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王振贤师兄带领大家一起学习水证的定义，临床中如何对水证进行全面的辨证论治。 作者简介： 王振贤，中医主治医师，胡希恕六经八纲体系传承人，李冠杰经方医学委员会带教基地负责人，经方医学传承学院全面病理辨证体系班讲师。临床特色：经方散剂、电火针、雷火灸、刺络放血等。 各位师兄师姐，大家好！今天由我先做一些简单的水证和气证的分享。 咱们先从水证的治疗等级、位置以及和气证的关系角度，来做一些探讨。在治疗过程中，治疗的优先等级中是阴证优先。然后是里虚寒，水、血、气证、半热，里实热、表证。里虚寒和半热之间夹杂着水证，这个是我在临床上的一个理解和认知。我们在临床中每一张方子，可以说很大程度上是里虚寒和半热之间的关系，这个寒热间的关系。我们去找它中间夹杂的水血气的这个状态，然后去平衡身体的寒热。 当然了，在它们之余，我们也要兼顾里热、里实、表证、血证和气证这几个关系。还有一种认知，就是说里虚寒和半热，它们夹杂的水、血、气之间的这种稳定关系，如果有里实里热和表证，这是咱们的所谓的治疗优先级，也是每张处方要兼顾的地方。 咱们要学会全面辨证，这条经线就是这个治疗的优先级，也就是治疗的等级，很重要。这也是咱们在问诊过程中，合方过程中要时时刻刻提醒我们自己去注意的地方。 下面再把水证的定义给说一下。它是以人体的体液代谢异常病变为病理基础的一类整体疾病。水液代谢正常的状态，我们叫生理状态，也就是说咱们生理的干净的体液，水它不管是以气化的状态，还是以津液的状态去循环时，是滋润组织器官，增加营养代谢的这么一个正常的生理物质。如果说它代谢异常了，在咱们体系里说，就是或多，或少，或虚，或实。水虚水实等代谢异常时，就会出现一整套的病理变化。 它是建立在人体的内环境基础上的，所以看李老师对它的定义就非常严谨。在全面辨证体系里，水证分虚实和阴阳。没有寒热概念，因为寒热，是跟着里证和半证去走的。因此当你的水液或者多或者少，或者说清澈也好，或者说污浊也好，它会出现所谓的水虚水实，再看局部的有没有机能沉衰，也就是所谓的阴证出现。 在临床上怎么判断是水证？当你看到有这些表现的时候，就要高度怀疑它是水证的表现。比如说口干欲饮，这个的本质是什么？是身体缺水。缺乏体液滋润，他会以口干，身体的需求，而且想去喝水去补救，这是一个典型的水虚的表现，口渴也是一样，它也是一种水虚的表现。 但这种水虚的背后，或者是寒也或者是热，会表现出的寒性口渴和热证口渴也是不太一样的。所以说当你出现口渴的时候，先考虑它是个水证，再去找它背后的特征，也就是说它的寒热虚实的特征。 水入口即吐，这典型特征是指局部或者全身水液偏多。甭管是胃部的水液偏多，还是说在胸隔间有水气，甚至说有血气的时候，都可能出现水入口即吐，至少它跟水是有关系的。当出现这种症状的时候，我们要首先想起来它是个水证，以及跟水证相关的这些东西。 而痰饮、鼻涕这些能看到的病理产物，像呼吸道分泌出来的痰，或者说鼻涕，这些饮，有可能它是食道里出来的，至少它都是一些浊水，或者说是一些污浊的水气，是以水实的表现。 上吐下泻也是一样，当你出现吐泻的时候，一定伴有体液的流失，这时候，我们就要去区分这种吐和泻里边的寒热特征，以及表现出来的表里半的趋势，位置的趋势，我们再去做判定。 舌体胖大，这是最好体察的。先给患者摸脉，摸完脉看看舌头，这时就能看出他舌体是不是胖大的，有没有齿痕。很容易看到这舌体的状态。齿痕是更明显的，也就是程度更重一点。它会有裙边，舌会以齿痕的方式表现出来。这都体现在舌部，它的含水量是增加的，而且有水滑的迹象。一般水滑说的是什么？舌苔如果说滑滑的，厚厚的。它就是为水证，也就是说里虚寒，或者说有这种水实的表现。 还有浮肿。甭管是颜面耳垂，还是咱们的手脚，甚至说你的胸腹部的这种水肿，这典型也是水实的症状，都是些显而易见的水证。 心下有振水音，这种振水音，一般提示是胃或者说膈肌附近是有这种水液的累积，也是一种水证。多数是伴有里虚寒，甚至说半热，有时候也经常会有茯苓甘草汤证。或者有木防己汤证，有时候也会有这种表现，就是防己证。 小腹满，这时需要进行鉴别诊断。要看看这个小腹满是水证还是血证，排除相应的证据。因此咱们看到每一个症状，就像咱们看拼图中的一个小碎片一样，一定不光是水证，它应该同时是立体的，有可能还伴有气证，血证，或者说其他的这些东西需要我们去做鉴别。 这就是为什么咱们每次说孤症不辨，当你看到一个症状的时候，不要就把它理解成就是谁就不是谁。这是关于小腹满。心悸，头晕也是一样，所谓的心悸，如果是水证的心悸，它叫什么？咱们正常心脏应该是一个悬空的，一个跳动，身体不应该能感觉到心脏跳动的存在，它也就是说你心脏是一个悬空的，是没有边界感的，如果说你周边有水气，就能感觉到这种悸动，甭管是心下的悸动，还是说胸腔的这种悸动，能感觉到，这是水证。当然了，血证，血虚血实都可以体察到。 我们要注意水证的这种心悸，一般伴有头晕，也就是说它跟水液是相关的。这个心悸跟头晕的关系相对来说更密切一些，而且脐上悸动，脐下悸动，这都有相应的表现。比方说，脐下悸动的苓桂枣甘汤，脐上悸动的茯苓甘草汤，苓桂术甘汤，包括其它的这个桂枝甘草汤，柴龙牡，其它的这种龙骨牡蛎剂都可能出现这种脐上脐下悸动。这时一定要区分它是来自于气的，来自于血，还是来自于水的。但是，更大一块儿，是以水为主。 再往下的这种小便不利，或者是小便自利，都涉及到水液代谢。如果说你水液匮乏，或者水液特别多，它就会出现小便不利，或者小便次数多，小便清常这种情况，这都是以水证的特征为表现。再有，就是身重，比如说身子重了或者肿，大青龙汤的这种身子重，包括这种防己地黄汤的这种身子重，以及其它的麻黄剂的这种身子重，都提示可能会有水证的表现。 所以说水证是一个显而易见的一个证据。李老师在文稿里就说，人体的各个部位器官几乎都存在着体液代谢的不好。也就是说水证，从体量上来说，它可以说是无处不在。它跟血证不一样，血证至少它有一个管道。管腔有一个容量限制。 水证，我理解的除了血管以外都会有。血管以内除了血还有水，但是血管以外几乎全都是水液的天下。所以说人体各个器官几乎都有体液代谢不好的表现。水证涉及的部位很多，一些怪病往往都是停饮所致。最近李老师正在讲《金匮要略》中的痰饮咳嗽，病脉证治。在第31讲里面专门讲了关于水证的相关的内容。在《金匮要略》里边，它不只是一个篇章里涉及到，它分散在好多篇章，所涉及到的方证和病理辨证体系特别多。 常见水证的类型里如果是水实证伴有阴性证，咱们常用的就是真武汤、附子汤、薏苡附子败酱散。当出现头晕呐，包括这种起则头眩，这属真武汤证，是比较常用的。当出现关节的症状，肢体的疼痛也有水证的时候，就用附子汤。你看真武汤和附子汤本身它就差一味药，都是以水证和阴证为主，但是他们之间有一个细微的差别。这些是水实证阴证的几张常用的方子。 如果说水实证伴有阳证，比较典型的，就是咱们的五苓散，猪苓汤和泽泻汤。我理解的五苓散这是一张治疗脱水的，以水实证为主要病理特征，缺水但是浊水不去新水吸收不了的脱水状态。猪苓汤，它是治疗泌尿系统出现这种有热的这种水证。泽泻汤，它专门就治疗头部，或者说在胸膈以上的这种水证为主的，浊水为主的这种方子。就是这三张方子。 |
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