🧐 Intertrochanteric Fractures | 一文拿捏股骨粗隆间骨折！~

神农诀 2024-04-22 发布于广东

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1写在前面

写了很久的股骨粗隆间骨折，终于写完了。☹️

这种手术处处都是坑，想做好真的是不容易啊。😂

2相关解剖

股骨转子间：股骨大、小转子之间的部分；
以松质骨结构为主；
血供丰富，由旋股内侧动脉和旋股外侧动脉的分文供应；
骨折愈合率高；
股骨近端的力学支撑结构；
股骨转子间的骨小梁与股骨头部的骨小梁组成了一个吊臂样的三角形力学结构。
主要压力骨小梁和次要压力骨小梁与内侧皮质以及后内侧的股骨距融为一体，起到承托作用，以此对抗髋部强大的内翻应力。
股骨距位于股骨颈与股骨干连接部的内后侧，由多层致密的纵行骨板构成。
转子间骨折的稳定性取决于股骨距的完整和正常对位。

3分型

3.1 Evans 分型

Evans分型以复位前、后骨折端能否获得稳定为基础，特别强调后内侧皮质是否完整对重建髋关节稳定的重要性。👇

I 型：顺转子间骨折：👇
I a：二块型骨折，无移位，稳定；
I b：三块型骨折，有轻度移位但可以复位，内侧皮质可以获得支撑，复位后稳定；
I c：三块型骨折，有移位难以复位，内侧皮质不能获得支撑，不稳定；
I d：粉碎型骨折，通常为四块或以上，内侧皮质破碎，不能获得支撑，不稳定。
II 型：逆转子间骨折，不稳定。

3.2 简单分型

骨折的稳定性是最可靠的分型方法，其实大家可以简单记忆。😘

1️⃣ 稳定型：👇

后内侧皮质完整。

2️⃣ 不稳定型：👇

后内侧皮质粉碎；
较薄的外侧壁：
指上至股外侧肌嵴下至小转子中点平面的外侧骨皮质，即大小转子间的外侧骨皮质；
大转子无名结节下3cm处，通过此点和股骨干轴线（骨皮质中线）成 135° 角向股骨转子间骨折线作 1 条直线，此时测量到的骨折线和股骨外侧皮质之间的距离即为外侧壁厚度；
＜ 20.5mm术后外侧壁骨折风险增高；
此时应使用髓内固定而不是滑动髋螺钉进行治疗。

3.3 举例

后内侧大块骨折（即小粗隆移位）；
累及粗隆下；
反斜型。

4治疗方式

4.1 保守治疗

保守治疗仅适用于内科疾病重，不能耐受麻醉和手术的患者。对于意识不清，不能自主活动的患者，或者伤前已经失去活动能力的患者，应该给予保守治疗。
伤前能够行走，但因内科疾病不能实施手术的患者，应进行牵引治疗，并通过穿戴防旋鞋等，避免短缩、外旋畸形愈合。持续牵引8~12周后复查X线片，若骨折愈合，则逐步负重行走。
伤前失去行走能力的患者，可以在控制疼痛的基础上，鼓励病人早期坐轮椅活动，以避免卧床导致的全身并发症。

4.2 手术治疗

1️⃣ 滑动加压髋螺钉：👇

适应证：👇
稳定型股骨粗隆间骨折；
稳定型骨折，与髓内钉疗效相似。

2️⃣ 髋部髓内钉（头髓钉）：👇

适应证：👇
稳定型；
不稳定型；
反斜型（使用滑动髋螺钉失败率为56%）；
延伸到粗隆下；
外侧壁不完整。

3️⃣ 关节置换术：👇

适应证：
严重粉碎性骨折；
既往存在有症状的退行性关节炎；
不适宜行内固定的骨质疏松性骨折；
内固定失败的翻修。

5手术技术

5.1 股骨转子间骨折动力髋螺钉固定术

1️⃣ 体位和术前准备与闭合复位：👇

平卧于牵引床，首先牵引患肢，然后内旋行闭合复位；
大转子顶点与股骨头中心，两点应该同处一个平面上；
内翻不超过5°，外翻不超过20°；
侧位像成角不能＞10°。

2️⃣ 手术步骤：👇

透视下标记出大转子和股骨干长轴；
沿切口体表投影切开皮肤及皮下组织，沿切口方向切开阔筋膜及阔筋膜张肌近端；
切开股外侧肌的筋膜，钝性劈开股外侧肌；
透视检查复位情况，如果闭合复位不满意，可使用点式复位钳，一端置于小转子附近，夹紧复位钳完成复位；
根据钢板角度确定穿入导针的平面；
臀大肌骨性附着点的近侧小转子尖有助于确定135°钢板的进针点；🙃
一般套筒角度每增加5°，进针点应向远端移动5 mm；
侧位上入针点位于大转子前中1/3交界处，正位上与股骨颈长轴平行，且位于股骨颈偏下的部位；
测量导针长度，并将测量值减去5 mm；
拧入结束时，应保证T形把手的尾端长轴与钢板长轴平行重合，否则钢板将难以植入。
DHS系统可以在头顶尾端用螺钉对断端加压，此种情况仅用于骨折不稳定。

5.2 股骨转子间骨折闭合复位髓内钉内固定术

1️⃣ 体位和术前准备与闭合复位：👇

大多数转子间骨折，只需要足部轻度内旋，持续牵引即可复位；
患侧臀部尽量靠近手术台边缘，上身向健侧倾斜10°~15°，患肢内收10°～15°以显露进针点，便于操作；
切口体表投影：👇
沿股骨干轴线向近端延伸，越过大转子画线，以其与经过髂前上棘垂直于地面的直线交点为中心做切口；

Note ! : 😘

对于 A1，3型的骨折，应采取特殊的复位方法：👇
A1. 3型骨折，由于小转子附着于近端骨折块，骼腰肌的牵拉导致近端骨块极度外旋，并向前、向内侧移位；
可行有限切开，不要过多地游离内侧组织，使用一把复位钳，一端置于小转子附近，一端置于远端骨折块外侧，钳夹复位；
或在股骨近端骨折块打入2枚粗克氏针作为摇杆（Joystick），下压并推向近端辅助复位。

2️⃣ 手术步骤：👇

逐层分离皮下组织至阔筋膜，切开阔筋膜，寻找大转子顶点；
透视下取大转子顶点为进钉点，方向朝向股骨髓腔；
插人导针后，扩开进针点处骨皮质：
当骨折经过进钉点时，需要施加一个向内的力量来维持复位，否则容易造成大转子部位的骨折再次移位。🌟
在扩开皮质以及之后的扩髓过程中，均应向套筒施加向内的力量，避免向外侧偏移；
扩口时注意使用导向套筒保护软组织，避免术后出现切口内脂肪液化。
判断主钉的深度和旋转：
股骨颈侧位下，调整手柄的角度，使其位于股骨颈的正侧方；
在正位上，要保证恢复>130°的颈干角，如果颈干角＜130°为髋`内翻；
使用导向套筒打入头钉导针，其正确的位置：👇
前后位应当平行于股骨颈轴线，并且位于股骨颈长轴偏下的位置，其尖端位于软骨下骨表面5mm；
侧位确认导针平行股骨颈轴线；
测量导针深度，实际打入的螺旋刀片的长度应为实际深度减去10mm。
敲击螺旋刀片至股骨头软骨下骨；
注意在打入头钉过程中逐渐松开牵引；
螺旋刀片后的空隙逐渐消失 → 锁定不能旋转；
螺旋刀片后的空隙不能完全消失 → 重新置入螺旋刀片。
术中加压：
取下打砸器后，在头钉尾部旋入术中加压螺栓，反向旋转套筒上的限位螺栓，让套筒尾部同术中加压螺栓接触，进一步旋转。
锁定远端锁钉：
稳定的转子间骨折，可以采取动力锁定远端螺钉；
不稳定的转子间骨折，可以采取静力锁定。
置入尾帽：
由于转子间骨折患者通常不需要取出内固定物，因此大多数情况下此步骤可忽略。