跟诊冯老：甲状腺囊肿案

wangming72 2024-04-18 发布于山东

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甲状腺囊肿，是西医的一种常见病，女性多发于男性，西医主要的治疗手段是抽液和手术，抽液很难一次性消除，反反复复，很多患者难以坚持，手术有瘢痕影响美观，又有损伤神经的风险！所以，有很多患者寻求中医的治疗。本案患者虽未能追踪到彻底治愈的消息，但是在第三次就诊时，肿块已经明显缩小，令人震撼。老师针药结合的经验，尤其重要，只要坚持治疗，彻底治愈指日可待。

金某，女，56岁，2023年9月13日初诊

甲状腺肿大六年半（外科建议手术），逐渐增大，（局部发紧），自感喉中痰多，咳出黄黏痰，口苦，声音嘶哑，右胁胀痛，汗出较多，大便日1次，苔薄白，脉细。

辅助检查：北京协和医院超声示：甲状腺左叶较大囊性为主结节（5.6X5.2X3.7cm）、甲状腺右页叶中部低回声（建议观察）、余甲状腺右叶多发小结节（良性倾向）。

辨六经：少阳阳明太阴合病

辨方证：小柴胡加石膏合半夏厚朴去苏叶加夏枯草汤方证

处方：柴胡12g黄芩10g姜半夏30g党参10g炙甘草6g厚朴10g茯苓12g夏枯草15g生石膏45g生姜3片大枣4枚，七剂，水煎服，日一剂。

冯老亲自为患者施针，针后患者诉：“扎完觉得挺舒服的”。

冯老嘱咐：甲状腺囊肿围刺效果好，一周可以做一次，多吃点海带和紫菜，中医叫软坚。

按：口苦、声音嘶哑、右胁胀痛，为少阳病；汗出较多，咳出黄黏痰，为里热证阳明病；甲状腺肿，喉中痰多，乃痰饮为患，属太阴病；结合苔薄白、脉细，辨六经为少阳阳明太阴合病。

辨方证：小柴胡汤为主方，和解少阳，合半夏厚朴汤逐饮化痰，增半夏量并加夏枯草软坚散结，加生石膏清热解凝。去降气的苏子（老师用半夏厚朴汤一般苏叶换苏子），加夏枯草，一减一加，妙！我们临床常做“加法”，但老师常做“减法”，常常说“药太多了”。（可参考下文老师的答疑）

2023年9月20日二诊

囊肿紧感减，痰减，口苦减，仍声嘶，大便日1行，苔薄白，脉细。

上方加桔梗10，七剂，水煎服，日一剂。

按：症状减轻，疗效好，故守方；仍声嘶，故加桔梗以利咽喉。

2023年10月11日三诊

甲状腺肿大明显变小，出气较前舒畅，口苦轻，声音嘶哑改善，大便如常，汗出不多，苔白，脉细。

上方加漏芦10，七剂，水煎服，日一剂。

按：症状继续减轻，肿明显变小，说明疗效确切，症虽减轻，但症仍有，故继续守方，加漏芦加强化痰、软坚、散结、通络作用。

老师答疑解惑：

学生问：请教老师首诊是合上半夏厚朴汤吗？但为什么不用苏子呢？

老师解答：是的，苏子可用可不用，因为他有痰多嘛，可加可不加，都行。

学生问：那加夏枯草这些是加强他散结嘛？

老师解答：化饮化痰嘛！

学生问：三诊加漏芦用意？

老师解答：跟夏枯草一样，差不多，（相对来说）夏枯草偏温，它偏凉，主要是化痰、软坚、散结、通乳通络的。

（漏芦《神农本草经》味苦、咸，寒。主皮肤热，恶创，疽痔，湿痹，下乳汁。久服轻身益气，耳目聪明，不老延年。夏枯草《神农本草经》味苦、辛，寒。热瘰疬，鼠瘘，头疮，破症，散瘿，结气，脚肿，湿痹，轻身。）

体会

在中医来看，“甲状腺囊肿”只是西医的一个病名，“肿”只是症状之一，有人认为用小柴胡汤是因为“甲状腺”与肝经关系密切，为肝气郁结所致。但是，经方医学体系没有脏腑经络归属一说，冯老每每出席各大学术活动讲课时，都会提到《伤寒论》的误读传统，最重要的就是章太炎提出的“两大端”。

一大端是：用医经的病因注释仲景的症状反应证名，“一曰伤寒、中风、温病诸名，以恶寒、恶风、恶热命之，此论其证，非论其因，是仲景所守也。”

二大端是：把仲景书的六证注释为六经；“二曰太阳阳明等六部之名，昔人拘于脏腑，不合则指言经络，又不合则罔以无形之气，卒未有使人厌服者。”自成无己注解仲景书后，误认为《伤寒论》的六经即《黄帝内经》的六经，实质含混不清，争论不休，造成长期学术混乱。

李心机教授考证，是成无己把六证改为六经：今本《伤寒论》中，只有“三阴三阳”六病(证)。

自从宋代庞安时和金代成无己用“传经”来解释《伤寒论》“三阴三阳”之后，“传经”说在《伤寒论》研究史上得到广泛的蔓延，从而又把“三阴三阳”之六病，讹化为“六经”；尔后，又把《伤寒论》中的“三阴三阳”之“六病辨证”，讹化为“六经辨证”。如此以来，“六经辨证”则成为约定俗成的术语，这就像'鲸’不是鱼，但世俗人们把鲸称'鲸鱼’，'直升机’不是一般飞机，但世俗人们称其为'直升飞机’一样，此属误讹。这里所谓的'术语’或'名称’，其外壳与内核已经分离了。(《伤寒论疏证》P30)

由于约定俗成，故胡老：“六经名本来可废，但为了研讨的方便，还是保留为好”。

胡老研究《伤寒论》的内容及经方的发展史，率先明确提出：《伤寒论》的六级来自八纲，明确了《伤寒论》的六经实质。经方，是以八纲、六经、六证理论治病的医药学体系，其主要理论是八纲、六经、方证。其特点是先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病。是不同于医经（内经、时方）的医药学体系。

本案就是通过先辨六经，继辨方证，辨出少阳病小柴胡汤证，而不是医经所说的肝气郁结，而辨为小柴汤证。

案例中口苦，为少阳的提纲症，《伤寒论》第163条：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

声音嘶哑，与咽干多少还是有点关系的，多由于咽部声带失去濡养而引起。

右胁胀痛，为小柴胡汤方的常见症，与小柴胡汤有关的多条条文均有提及：

第37条：太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。

第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。

第98条：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴而饮水呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

第99条：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

虽说，口苦非少阳独有，阳明病、厥阴病也会可能，但此案少阳证不止口苦一个，还有声音嘶哑、右胁胀痛等，并且也没有阳明里实热的胃家实、腹满、大便难等，可以排除阳明实热所引起的口苦。因为下寒不明显，排除厥阴病。