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退行性腰椎滑脱（degenerative spondylolisthesis,DS）通常发生在50岁以上的患者，女性为主，韧带松弛是诱发因素。常常与小关节的炎性变化相关。常发生的节段：L4/5节段（占病例总数的80%-85%），与峡部裂性滑脱不同，后者常发生在L5/S1水平。首先：S1关节突更偏向冠状位，为前后滑移提供了牢固的相对屏障；其次：L5/S1复合体周围有大量的韧带结构，并且存在强力的髂腰韧带。所以，退行性腰椎滑脱很少出现在L5/S1节段。阳性诊断建立在：站立状态下的侧位X线上。当目标椎体相较于下位椎体滑移＞3mm或测量到滑移至10%以上时，通常会确定诊断。需注意的是：在MRI检查中有约20%的退行性腰椎滑脱被遗漏。另外，MRI通常会低估近50%的滑移率。 
病理生理学
（一）一般因素
1.遗传因素
2.肥胖因素
3.激素因素：多次分娩或经历过子宫切除的女性有发生腰椎滑脱的风险。退行性腰椎滑脱的发生率与妊娠次数成正比。妊娠期间发生骨盆松弛、腰背部屈曲力矩的增加，在滑脱的进展中起着至关重要的作用。 4.年龄因素：50岁以后发病率有明显的增加，且女性高于男性。 （二）局部解剖因素 1.脊柱骨盆序列 与正常人群相比，退行性腰椎滑脱患者的骨盆入射角（pelvic incidence,PI）更高。85%的退行性腰椎滑脱患者为Roussouly的脊柱骨盆形态分型的3型和4型。 高PI和高腰椎前凸角成为诊断腰椎滑脱的重要危险因素。因为：后柱结构应力增大和L5椎体上终板倾斜加速了退行性腰椎滑脱的进展。 2.L5骶化 腰骶移行椎是最常见的腰骶椎先天性发育异常，在一般人群中占比8.1%，但在退行性腰椎滑脱患者的L4/5节段观察到的概率较高，高达70%。L5骶化会导致L4/5节段应力过高，并具有过度活动的风险。 3.L5/S1节段退行性关节强直 L5/S1节段的退行性演变将导致上方相邻节段过度活动，使该节段有发展成为退行性腰椎滑脱的风险。 （三）局部因素 表现为滑脱节段受累椎体的一些特定解剖变异。
1.小关节的矢状位 2.后弓的水平化、 3.争议：关于局部解剖结构在DS病程中所起的作用存在一些争议，因为一些作者认为这些解剖变异（是退变的结果而不是原因）是由退行性变化引起。它们是退行性腰椎滑脱病程演变的结果，而不是主要原因。 骨盆脊柱序列 Roussouly根据PI和SS将脊柱分为4种类型。 1型的特征：SS＜35°，PI低，腰椎前凸弧度短，容易发生关节突、棘突关节炎。
2型的特征：“平背”，SS＜35°，PI低，较小的腰椎前凸，容易出现早期的椎间盘退变。 3型的特征：此型在普通人群中最常见，脊柱曲线合理。SS为35°-45°，PI为50°-52°。
4型的特征：高PI和SS＞45°，常发生对矢状位弯曲的代偿，可能导致腰椎滑脱或腰椎管狭窄。
在退行性腰椎滑脱患者中，85%的患者表现为3型或4型，平均PI约为60°，与正常人群存在显著差异。L4-S1节段腰椎前凸普遍显著减小，上腰椎出现代偿。大多数情况下，由于退行性腰椎滑脱导致的局部腰椎前凸的丢失是有限的，通过相邻脊柱的轻度伸展可提供非常好的代偿效果。
分析滑移的矢状位方向也很重要。2.伸展位滑脱，出现局部代偿性的脊柱前凸，从而抵消退行性腰椎滑脱对矢状位平衡的影响。伸展位的滑脱常因椎管狭窄和椎间孔狭窄出现神经根的压迫症状。
3.屈曲位滑脱，在矢状位平衡方面，情况最差，通常与整体矢状位失衡有关。但屈曲时的滑脱往往通过扩大椎管，增加椎间孔的尺寸，对神经结构起到减压效果。最后，无论哪种情况，一方面会对平衡产生影响，另一方面都会有椎管狭窄的风险。退行性腰椎滑脱常伴有脊柱退行性椎间盘疾病，使患者暴露于脊柱后凸和神经压迫的风险之中。多节段退行性腰椎滑脱必须得到重视，腰椎多节段滑移和多节段椎间盘退变会导致腰椎前凸降低。有5%-8%的退行性腰椎滑脱患者存在这种情况。手术方案：必须充分恢复腰椎前凸和脊柱矢状位立线，并且需要对腰椎进行长节段固定。 在退行性腰椎滑脱中，椎体滑移很少超过30%（Ⅰ-Ⅱ度）。3-10mm的低度滑脱为大多数DS的特点。滑脱与椎间盘退变存在平行进展的关系（正相关），当椎间盘完全塌陷时滑脱程度达到最大等级。
退行性腰椎滑脱存在易感类型，Roussouly分型中的3型和4型即为易感类型，其特征为高PI，平均为60°。疾病的第一节段，椎间盘可能正常，而小关节已经出现轻微病变。随着滑移与椎间盘退变平行进展，导致节段性脊柱前凸丢失。对大多数患者来说，上部腰椎中度伸展和轻微骨盆后倾（PT增大，SS减小）足以保持脊柱的整体平衡（如下图）。  1.以椎间盘、关节囊、和软骨的微小病变和正常图像为特征的功能障碍阶段。
2.不稳定阶段：此阶段椎间盘高度尚可，通常由站位转为卧位后滑脱自然复位。不稳定导致动态的椎管狭窄。滑膜囊肿发生在DS的早期阶段，该现象的发生同样说明了椎体的不稳定。通常在L4/5节段发病，60%-90%的DS病例伴有滑膜囊肿。3.再稳定阶段：腰椎滑脱不再活动，椎间盘通常塌陷，站立或平卧的影像表现无改变。侧隐窝和中央椎管狭窄表现明显。
 退行性腰椎滑脱通常包括：腰椎管狭窄和腰椎后凸两种疾病。因此手术时必须要解决这两个问题。在没有神经功能缺损和严重狭窄的情况下，保守治疗任然是治疗的首选。但复发率较高，35%左右。在神经功能缺损(马尾综合征、括约肌障碍、运动无力)的情况下，应考虑手术。（一）单纯减压（目前可以是ULBD或PEID等微创手术方案）对于存在腰椎管狭窄症状的Ⅰ度滑脱患者，文献中在关于手术是否需要脊柱内固定系统方面尚未达成共识。但在首次手术时选择单纯减压的情况下，脊柱外科医生必须准备在术后2年对25%的患者进行初次手术节段的再手术。与此同时，还发现单纯减压术后的患者在术后1年往往存在更多的残留腿痛和背痛。该技术的主要局限性为腰椎后外侧融合率远低于椎间融合技术，并且对局部脊柱前凸程度的恢复不足。
对于DS这种腰椎后凸疾病而言，不能恢复足够的平衡可能导致邻近节段综合征的发生率增加。
保留棘突棘间韧带即，去除双侧关节突关节，双侧侧隐窝减压，最后通过椎间盘外侧部分双侧植入PLIF融合器（通常长度为20mm,棘突前凸角度为10°，高度为10mm）。优点：放置两个椎间融合器，加强了生物力学稳定性，并且能确保双侧神经根的充分减压。也降低了神经根和硬膜的损伤风险。
笔者认为，对大多数退变性腰椎滑脱病例的治疗，均应对侧隐窝开放减压。若出现以下三种情况，均应视为需要广泛手术的复杂情况。以上三种情况均会导致脊柱前凸严重丧失、脊柱矢状位失衡、需要进行广泛的矫正手术，某些情况下还需要使用截骨术。结论
退行性腰椎滑脱是包括腰椎管狭窄和脊柱后凸的退行性疾病。所以手术时必须同时处理这两个问题。DS患者引起的局部脊柱前凸的丢失是有限的，通过上方相邻椎体的轻度伸展即可代偿。手术术式需首先保证整体的脊柱平衡。 所以，我们的首选方案是双侧TLIF技术。 参考文献 《脊柱矢状面平衡》 |
