，其中 1 例术后血流动力学仍不平稳而中转手术治疗。虽然病例数较小，但与其它研究一致的结果是，非手术治疗一般适用于脾损伤较轻、无空腔脏器损伤、血流动力学 稳定、生命体征平稳的患者( I和II级)  。随着分级的增加，非手术治疗的风险随之加大，且中转手术的概率增加。

在非手术治疗的方式中，除了保守观察、对症处理及止血药物应用等办法外，脾脏动脉栓塞也是一个非常重要的选 择，尤其是在II级、III级的患者血流动力学不稳定时，甚至可以作为首选办法。脾动脉栓塞可大大减少脾脏灌注，但胃短动脉、胃左动脉及胃网膜左动脉的侧枝循环仍能保留脾脏的血供，从而保留脾脏的功能 。选择性脾脏动脉造影时根据造影剂外溢阴影大小判断损伤程度，根据损伤的程度和范围可进一步决定脾脏动脉主干栓塞还是部分栓塞，脾脏动脉主干栓塞止血更确切有效。

（图源：太帅图库）

脾的组织中有许多称为' 血窦' 的结构，平时一部分血液滞留在血窦中，当人体失血时，血窦收缩，将这部分血液释放到外周以补充血容量。并且，血窦的壁上附着大量巨噬细 胞，可以吞噬衰老的红细胞、病原体和异物。另外，脾脏还是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的 25% ，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，通过多种机制发挥抗肿瘤作用。脾脏切除导致细胞免疫和体液免疫功能的紊乱，影响肿瘤的发生和发展。脾脏部分切除基本保存了脾脏上述功能，特别是对于未成年患者来说保存其功能尤其重要，

在非手术治疗过程中，密切观察病情及各项血液动力学指标是保证患者生命安全的关键。但在治疗过程中，如果出现任何血流动力学不稳定、患者病情加重、出血增加等情况， 均应毫不犹豫的采取手术治疗。值得注意的一点是，虽然有的患者腹腔内出血量较大，但由于受伤时间短，机体能够代偿，暂时未表现出血流动力学不稳，但若影像学检查提示脾脏重度损伤，或有活动性出血征象，均不宜非手术治疗，可能延误最佳手术时机。

除了以上因素，年龄也是脾破裂患者治疗选择中需要考虑的一个重要因素。老年患者由于血管硬化，机体免疫力低下，出血难以控制，并发感染概率增加。有研究发现，55 岁以上的患者，超过 50% 的患者非手术治疗失败。年龄和非手术治疗失败均会成为影响脾破裂患者病死率的重要因素。所以，对于 55 岁以上的患者，选择非手术治疗尤其需要慎重。若没有完全把握，手术治疗无疑是相对安全的选择。

总的说来，脾损伤分级、血流动力学变化、影像学检测结果和患者年龄均是创伤性脾破裂行非手术治疗的关键影响因素。对于脾破裂较轻的患者，非手术治疗可以减少手术带来的痛苦，避免脾切除术后凶险性感染的发生。同时，也可以节约医疗费用。不可避免的是，非手术治疗延长住院时间，医师和患者均承担较大风险。

只要严格把握指征，加强生命体征和血流动力学监测，非手术治疗也是可选择的治疗方案。

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