透析患者贫血反复难纠正，你能想到哪几种原因？

透析患者由于营养不足、促红细胞生成素（EPO）缺乏及透析期间失血等原因，容易并发轻/中度贫血。但多数贫血患者经皮下注射 EPO 或口服罗沙司他、补充铁元素等造血原料均可在不同程度上纠正贫血。笔者曾接诊过一位反复出现贫血的透析患者，经化验以及检查后，发觉其贫血原因实属复杂，现将该病例分享给大家。

病例介绍

患者，女，74 岁，主诉泡沫尿 5 年，血液透析 2 年，乏力 6 月。

现病史

5 年前（2019 年）出现泡沫尿，就诊 A 院，化验SCr 180 μmol/L，Alb 33.7 g/L，TC 2.41 mmol/L， Hb 变化（75→72 g/L），UPro 3+，24 小时尿蛋白定量 2.01 g/d（尿量 1900 mL），予析清等药物治疗但效果不佳， SCr 变化如下图。

2 年余前（2021 年 3 月）出现双下肢、颜面部可凹性水肿，伴口干、眼干，无雷诺现象、网状青斑、关节痛，无血尿、尿量改变，于 A 院住院治疗，化验 SCr 394→678 μmol/L，Hb 66 g/L，ANA 1:80 斑点型；1:40（斑点/胞浆半定量）；IgG 31.8 → 23.1，IgM 4.35 → 3.99；C3、C4、RF、ANCA 均阴性；

考虑为原发性肾病综合征，但因患者肾脏结构不佳未行活检；予利尿、纠正贫血等慢性肾脏病一体化治疗，出院时 SCr 626 μmol/L，Hb 92 g/L。

2021 年 5 月，患者因水肿加重伴喘憋再次就诊 A 院，化验 SCr 712 μmol/L，Hb 变化如下图，予输血浆、红细胞、血小板支持，予透析治疗等；出院时 Hb 98 g/L，出院后患者长期规律透析治疗。

6 月前（2022 年 12 月）患者感染新冠后出现乏力不适，化验 Hb 约 40 g/L，在外院门诊多次输血治疗，效果仍欠佳，为求进一步诊治就诊于我院。

近 6 月来，患者精神一般，食欲、睡眠可，大便正常，小便量少，约 100 mL/d，体重无明显变化。

既往史

既往痛风、重度骨质疏松、胃食管返流病、肾性高血压病史。

入院时辅助检查

• 抗 HBV、HCV 等感染筛查、粪便隐血、肿瘤指标均阴性

• 造血原料铁缺乏

• 红细胞抗体阳性，直接和间接 Coomb's 试验均为阳性，III 型冷球蛋白血症阳性

• 免疫球蛋白 IgG、IgM 增高，IgA 和 IgE 正常，补体正常，RF 阳性

• 抗磷脂抗体、抗核抗体、ANCA 以及血、尿免疫固定电泳均未见明显异常

• 胸腹盆 CT 无器质性病变，心脏、腹部及血管超声无明显异常

初步诊断

慢性肾脏病 5 期；原发性肾病综合征可能；肾性骨病；肾性高血压；肾性贫血；缺铁性贫血；溶血性贫血；冷球蛋白血症。

入院治疗

入院后予输血支持、输铁补充、激素治疗（醋酸泼尼松 40 mg qd → 甲泼尼龙 32 mg qd）抑制免疫反应、血浆置换、抑酸护胃、维持电解质平衡及肾脏替代治疗后，Hb 恢复至 85 g/L。

结合本病例，该患者冷球蛋白血症诊断明确，且合并溶血性贫血、缺铁性贫血，治疗上予激素、血浆置换等治疗，效果尚可；后期患者不慎跌落发生骨折，行手术治疗，之后便加予利妥昔单抗（RTX）结合人免疫球蛋白支持治疗，Hb 维持于 70 g/L 左右。

病例拓展：冷球蛋白血症

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概念

冷球蛋白（cryoglobulin）：是一种免疫球蛋白，【特点：在 <37°C 时沉淀于血清中，而在 ≥37°C 时重新溶于血清中】

冷球蛋白血症：是指血清中存在冷球蛋白。

冷球蛋白血症性血管炎：由于冷球蛋白含有的免疫复合物沿中小血管壁内皮沉积，导致皮肤、肾脏、周围神经病变和神经系统病变，主要累及中小动脉的系统性血管炎。属于罕见疾病。

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按 Ig 种类分类

I 型冷球蛋白血症：包括单克隆免疫球蛋白，多为 IgM，很少是 IgG 或 IgA。

II 型冷球蛋白血症：包含单克隆和多克隆免疫球蛋白的组合（通常为 IgM 加 IgGκ、IgGλ）。

III 型冷球蛋白血症：包含 IgM 和 IgG，两者均为多克隆的。

II 型、III 型被归类为混合性冷球蛋白血症，，因为它们包含两种类型的免疫球蛋白。

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病因

感染：①病毒感染（HCV、HBV、HIV、EBV、CMV）；② 细菌感染（亚急性感染性心内膜炎、急性链球菌感染、梅毒等）；③ 真菌、寄生虫感染（球孢子菌、黑热病、疟疾等）。

血液系统疾病：Waldenström 巨球蛋白血症、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、冷凝集素病等。

自身免疫性疾病：干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。

I 型冷球蛋白血症多见于血液系统疾病， B 细胞淋巴增生性病症相关。

混合型 II 或 III 型冷球蛋白血症与慢性感染、全身性自身免疫性疾病、淋巴组织增生性疾病和相关。

II 型和 III 型混合型冷球蛋白血症的主要病因是慢性 HCV 感染，占混合型冷球蛋白血症的 80 ~ 90%。约 40 ~ 60% 的 HCV 感染患者中发现冷球蛋白血症，但只有 5% 的 HCV 感染个体发展为冷球蛋白血症性血管炎。

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机制

B 细胞增殖、自身抗体产生、免疫复合物形成。

淋巴细胞增殖和/或慢性免疫刺激，导致产生单克隆、多克隆冷球蛋白，以及在冷球蛋白与其靶抗原结合之后的免疫复合物沉淀，同时冷球蛋白-靶抗原免疫复合物的不充分和/或有缺陷的清除，其在整个身体中积累并介导疾病。

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临床表现

I 型冷球蛋白血症

• 冷球蛋白水平经常很高，呈高粘滞综合征及皮肤血管瘀滞或阻塞；

• 表现：头痛，意识模糊，短暂性脑缺血发作，视物模糊，听力丧失

• 皮肤表现：网状青斑，雷诺现象

• 粘膜出血、视觉变化和神经症状三联征

混合型冷球蛋白血症

• 主要呈系统性血管炎表现

• 紫癜、关节痛和/或关节炎、乏力、皮肤溃疡、周围神经病变、肾炎；

• 典型的三联症（皮肤紫癜、乏力、关节炎）

• 多器官受累表现（肾脏最常见）

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治疗

I 型冷球蛋白血症

对于有症状者，治疗策略侧重于潜在的血液系统恶性肿瘤（化疗和骨髓治疗、自体骨髓移植等）；有严重肾脏受累或腿部大面积坏死的患者，需要进行血浆置换治疗。

混合型冷球蛋白血症

1）HCV 相关

• 抗病毒治疗为一线治疗：持续抑制 HCV 复制与冷球蛋白血症血管炎患者高临床完全缓解率相关。

• 对有严重血管炎表现者，如严重肾功能不全、皮肤坏死或中枢神经系统受累，免疫抑制剂治疗是必不可少的。

• 血浆置换适用于难治性疾病和/或严重器官受累（如 RPGN）和/或严重皮肤受累。

2）与 HCV 无关

• 应使用适当的抗感染药物控制感染；

• 利妥昔单抗联合糖皮质激素治疗是自身免疫性疾病的一线治疗；

• 对于临床范围严重的患者，应考虑血浆置换治疗。

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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