《伤寒论》113方——第58方，调胃承气汤

谷山居士 2024-04-22 发布于上海

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1阳厥——喻昌医案（清）

黄长人犯房劳、病伤寒，守不服药之戒，身热已退，十余日后忽然昏沉，浑身战栗，手足如冰，举家忙乱，亟请予至。一医已合就姜附之药矣。予适见而骇之，姑俟诊毕，再三辟其差谬，主家自疑阴证，言之不入，又不可以理服，只得与医者约曰：“此一病，药入口中，出生人死，关系重大，吾与丈各立担承，倘至用药差误，责有所归。”医者曰：'吾治伤寒三十余年，不知什么扭承。”予笑曰：“有吾明眼在此，不忍见人活活就塊，吾亦不得已也，如不担承，待吾用药。'主家方才心安，亟请用药。予以调胃承气汤约重15克，煎成热服半盏，少顷又热服半盏。其医见热渐退，人渐苏，知药不误，辞去。仍与前药，服至剂终，人事大清，忽然浑身壮热，再与大柴胡一剂，热退身安。门人问曰：'病者云系阴证见厥，先生确认为是阳证，而用下药果应，其理安在？'答曰：“其理颇微，吾从悟入。若阳证忽变阴厥者，万中无一，从古至今无一也（编者按：三阳证亦有变为阴厥者，喻氏此语，未免过偏）。盖阴厥得之阴证，一起便直中阴经，唇青面白，遍体冷汗，便利不渴，身倦多睡，醒则人事了了，与伤寒传经之热邪转入转深，人事昏惑者，万万不同。诸书载阴阳二厥为一门，即明者犹为所混，况昧者乎？如此病先犯房室，后成伤寒，世医无不为阴证之名所惑，往往投以四逆等汤，促其暴亡，而诿之阴极莫救，致冤鬼夜号，尚不知悟，总由传派不清耳。'（《寓意草》）《名医经方验案》

论：阴证见厥，确认为阳证，是外感表病，燥热内侵，里阴外客也，所以见阴证四逆。

阳证忽变阴厥者，万中无一，从古至今无一也。此语是误，一，痉病其表失解，会有亡阳厥逆证。二麻疹其表失解，也会有亡阳证。皆是阳证，亡为阳亡阴厥证。最后都是用附子剂急救回阳也。

2 阳厥，就是伤寒表实，经阳内闭，燥热内侵，里阴外客，则手足如冰。

阴厥，即是阴盛内寒，阴盛发厥，阳厥不降，阴阳不交，而手足逆冷。

如厥阴三，凡厥者，阴阳不相顺接便为厥，厥者，手足逆冷是也。诸四逆厥者，不可下之，虚家也然。

阳厥者，外感伤寒表实证。阴厥者，内伤里虚阴寒证。皆是阴阳不交的厥逆证。

2癫狂——张子和医案

一狂人，阴不胜阳，则脉流薄厥，阳并乃狂。《难经》曰：阳极则狂，阴极则颠。阳为腑，阴为脏，非阳热而阴寒也。热并于阳则狂，狂则生寒，并于阴则颠，颠则死。《内经》日足阳明有实则狂，故登高而歌，弃衣而走，无所不为，是热之极也。以调胃承气汤，下数十行，三五日复上涌一二升，三五日又复下之。凡五六十日，下百余行，吐亦七八度。如吐时，暖室置火，以助其热汗，数汗方平。出处：《续名医类案*颠狂》卷二十一。《经方一剂起沉疴》

论：本案不是阴癫，当是阳狂之证。调胃承气汤，泻其阳腑之热也。

3狂证——张子和医案

一叟，年六十，值摇役烦扰而暴发狂，口鼻觉如虫行，两手爬搔，数年不已，两手脉皆洪大如绳。足阳明经起于鼻，交额之中，旁纳太阳，下循鼻柱，交人中、环唇，下交承浆，故其病如是。夫摇役烦扰，便属火化，火乘阳明经，故发狂。经言阳明之病，登高而歌，弃衣而走，骂詈不避亲疏。又况肝主谋，胆主决，摇役迫遽，则财不足支，肝屡谋而胆不能决，屈无所伸，怒无所泄，心火磐礴，遂乘阳明。然胃本属土，而肝属木，胆属相火，火随木气而入胃，故暴发狂。乃命置燠室中，涌而汗出，如此三次。《内经》曰：木郁则达之，火郁则发之。良谓此也。又以调胃承气汤半斤，用水五升，煎半沸，分作三服，大下二十行，而永与瘀血相杂而下数升乃康。以通圣散调治，其后大下，则是土郁夺之也。出处：《续名医类案*颠狂》卷二十一。《经方一剂起沉疴》

4燥痉（脑炎）

张文冀之女，年十岁，住北乡七里店。病燥痉。体质羸瘦，五天前感冒风邪，误服回春丹，藿香正气散等而剧。发热，头痛，鼻干，自汗，痰鸣口噤，角弓反张，四肢拘急，时搐时止，目瞪直视，便秘溲赤，皮肤干燥。诊断：脉数无度，舌苔焦黄，唇裂齿衄。脉证合参，知系阳明燥热引动肝经风火，挟痰上冲，神经被窒所致。夫痉证原因不一，有因风者，有因湿者，有因寒者，有因热者，亦有因燥火者。时值秋末，燥金司令，身体赢瘦之人，相火必旺，阴气必虚，一感风邪则易于化燥。风，阳邪，燥，亦阳邪，复得阳明之气化，风燥相搏，致阳明统属之经腑津液皆被消烁。疗法：以急泻阳明燥热，救其津液为主，以涤痰舒筋为佐。

处方：锦纹大黄二钱，生甘草钱半，玄明粉钱半，淡竹茹二钱，荆竹沥一酒盅冲服。

复诊：一剂痉止痰开，大便下漕粪二次，神识亦清，改用清火润燥法。

次方：天花粉二钱，栝蒌仁钱半，生白芍二钱，原麦冬二钱，鲜扁斛三钱，鲜生地三钱，生甘草一钱，鲜竹茹钱半，荆竹沥一酒盅冲服。

效果：二剂热退肤润，饮食稍进，因其家贫苦，未便多药，遂令以糜粥自养，不及旬日，已复原状矣。《全国名医验案类编续编》第三册）《名医经方验案》

论：痉病，在经，则用葛根汤。入腑，则用承气汤。早用葛根汤解表，不致入腑。

痉病十二：太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

痉病十三：痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必（齿介）齿，可与大承气汤。

就是临证时，是解经寒，还是泄腑热，他们之间的界线，不太好把握。解表为主，成实泄之。寒盛就解表，热盛就泄热，两方的痉病医案，对比参考症状。

26中消糖尿病——吕俊烈医案

叶某，男，57岁，职员。门诊号13226，1964年6月26日初诊。三月前起善食善饥，每天虽进七餐，仍感饥饿，并有上腹部嘈杂，疼痛。口不渴，小便如常，大便秘结，数日一通。苔黄不燥，脉滑有力。病者素禀健壮无恙，嗜食香燥食物。检查：发育正常，营养中等。甲状腺无肿大，心肺正常。腹部柔软，肝脾未触及。全身浅表淋巴结无肿大。各种神经反射均正常。胸部透视：心肺无异常变化。尿检查三次，尿糖均阳性。辨证：经云：“胃热则消谷善饥。”患者症见便秘，苔黄，脉滑数有力，当属阳明里热实证，即所谓“中消”也。治宜清胃泻火，佐以养阴。处方：大黄6克芒硝6克甘草4.5克黄芩4.5克知母9克天冬9克生地9克牛膝9克石膏12克，水煎服。

服药后，症状见减。照前方续服18剂，苔净脉和，食量正常，其它症状完全消失，尿检查，尿糖转阴性。《伤寒论方医案选编》（《福建中医药》1964年5期44页）《经方研习》摘自：吕俊烈，陈荣华，调胃承气汤加味治愈一例中消症.福建中医药，1964，《经方治验内分泌代谢病》

论：本案也是用二方合用，以清腑热与卫热。

27呕吐——王常勇医案

万某某，女，23岁。因长期低热，胸痛咳嗽而入本院肺科，诊断：肺结核，经临床治疗病情好转。但于五天前始出现呕吐，逐渐加重，一日数次，食入即吐，食水难进，经用西药镇静、止吐等均无效，而要求中医诊治。1984年4月28日诊察，证见：精神不振，消瘦乏力，面色潮红，发热，不思饮食，频发呕恶，食入即吐。自述从呕吐始，至今六七日大便未解，查舌质红，苔微黄而腻，脉弦细数。此为久病体虚，内热伤阴，中焦热结，腑气不通，胃气不降，浊气上逆所致。治宜通腑降逆，投方调胃承气汤加当归：大黄10克（后下），芒硝10克（冲服），甘草15克，当归15克。1剂，水煎频服，每次少量。

患者于睡前服完，服药间未见呕吐，一夜较安，次日清晨，解较稀软便一次，自觉胃脘舒适，身热亦退，口干微渴，早饭进稀饭半碗，饮水少量，此后一直未再呕吐。[黑龙江中医药1986，（4）：49]

按语：本案呕吐缘于腑气不通，胃气上逆，“六腑以通为用”，故采用通下之法，所谓“病在上而取之下”也。又虑患者久病阴虚之体，虽有中焦津亏热结，犹不可大下，故以调胃承气汤加当归，补阴养血扶正，润肠缓下去邪。嘱其少量频服，以利胃气恢复，循序渐进，从而达到热随下而除，气随通而降，逆停呕止之效果。《伤寒名医验案精选》

论：长期低热，而病在肺者，就是表证不解。咳嗽者，肺气上逆也。开始出现呕吐，这是麻黄汤与葛根汤的经郁其腑证。潮红，此是胃热，舌红为火气不降，黄为土燥，腻为肺闭，六七日是不大便，胃肠燥结也。弦细数者，数为外感，经热不泄，弦细为甲木不降，必相火上逆，所以舌红。承气汤，泻胃腑热盛。

28胃家实证——张令韶医案

一妇人，体虚，伤寒发热，医滋补之，而病益甚，十余日，其人似死，但脉沉而有滑象，张令韶谓非死证，乃误补邪结胃家实之候。因用调胃承气汤，一服而结粪下，诸症全除，调理而愈。（《续名医类案》）《万生友伤寒论方证医案选》

论：脉法三十八，浮而忽沉，本沉而忽升，是为滑象。脉法三十二，滑为阳脉，阳道实之象。配合沉而大缓，有力之脉，此为胃腑热燥之实证，仍有经阳之热。

29潮热便结——宋会都医案

姚某，男，10岁，学生。体质素弱，治病前精神欠佳，倦怠乏力，发病后每日午后或夜间发烧，体温39℃左右，稍恶寒，时心烦，恶心而无呕吐，大便五天未下，以发热待查入院。入院检查：发育、营养一般，神志清，精神差，X线胸片，右肺门有点状钙化灶，直径约0.3毫米，双侧肺纹理略增强，余（-）。入院二十天，先后按上感、伤寒、疟疾，结核、败血症等治疗，肌注青、链霉素、银花针。静脉滴注四环素、氯霉素、强力霉素、氢化考的松、异菸肼以及补充体液，电解质等，曾口服抗疟药物氯喹等四天。同时对症处理使用复方氨基比林、扑尔感冒片，Vs等，效果均不佳，体温始终呈间歇热型，每日一次，多在夜间或午后发烧。在此情况下，商定停用西药，改服中药试治。当时病人形体消瘦，情况困倦，纳少，发烧时精神萎糜不振，口渴喜饮，心烦，无呕吐。住院中自排干燥粪便一次，今已数日未排便，舌质红，苔薄少津，脉稍数。中医辨证认为属阳明腑实症，以中焦燥实为主。根据《伤寒论》'阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤”之理，授予原方：大黄9克（后入），芒硝9克，甘草6克，水煎分二次服。一剂后泻下稀粪兼燥屎黑块数次，当日发烧截止，随后予以调补，食欲增，二便正常，精神爽，诸症消除出院。半月后追访，健康如前，未再发烧。（摘引《山东中医学院学报》1977.3）《经方应用》《伤寒论方医案选编》

论：午后发烧，为阳明之潮热。夜则阳气入阴，表寒不解，则经阳之热，外蒸表寒也，所以夜则发热。以稍恶寒则知，心烦者，燥土伤津也，胃热之薰冲。大便五天未下，阳腑之热盛也。居然以发热待查入院。脉数者，此为阳热之盛也。调胃承气汤，泻胃腑之阳盛也。

现实是很多发热的病，西医是束手无策，而中医因为衰落的原因，也是辨证不准，治法与效果也不令人满意。

研究：钙化是什么情况，有什么理论可以解释？

百度查询：钙化是指人体中代谢性产物，人体组织在某种因素的作用下产生坏死后，病变组织稳定的结果。大多数钙化灶可无临床症状，是在体检时偶然发现。常见的i tt部位，如肺结核，病灶钙化说明结核病灶出现稳定而逐渐痊愈。

另外，随着年龄增加，体内组织增生，钙盐逐渐沉积。很多部位也会出现生理性钙化，如大的动脉血管钙化、关节骨骼骨质增生、钙化等，这种情况下需要加强保养，使用抗凝、活血、改善微循环的药物对症治疗。主要控制血压、血糖、血脂变化，定时体检了解身体状态

论：肺有钙化，应是高热时留下的病灶，也就是枯燥的筋脉。或者热病结核治愈后留下的疤痕。或者发热时留下的干枯的经络。外感高烧时，留下的病灶。高热时用抗生素强力退烧，而此高热焚毁的枯燥的经脉，就是所谓钙化。这就象一颗绿油油的树也会有干枯的树叉子，在体内也拿不掉，也不影响树的生长。大概是这么个概念。钙化可以隔一些时间做体验，对比钙化灶，没有变化，就没问题的。

42腹胀——刘景琪医案

张某，男，50岁，干部。1983年5月23日初诊。大便干，胃脘憋闷疼痛，腹胀已一年多，重则呕吐。体重已下降，纳呆，面色苍白。曾在某医院作X线钡剂透视未查出器质性病变，屡治未效。苔黄白，脉左右上关上滑。辨证：邪入阳明，腑实便秘。治则：调胃通便。处方：大黄9克芒硝9克甘草6克服首剂后，大便甚多，约一痰盂，为干粪和清水夹杂。又服二剂，每日四、五次稀便，腹痛和腹胀消失，食欲增加。脉左右上关上滑。处方：枳实9克苦参6克黄9克半夏9克党参15克干姜6克甘草9克大枣3个炒莱藤子15克服六剂，痊愈。《经方验》

43术后呃逆——孟俊极医案

一患者以腹部剧痛急诊入院，诊为胃穿孔。施胃修补术，手术顺利。但第二日则呃逆。经西药及针灸四日不但无效，甚至连睡眠亦呃声频频。诊见呃逆连声，日夜不止，胃脘胀满，隐隐作痛，痛有定处，口干苦，小便短赤，大便色黑燥结，舌质微红、舌边尖有紫色瘀点、苔微黄，脉滑数。乃火郁血瘀，胃气上逆所致。当泄热逐瘀，降逆和胃。予调胃承气汤加味。处方：大黄，芒硝，甘草，五灵脂。一剂后，解稀烂大便一次，色微黑，矢气较臭，便后胸腹舒畅，呃逆停止。（《广西老小医医案选》）《仲景病案学》

44胃痛肠溃疡——吕志杰医案

杨某，女，32岁，1987年3月17日诊。胃痛反复发作8年，消化道钡餐证实为十二指肠溃疡。今春胃痛复发，服益气、养阴、制酸、止痛等药20余剂，效差。现胃脘部灼热样持续性疼痛，夜间痛甚，喜按，恶心不欲食，食已即吐，口干苦不欲饮，大便9日未行，溲黄，舌红苔薄黄，脉弦细、证属胃阴不足，肠腑不通。拟胃痛治肠，通腑达标法。处方：大黄12克，炙甘草、芒硝各6克，白芍18克。以水600毫升，煎取200毫升，放入芒硝，再微煎令沸，分5~6次少少温服之。

服药当晚大便通，便下如羊屎，便后胃痛减，食已不吐。改拟甘寒养阴润肠以治本。（吕志杰《四川中医》）《经方直解》

论：重点，大便9日未行，胃肠不通也。

57久利——刘渡舟医案

安某，男，38岁。患慢性痢疾一年多，大便每日三四次，兼挟黏液，有下坠感，伴腹胀肠鸣。舌质红苔黄，脉弦。先按厥阴下利治疗，用白头翁汤加白芍、麦冬，二剂后大便黏液明显减少，但仍腹胀肠鸣而下坠，此属热结阳明胃肠，气机不利，通因通用，宜从调胃承气汤法。大黄9克风化硝9克甘草9克白芍15克川楝9克青皮9克，服药一剂后，大便泻出黄黑色粪垢甚多，顿觉腹中宽适。宗前法用调胃承气汤原方又一剂，诸症皆消。

解说：承气者，用以承顺胃肠六腑之气机。胃肠六腑之气不顺，责在内有邪气凝滞。大、小、调胃三承气汤都能攻逐胃肠六腑凝滞之邪，所以皆能承顺气机下行。病有大便硬结，腹满腹痛者，是由于腑气不利；有大便下利，腹满腹痛者，亦由于腑气不利。所以三承气汤，不但能治大便硬结，又都能治疗大便下利。用三承气汤治疗胃肠实热内结的大便硬结易明，但用此三方治疗大便下利却不易明。大、小、调胃三承气汤，药味各异，剂量不同，煎服方法亦各有特点，所以治疗有大小轻重缓急之分。如下利后重，腹胀疼痛俱盛者，证情急迫较重，用大承气汤；下利后重，以腹胀为主者，用小承气汤；下利后重，虽有腹胀而证情轻缓者，用调胃承气汤。由此可见，承气汤的主要作用在于逐邪通腑，凡下利后重，以腑气不利为主，有明显腹部胀满表现者，切其脉沉滑有力、舌苔黄厚坏退都可以用承气汤一下治之。《经方临证指南》

论：从舌红上热，以为阳复之热过，用白头翁汤，不愈，则改辨为热结阳明胃肠，气机不利也。但没看懂辨证依据？就是停积，气机不利，肠腑不通，所以大便每日三四次。